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StartseiteWissenschaft im BrennpunktManuskript: Abrechnung mit der Fallpauschale22.06.2014

Deutsche KrankenhäuserManuskript: Abrechnung mit der Fallpauschale

Seit vor zehn Jahren die Fallpauschalen eingeführt wurden, hat der damals ausgebrochene ökonomische Kampf die Kliniken verändert. Um Kosten zu senken, haben Krankenhäuser vor allem zwei Strategien entwickelt: Abbau des Pflegepersonals; und Erhöhung der Patientenzahl bei Krankheiten, die im Fallpauschalen-System eine besonders hohe Gewinnmarge versprechen. Das Ergebnis: Die Leistung folgt dem Geld.

 Von Thomas Liesen 

Heike Jakobi vom ehrenamtlichen Kranken-Lotsendienst schiebt einen Patienten zur Therapie im Albertinen-Haus in Hamburg. (dpa / Christian Charisius)
Blick in ein deutschen Krankenhaus (dpa / Christian Charisius)

Kind: "Ist sehr schön hier!"

"Auf dem Flur einer Kinderklinik ist immer viel los, Sie sehen, die laufen hier alle rum."

Dr. Volker Soditt auf Visite. Der kleine Ricardo rennt gerade auf Socken an ihm vorbei und versucht, so gut es geht den Stationsflur als Rutschbahn zu nutzen.

Krankenschwester: "Vorsicht, Vorsicht, Vorsicht! Wo sind Deine Schuhe? Du brauchst keine?"

Soditt: "Hallo Alina, wie geht es dir? Nicht sehr gut? Bist du noch müde? Untersuchung ist gut verlaufen und da ist auch nichts gewesen? Ist schon mal gut zu wissen."

Die Kinderstation im Krankenhaus Solingen, eine von vielen in Deutschland. Die 8jährige Alina kam mit schlimmen Bauchschmerzen, Volker Soditts Team führte eine Magenspiegelung durch, unter Vollnarkose. Bei Erwachsenen kann eine solche Untersuchung auch ambulant und ohne Narkose erfolgen. Kinder dagegen wehren sich zu heftig gegen die unangenehme Prozedur. Die Anästhesie ist also obligatorisch. Und auch sonst ist der Aufwand für kleine Patienten hoch.

"Dieses Kind braucht Pflege, es muss unter Umständen gefüttert werden, es braucht unter Umständen tagsüber eine Erzieherin, die es beschäftigt."

Das Krankenhaus Solingen bekommt für Alinas Behandlung von den Krankenkassen allerdings nur einen festgeschriebenen Betrag, egal, wie aufwändig sie untersucht wurde und wie lange sie noch auf der Station bleiben wird. Und: Dieser Festbetrag gilt für Kinder genau so wie für Erwachsene. Das System dahinter ist die so genannte Fallpauschale.

H62C: Erkrankung des Pankreas außer bösartige Neubildung: 2066, 80 Euro
H64Z: Erkrankung von Gallenblase und Gallenwegen: 1876,65 Euro
Y63Z: Verbrennungen, ein Belegungstag: 611 Euro

In der Fachsprache heißt die Fallpauschale Diagnosis Related Group, kurz DRG. Zehn Jahre ist das System nun alt. Und seit zehn Jahren schwelt ein Streit darüber, ob es wirklich zur Krankenhausfinanzierung geeignet ist.

Zehn Jahre Fallpauschalen

"An sich ist das System fast genial."

Kai Wehkamp, DRG-Arzt

"Aus unserer Sicht ist die DRG-Einführung eine Erfolgsgeschichte."

Wulf Leber, Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherungen

"Der Mensch ist nicht zu schematisieren, das funktioniert einfach nicht."
Uta Schäfer [Name von der Redaktion geändert], Krankenschwester

"Wir Ärzte haben davor gewarnt und haben auf die Risiken hingewiesen."

Frank Ulrich Montgomery, Ärztepräsident.

Zehn Jahre Fallpauschale. Und es ist mehr als nur ein Abrechnungssystem. Mit den DRGs zog das Gesetz des Marktes in deutsche Kliniken ein. Das erhoffte Ziel: Die Triebfedern der Ökonomie, also das Streben nach Gewinn und Kosteneffektivität, seien auch der Weg zu einer besseren Medizin - bei gleichzeitiger Dämpfung der Kosten. Haben sich die Hoffnungen der Politiker, Krankenkassen und Gesundheitsökonomen erfüllt? Wer sind die Gewinner des Systems? Wer die Verlierer? Und: Wie steht es um das Wohl der Patienten?

Universität Kiel, Klinik für Innere Medizin. Professor Kai Wehkamp ist unterwegs zu den Kodierern. Diese besonderen Kollegen gibt es erst, seit es auch Fallpauschalen gibt. Patienten bekommen sie nie zu Gesicht. Und doch ist ihr Job von zentraler Bedeutung im DRG-System.

"Letztlich war das hier mal die Bibliothek, die ist inzwischen digital, dafür ist jetzt hier die Kodierabteilung, das heißt wir haben in diesem Raum je nach Auslastung fünf, sechs Kodierassistentinnen, die täglich sich jeden Patientenfall angucken, jede Akte angucken, die Diagnosen erfassen, gucken, was wurde mit dem Patienten gemacht?"

Kai Wehkamp ist DRG-Arzt. Eine seiner Aufgaben ist die Kontrolle der Kodierer. Ist deren Übersetzung des realen Falls in eine Fallpauschale korrekt? Ist die Diagnose richtig erfasst?

Liesen: "Könnten Sie vielleicht einmal einen Fall zeigen?"

Wehkamp: "Zum Beispiel haben wir hier Tracheabronchoskopie mit flexiblem Instrument ohne weitere Massnahmen, OPS-Code 162000 und mit der Kombination der Neuerkrankung Lungenkrebs, ergibt sich dann DRG, in diesem Fall bei einem Erlös von 4280 Euro, beim Patienten, der 8 Tage da liegt."

Kai Wehkamp ist eigentlich Internist. Als die Fallpauschalen eingeführt wurden, brauchten die Kliniken plötzlich Fachleute, die ärztliches Wissen und gleichzeitig ein Faible für neue organisatorische Abläufe haben. Kai Wehkamp gibt zu: So gut wie kein Arzt wollte diesen Job damals machen. Doch er schlug zu. Denn ihn reizte die Herausforderung: Wie kann ein Klinikbetrieb so umgestaltet werden, dass er langfristig überlebt in diesem für deutsche Krankenhäuser so revolutionären Abrechnungssystem?

"An sich ist das System fast genial. Es erhebt Ist-Kosten, also echte Kosten in Krankenhäusern, zum Beispiel wie teuer war eine Operation, wie teuer waren die Laborwerte, wie teuer war die Verwaltung, das Ganze drumrum und daraus wird errechnet, wie teuer ein durchschnittlicher Patient mit jenen und jenen Kriterien ist und daraus ergibt sich dann der Preis der DRG, des typischen Behandlungsfalles."

Ein eigens gegründetes "Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus", kurz InEK, errechnet jährlich die Fallpauschalen neu. Dazu ermittelt es an 250 Kliniken die tatsächlichen Kosten für bestimmte Behandlungsfälle. Mit einem Zeitverzug von zwei Jahren werden dann immer diese Kosten als Fallpauschalen angesetzt. In der Theorie ist es also ein lernendes System. Dr. Wulf Leber, Leiter der Abteilung Krankenhäuser im Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherungen, kurz GKV-Spitzenverband:

"Im Prinzip ist das DRG-System so angelegt, dass es die Kosten ermittelt und Sonderprofite vermeidet."

Fallpauschale in der Kinderklinik

Volker Soditt setzt seine Visite auf der Kinderstation fort. Im nächsten Zimmer sind zwei Babys untergebracht. Es wäre durchaus Platz für mehr Kinder. Aber die beiden Mütter sind auch da, füttern ihre kranken Babys. Und beide werden auch die kommenden Nächte hier verbringen.

Soditt: "Nur: Das sind Dinge, die so in der Krankenhausplanung nicht vorgesehen sind. Wir bewerkstelligen das durch Zustellbetten, aber dadurch ist die Belegung natürlich auch eingeschränkt."

Doch die am Durchschnitt orientierten Fallpauschalen lassen eine Klinik nur dann kostendeckend arbeiten, wenn alle Zimmer mitsamt Betten möglichst voll belegt sind. Und bei möglichst kurzen Liegezeiten. Wer darüber hinaus noch Gewinne erzielen will, muss nach den Gesetzen der Ökonomie die Effizienz weiter steigern. Also noch mehr Patienten in noch kürzerer Zeit durchschleusen. Doch das funktioniert mit Kindern nicht.

Soditt: "Wir verdienen noch längst nicht genug, um alle Kosten, die im Bereich der Kinderheilkunde anfallen, zu refinanzieren.

Folge: Kinderstationen wie die in Solingen kämpfen ums Überleben. Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin schlägt deshalb Alarm und startet derzeit eine Kampagne "Rettet die Kinderstation". Die DRG-Verantwortlichen wie der GKV-Spitzenverband halten dagegen den ökonomischen Druck, der auf den Kliniken lastet, weiterhin für notwendig. Krankenhäuser müssten noch mehr Betten abbauen, Stationen, ganze Kliniken schließen. Auch Kinderkliniken. Wulf Leber:

"Es gibt weniger Kinder. Das beeinflusst natürlich die Gemütslage der gesamten Branche, an der Tatsache, dass wir weniger Kinderstationen brauchen, weil es weniger Kinder gibt, kann dieses DRG-System natürlich auch nichts ändern."

Weniger Kinder, weniger Kindermedizin, so die einfache Rechnung. Doch Tatsache ist: In Solingen und vielen anderen Kinderkliniken steigt die Zahl der behandelten Kinder seit Jahren an. Denn einige Krankheiten wie schwere Allergien nehmen zu. Und Eltern sind insgesamt sensibler geworden und suchen eher eine Notaufnahme auf als noch vor einigen Jahren. Kinderärzte und Krankenschwestern übernehmen zunehmend eine Nebenrolle als psychosoziale Begleiter. Das Problem nur: Dafür ist keine Fallpauschale im DRG-Katalog vorgesehen. Kinderkliniken gehören daher zu den Verlierern des Systems.

B75 Z, Fieberkrämpfe: 1402,81 Euro
B64 Z, Delirium: 2397,25 Euro

Die Gewinner

Frank Ulrich Montgomery, Präsident der Bundesärztekammer:

"Die Wirtschaftstheorie hat uns gesagt: Wir brauchen Anreize, um die Qualität zu verbessern. Das Ergebnis sehen wir heute, wir sind sehr viel besser geworden, aber wir zahlen auch einen Preis, es findet eine Verschiebung von Operationen und Operationsmöglichkeiten hin zu elektiven Eingriffen statt und es findet – Gott sei Dank nur sehr selten – ein Patientenauswahl hin zu interessanteren, ökonomisch sich besser darstellenden Verfahren und Diagnosen statt."

Herzzentrum der Uniklinik Köln. Professor Stefan Baldus bereitet eine Herzkatheter-Untersuchung vor. Es ist ein elektiver, also planbarer Eingriff. Der Idealfall fürs DRG-System.

"Der Patient ist 72 Jahre alt, hat eine Aortenklappenstenose, und braucht eine neue Herzklappe, deswegen ist er jetzt aufgenommen worden, wir machen die Herzkatheteruntersuchung zum Ausschluss einer Herzkranzgefäßerkrankung, die wichtig wäre zu wissen im Rahmen der Operationsvorbereitung, denn in dem Fall würde er nicht nur die Klappe, sondern auch Bypässe bekommen."

Ein Herzkatheter-Patient verkörpert für Kliniken viele Vorteile: Denn der Eingriff ist meist termingerecht planbar. Das Verfahren ist standardisiert, es sind weder strenge OP-Bedingungen, noch Vollnarkose oder Beatmung nötig. Und der Patient verlässt spätestens einen Tag später wieder die Klinik. Wer mit solchen Patienten seine Betten füllt, kann den Personal- und Geräteeinsatz für deren Therapien so präzise und knapp kalkulieren wie ein Autohersteller seine Fließbandkosten.

"Jetzt machen wir zum Abschluss noch eine Untersuchung der Hauptschlagader."
Auch die anstehende Herzklappen-OP ist ein planbarer Standardeingriff. Dass er mit dieser Medizin auf der Sonnenseite des Fallpauschalensystems steht, gibt Stefan Baldus durchaus zu:

"Kardiovaskuläre Medizin wird zum Teil im DRG-System sehr gut abgebildet. Also ein Patient, der für eine Herzkatheter-Untersuchung oder eine Herzkranzgefäß-Verengung kommt, am Folgetag nach Hause gehen kann oder am übernächsten Tag, ist ein Patient, bei dem das DRG-System nicht dazu führt, dass wir diesen Patienten mit Verlusten behandeln."

Sondern sogar mit beachtlichen Gewinnen. Doch eigentlich sollte laut Theorie des DRG-Systems Herzmedizin nicht lukrativer sein als Kindermedizin. Denn die pauschalierten Vergütungen der Krankenkassen basieren ja auf den tatsächlichen Kosten, die durch Stichproben zuvor ermittelt wurden - allerdings zwei Jahre zuvor ermittelt. Das System ist also träge, die Datengrundlage immer ein wenig veraltet. Das eröffnet Spielräume für Rationalisierungsmaßnahmen.

"Und das hat natürlich zur Folge, dass es typische Fälle gibt, bei denen sie enorme Effizienzsteigerungen durchführen können, also im technischen Bereich, im operativen Bereich, wo sie ihre OPs, ihre Endoskopien oder Herzkatheterlabore mit einem viel höheren Durchsatz fahren können, dann bleiben die Fixkosten mehr oder weniger konstant, aber sie erzeugen mehr Fälle, haben deswegen höhere Erlöse und entsprechend einen höheren Gewinn."

Kai Wehkamp, DRG-Arzt an der Uniklinik Kiel.

Fehlentwicklung im System

Klinikdirektoren haben diese Erfolgsformel des Systems Fallpauschale schnell erkannt. Und deren Umsetzung hat besonders gut in der Herzmedizin funktioniert, aber auch in der Orthopädie. Deutschland ist daher seit Einführung der DRGs zum Weltmeister bei Herzkatheter-Untersuchungen oder beim Einbau künstlicher Hüftgelenke geworden, Klinikmanager koppeln sogar teilweise die Vergütung ihrer Ärzte an die Zahl der von ihnen akquirierten OPs. Eine klare Fehlentwicklung, sagt Kai Wehkamp, der auch Professor für Public Health ist und in seiner Arbeit die ethischen Auswirkungen des DRG-Systems untersucht.

"Zweiter Aspekt ist der, dass wir natürlich gerade in der konservativen Medizin kaum Effizienzsteigerungen durchführen können, weil wir gar nicht operieren, sondern weil wir einfach einen kranken Patienten haben, den wir behandeln, zum Beispiel mit intravenösen Antibiotika oder ähnliches, und das braucht seine Zeit und das wird nicht nächstes Jahr schneller gehen und übernächstes Jahr auch nicht."

In diesen klassischen Bereichen wie Innere Medizin, Urologie oder Gynäkologie sind höhere Gewinne dennoch möglich. Dazu haben sich Klinikmanager der Erfolgsformel Nummer 2 bedient: Umbau des Personals.

"Bei den DRGs muss man sehen: Es ist ein fallpauschaliertes System, man muss mehr Fälle generieren, um die Erlöse zu steigern. Es gibt eigentlich nur eine Berufsgruppe, die diese Fälle auch kodieren, auch benennen darf und das sind die Ärzte. Vor diesem Hintergrund ist es nicht erstaunlich, dass durch das DRG-System eigentlich massiv der Bereich der Ärzteschaft ausgebaut wurde und das ging zu Lasten der Pflegekräfte, wir können das eindeutig nachweisen, dass wir alleine zwischen 2002 und 2012 haben wir 14.000 Pflegekräfte weniger in den Kliniken und 28.000 Ärzte mehr."

Professor Michael Isfort, Pflegewissenschaftler von der Katholischen Hochschule NRW in Köln. Der umfangreiche Abbau von Pflegekräften ist neben dem Anstieg besonders lukrativer Eingriffe die wichtigste Reaktion auf die Einführung der Fallpauschalen. Michael Isfort erforscht die Auswirkungen dieses Personalabbaus. Und wenn er dazu Krankenschwestern befragt, bekommt er immer Antworten wie diese:

Verlierer in der Pflege

"Also man hetzt eigentlich nur noch von einem zum anderen, man muss immer auch schon mindestens das nächste im Blick haben, was man tun muss und... Eigentlich ist immer das Gefühl da: Ich sollte soundso viel Dinge gleichzeitig tun."

Uta Schäfer, seit 40 Jahren Krankenschwester. Auch Ärzte wissen, dass die Arbeitsverdichtung enorm zugenommen hat.

"Das Pflegepersonal ist maximal belastet, weil es gehört nun mal in die ökonomischen Überlegungen, die zum Fallpauschalensystem geführt haben, dass man im Krankenhaus sparen will, bei gleichzeitiger Verbesserung der Leistung und der Qualität."

Frank Ulrich Montgomery, Ärztepräsident. Die Frage ist nur: Sind diese Verbesserungen wirklich eingetreten?

B79Z: Schädelfrakturen, Somnolenz, Sopor: 1942,12 Euro
G17A: andere Rektumresektion ohne bestimmten Eingriff, bei bösartiger Neubildung: 9373,90 Euro

Sparen und mehr Qualität?

"Aus Sicht der Pflege haben wir eindeutige Belege dafür, dass sich die Arbeitsverdichtung auch auf Seiten der Patientenversorgung niederschlägt. Das fängt mit der Händehygiene an, ein ganz wichtiges und spannendes Thema. Und ich habe eine Untersuchung gemacht mit über 10.000 Pflegekräften, von denen über die Hälfte gesagt hat, sie kriegen die Einwirkzeiten, die durch das Robert-Koch-Institut vorgeschrieben sind, überhaupt nicht stabilisiert, weil sie nicht genug Leute auf der Station sind, sie können keine 30 Sekunden Händedesinfektion betreiben zwischen den Patientenkontakten, das läßt sich gar nicht mehr machen."

Gleichzeitig liegen Zahlen über die Folgen von Krankenhausinfektionen auf dem Tisch: 40.000 Tote pro Jahr. Und viele dieser Todesfälle ließen sich über so einfache Maßnahmen wie Händedesinfektion verhindern. Besonders problematisch wirkt sich knappes Pflegepersonal auch in anderen Bereichen, vor allem bei pflegeintensiven Patienten, solchen mit Demenz zum Beispiel. Und es steigt die Gefahr von Behandlungsfehlern. Krankenschwester Uta Schäfer kann von solchen Fällen gerade aus jüngster Zeit berichten. So drückte zum Beispiel eine Kollegin einen falschen Knopf. Dadurch lief ein Medikament in zehnfacher Überdosierung in die Adern eines Patienten.

"Dass er das überlebt hat, darüber haben wir uns alle sehr gewundert, aber das sind so Fehler, die sehr sehr leicht passieren können, wenn einfach viel Druck da ist, man steht am Bett, die Tür geht auf und irgendjemand fragt schon wieder was, man wird unterbrochen. Diese Unterbrechungen, die stören einfach auch den Gedankenfluss."

Eine kürzlich im renommierten Fachblatt "Lancet" veröffentlichte Studie untermauert solche Eindrücke nun auch erstmals mit Zahlen: Demnach ist die gestresste Krankenschwestern tatsächlich eine tödliche Gefahr. Mit jeder Person, die sie zusätzlich zu betreuen hat, steigt das Risiko ihrer Patienten, innerhalb von 30 Tagen zu sterben. Und zwar um sieben Prozent. Selbst die Krankenkassen geben nun zu, dass es ganz ohne Regelungen im Sinne des Patientenschutzes wohl nicht weiter gehen kann. Sie diskutieren aktuell, eine Mindestbesetzung an Pflegekräften festzuschreiben, zumindest für Kinderstationen. Ansonsten setzt man aber weiter auf die Kräfte des Marktes. Wulf Leber:

"Wir regeln das im DRG-System nicht im Sinne einer zentralen Verwaltungswirtschaft, wo Personalanhaltszahlen für alle möglichen Bereiche formuliert werden, sondern dieses ist im Entscheidungsbereich der einzelnen Krankenhausmanager."

Mythos Markt

Dass die Einführung des DRG-Systems den Anreiz schafft, Pflegepersonal abzubauen, haben Gesundheitsökonomen vorhergesagt. Doch sie wiesen zur Beruhigung auf die marktwirtschaftlichen Gesetze hin: Denn werde in einer Klinik zu viel an der Pflege gespart, dann suchten sich die Patienten einfach eine bessere Klinik. Klinikdirektoren, die nur auf ihren Gewinn starren, hätten so schnell das Nachsehen.

Kai Wehkamp: "Das ist ja das Mantra der Gesundheitswirtschaft, dass der Patient mündig ist und der Markt wird es regeln. Es gibt aber Aspekte, die ein Krankenhaus vom Verkauf von Schokoriegeln oder ähnlichem unterscheiden."

Den mündigen Patienten, der einfach die beste Klinik wählt und damit schlechte Kliniken unter Druck setzt, den kann es nur unter einer Voraussetzung geben: Wenn er weiß, welche Klinik objektiv gut ist und welche schlecht. Doch kann ein Patient das wissen? Die Krankenkassen verweisen auf die Qualitätsberichte der Kliniken, darin steht z.B. die Gesamtzahl der Hüft- oder Knieoperationen, was zeigen soll, wie spezialisiert die Klinik ist. Auch werden die so genannten Mortalitätsraten veröffentlicht, also die Zahl der Todesfälle.

"Für mich ist es eigentlich eine Selbstverständlichkeit, dass man mich nicht umbringt, wenn ich ein Hüftgelenk bekomme. Und nichts anderes heißt es ja, 'Mortalität nach Hüft-OP'. Und hinterher zu sagen: 'Ich bin hinterher nicht tot.' Das ist für mich keine Qualitätsdefinition, da würde ich viel weiter gehen und würde sagen: Ich muss wissen, in welcher Geschwindigkeit kann ich mobilisiert werden? Schafft man es, mich im Krankenhaus so weit vorzubereiten, dass ich auch zuhause die Treppen gehen kann?"

Michael Isfort, Pflegewissenschaftler. Doch gerade solche Daten oder auch nur der Personalstand auf den Stationen werden bis heute in keinem Qualitätsbericht veröffentlicht, häufig noch nicht mal erhoben. Ein Patient kann also de facto nicht wissen, wo er gut und wo er schlecht versorgt wird. Offenbar geradezu ein Freifahrtschein für Klinikmanager, maximale Gewinne durch minimale Versorgungsqualität einzufahren.

Isfort: "Unsere klaren Hinweise aus der Pflege- und der Versorgungsforschung sind: Der Markt regelt das nicht. Der Markt regelt andere Dinge, die typisch sind für einen Markt. Er regelt den Erlös, er regelt die Preise, aber er regelt nicht die Qualität der Versorgung in der Pflege."

Zusatzentgelt ZE36.25, 40 bis 44 Plasmapheresen: 53.354,70 Euro

Fehlanreize oder: Wem folgt die Leistung?

Als das DRG-System in den Jahren 2003 und 2004 eingeführt wurde, erhofften sich Politiker und Krankenkassen an erster Stelle die Lösung eines bis dahin scheinbar unlösbaren Problems: Die trotz immer neuer Gesundheitsreformen immer weiter wachsenden Krankenhauskosten. Rund 1,2 Milliarden Euro betrug damals die jährliche Steigerungsrate. Dann kamen DRGs. Jährliche Steigerung aktuell: 2,1 Milliarden. Als Sparkonzept hat das DRG-System also versagt. Doch offenbar kann nicht sein, was nicht sein darf. Wulf Leber vom GKV-Spitzenverband:

"Das neue System ist jetzt leistungsorientiert und das Geld folgt der Leistung und dies ist im Prinzip genau die richtige Richtung, die wir im DRG-System brauchen."

Geld folgt der Leistung. Wenn es ein Kernmotto gibt, das die Vorteile des DRG-Systems laut der Befürworter auf den Punkt bringen kann, dann dieses. Bis 2004 war es anders, heißt es. Denn damals rechneten die Kliniken danach ab, wie lange ein Patient in der Klinik lag.

Leber: "Wir hatten ein archaisches, tagessatzorientiertes, fast hotelmäßig organisiertes Vergütungssystem, wo derjenige am meisten bekam, der die höchsten Kosten hatte."

Das Ergebnis: Die Leistung folgte dem Geld. Patienten wurden so lange wie möglich in der Klinik gehalten. Ein klassischer ökonomischer Fehlanreiz. Gesucht wurde daher ein System ohne solche Fehlanreize. Fündig wurde man in Australien, dort gab es bereits seit 1992 DRGs, weltweit nutzen rund 50 Länder inzwischen das System. Aber ob in Dänemark, Schweden oder Australien: Die Kliniken dort müssen immer nur Teile der Krankenhauskosten über Fallpauschalen abrechnen. Die damalige Bundesregierung und die Verantwortlichen aus der Gesundheitswirtschaft glaubten aber fest an den Markt. Deshalb bekam Deutschland als einziges Land der Welt die 100-Prozent-Lösung. Nur zeigte sich dadurch bald um so deutlicher: DRGs sind mitnichten ein System ohne Fehlanreize. Kai Wehkamp, Uniklinik Kiel:

"Zum Beispiel entlasse ich meinen Patienten jetzt einen Tag früher, weil er nicht mehr lukrativ ist. Aber eigentlich braucht er noch Patientenversorgung, das nennt man ja 'Blutige Entlassung'."

Vergütungssprünge reizen

Ein weiterer, typischer Fehlanreiz: Vergütungssprünge in den Fallpauschalen. So wird die Beatmung eines Patienten mit so genannter CPAP-Maske ab der 96. Stunde Beatmungszeit mit einigen tausend Euro mehr honoriert. Eine Fallpauschale, die auch für Kinderarzt Volker Soditt bei der Behandlung von Frühchen regelmäßig eine Rolle spielt.

"Dann achtet man natürlich darauf, dass man die CPAP-Beatmung nicht nach 95 Stunden aufhört, sondern die Indikation besteht sicher auch noch eine Stunde länger",

gibt Soditt zu. Weiteres Beispiel aus seiner Disziplin: das Geburtsgewicht von Frühgeborenen. Je nach Gewicht gibt es Vergütungssprünge für die Versorgung der Frühchen, von oben nach unten gestaffelt, je leichter, je lukrativer. Forscher der Uni Wuppertal analysierten nun die in Kliniken dokumentierten Gewichte um die Vergütungsschwellen herum. Eine liegt zum Beispiel bei 2000 Gramm, die nächste bei 1500 Gramm. Ergebnis: Seit der DRG-Einführung rutschten die Geburtsgewichte auffallend häufig knapp unter diese Schwellenwerte. Auf diesem Weg konnten die Kliniken pro Jahr rund 60 Millionen Euro zusätzlich den Krankenkassen in Rechnung stellen, so die Forscher. Kinderarzt Soditt kennt diese Beispiele. Und er sagt, er verurteile jede bewusste Manipulation. Aber er sagt auch: Er und sein Team sind durchaus gehalten, die Kinder – anders als früher – auch wirklich ganz nackt zu wiegen, ohne Tuch und ohne Windel.

"Wenn über ein paar Gramm, die das Kind über eine bestimmte Schwelle springt, der Erlös im vierstelligen Bereich springt, dann wird man darauf achten. Das ist logisch im Rahmen des Systems, da sehe ich auch keinen Betrug oder so etwas, es ist eine Entwicklung zu einer ökonomisch bewussten Medizin. Und da wir eine Verpflichtung gegenüber unserem Arbeitgeber haben, müssen wir auf solche Sachen achten. Medizinisch gesehen und menschlich gesehen passt mir das nicht unbedingt."

Kai Wehkamp, DRG-Arzt an der Uniklinik Kiel, kontrolliert die von der Kodiererin eingegebenen Daten.

"Patient mit einer Endokarditis, also Entzündung des Herzmuskels innen, dann mit verschiedenen Operationen dabei..."

Über 110.000 Euro hat dieser Patient eingebracht. Aber war dieser Patient nun aus ökonomischer Sicht denn auch ein guter Patient?

"Wir können jetzt anhand dieser Grafik überhaupt nicht erkennen, ob der Patient kostendeckend ist, wir wissen, was wir erlösen über ihn, aber wir wissen nicht, was er uns gekostet hat."

Wehkamp hat zumindest in seinem Verantwortungsbereich durchgesetzt, dass die Ärzte auf Station keine ökonomischen Daten ihrer Patienten einsehen können. Andere Kliniken nutzen dagegen Programme wie den "Verweildauer-Manager", den eine Münchener Softwarefirma kürzlich anbot. Es zeigt Ärzten die Liegezeit von Patienten an. Mit einer Ampel. Rot, gelb, grün. Zitat aus dem Prospekt:

Mit der DRG-Ampel wird auf einen Blick offensichtlich, dass ein Patient die jeweilige DRG-Grenzverweildauer erreicht hat.

Denn dann springt die Ampel, die hinter dem Namen des Patienten auf dem Bildschirm prangt, von gelb auf rot. Das heißt: Der Patient überschreitet die Liegezeit, die gemäß DRG noch bezahlt wird. Der ökonomische Druck droht, den Patienten zur Ware, zum Fall mit "Grenzverweildauer" oder gar "break-even-point" zu degradieren. Wehkamp, der auch Medizinethik lehrt, möchte, dass sich seine Kollegen dessen zumindest bewusst sind.

"Wir betonen den Mitarbeitern gegenüber – das mag sich wie nur eine Kleinigkeit anhören – aber wir betonen, dass die Versorgung des Patienten im Mittelpunkt steht und die Fürsorge für den Patienten."

Ein hehrer Anspruch. Der prallt auf die Tatsache, dass sein Arbeitgeber, die Uniklinik Kiel, gerade riesige Defizite einfährt. Deutschlandweit schreibt jede zweite Uniklinik rote Zahlen. Der Grund: Zu viele Fälle sind medizinisch aufwändig und kompliziert und damit weit jenseits des DRG-Durchschnitts-Falls. Darüber hinaus müssen Unikliniken viel in neue Geräte und Methoden investieren, um wissenschaftlich am Ball zu bleiben. Und für Innovationen gibt es keine Fallpauschalen.

"Medizin wird heute sehr viel mehr unter ihren ökonomischen Aspekten und viel weniger unter ihren humanitären Aspekten betrachtet, und irgendwann wird die Bevölkerung, werden die Patienten auch mal wieder sagen: Das wollen wir so nicht mehr."

Ärztepräsident Frank Ulrich Montgomery. Dabei ist unstrittig, auch aus Sicht von Ärzten: In Teilbereichen war die Einführung der Fallpauschalen sinnvoll. Kürzere Liegezeiten und höhere Effizienz bei Standard-OPs sind auch für Patienten von Vorteil. Doch ansonsten fällt die Bilanz ernüchternd aus. Krankenhauskosten: weiter gestiegen. Versorgungsqualität: bedroht. Pflege, Zuwendung, Zeit für Patienten: zu wenig Personal dafür. Medizin und DRGs – für die Krankenkassen dennoch ein erfolgreiches Paar. Für viele Krankenhausärzte eines, das sie gerne abschaffen, zumindest aber reformiert sehen würden. Für Krankenschwester Uta Schäfer ein Paar, das einfach nie hätte zusammenfinden dürfen.

"Die ganze Sache, die mit den DRGs gekommen ist, hat sich so entwickelt, dass man versucht, den Menschen in ein Schema zu pressen. Aber der Mensch ist nicht zu schematisieren, das funktioniert einfach nicht."

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