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StartseiteHintergrundDie Telemedizin hat es in Deutschland schwer23.12.2015

Digitale PraxisDie Telemedizin hat es in Deutschland schwer

Austausch von Patientendaten, computergestützte Zusammenarbeit von Medizinern: Ärzte und Krankenkassen setzen große Hoffnungen auf die Telemedizin. Aber beeinträchtigen neue digitale Techniken Patienten in ihrer Privatsphäre und Datenhoheit? Dazu gibt es in Deutschland bislang kaum Erfahrungen, denn die Telemedizin hinkt den Plänen früherer Jahre weit hinterher.

Von Nikolaus Nützel

Eine Bundeswehr-Stabsärztin unterhält sich am 13.08.2013 im Bundeswehrkrankenhaus in Westerstede  mit einem Soldaten vom Einsatzkontingent der Bundeswehr in Mali über Satellit. (picture alliance / dpa / David Hecker)
Tele-Medizin (picture alliance / dpa / David Hecker)
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Die Räume, in denen Martin Lang arbeitet, sind auf den ersten Blick vor allem eine liebevoll ausgestattete Kinderarztpraxis. Eine Untersuchungsliege hat die Form eines Lastwagens. Wenn ein Kind auf der weich gepolsterten Transportfläche des Holz-Autos untersucht wird, kann ein Geschwisterkind im Fahrerhaus am Lenkrad spielen.

Über den Computer, der auf Martin Langs Schreibtisch steht, ist das Behandlungszimmer aber auch Teil eines telemedizinischen Pilotprojektes. Lang hat von hier aus ein Netzwerk namens "Pädexpert" mit auf den Weg gebracht. Es soll Kinderärzten helfen, sich Rat von spezialisierten Kollegen einzuholen, die in anderen Städten arbeiten.

"Also sagen wir mal, Sie sind jetzt wegen unklaren Gelenkbeschwerden gekommen, wegen einem unklaren Gelenkschmerz, den ich nicht beurteilen kann. Dann würde ich hier die Indikation "juvenile Arthritis" eingeben, unter der Anfrage würde ich das starten, und dann kann ich als Nächstes den Empfänger einstellen, den Spezialpädiater, dem ich diese Frage anvertrauen möchte."

So kann er von seiner Praxis in Augsburg aus etwa Kontakt zu einem Kollegen an der Regensburger Uniklinik herstellen, der sich auf Rheuma bei Kindern spezialisiert hat. Der Pädiater Martin Lang versteht sich zwar als Facharzt, doch sein Fachgebiet ist wiederum breit gefächert.

"Da haben wir ja die Kinder-Pneumologen, die Kinder-Endokrinologen, die Kinder-Kardiologen, die Neuropädiater, also den Kinder-Neurologen, wir haben eigentlich für jede Spezialdisziplin noch einmal einen Spezialisten."

"Telemedizinisches Konsiliararztsystem" nennt sich  das Projekt "Pädexpert". Ende dieses Jahres will Martin Lang mit seinen Kollegen die Pilot- und Erprobungsphase beenden. Rund 300 junge Patienten haben bislang von der computergestützten Zusammenarbeit mehrerer Ärzte profitiert. Nächstes Jahr soll das Projekt mit der Unterstützung großer Krankenkassen bundesweit ausgedehnt werden. Martin Lang hofft, dass die Idee viele Anhänger findet.

"Warum bauen wir nicht ein Krankenhaus ohne Wände? Wir spielen sozusagen Krankenhaus, das heißt, einer nimmt den Fall auf, stellt ihn dar, und dann wird überlegt, welche Spezialisten holen wir zur Behandlung, zum Behandlungsfall dazu."

Digitale Vernetzung soll Arbeit erleichtern

Sich Ratschläge von Kollegen einzuholen, also sogenannte Konsile, ist eines der Felder, auf denen sich die Medizin die Möglichkeiten der digitalen Vernetzung in den nächsten Jahren besser zunutze machen soll. "Telemedizin" heißt das. Ein anderes Feld ist die Tele-Chirurgie, bei der Spezialisten über eine Videoverbindung eine Operation an einem anderen Ort mitverfolgen und Ratschläge geben. Eine besonders große Rolle wird nach Ansicht des Ingolstädter Allgemeinmediziners Siegfried Jedamzik das Tele-Monitoring spielen, also die Überwachung wichtiger Gesundheitsdaten eines Patienten.

Quer durch Deutschland erproben Krankenhäuser und Arztpraxen in Einzelprojekten etwa die Betreuung von Schlaganfallpatienten oder Herzkranken. Jedamzik nennt ein Beispiel. Er bittet Patienten mit Herzschwäche, dass sie ihr Gewicht regelmäßig mit einer Waage überprüfen, die sofort Daten in seine Praxis übermittelt. Wenn das Herz schwächer wird, kann der Kreislauf nicht mehr so gut Wasser aus dem Gewebe transportieren. Und das lässt sich am Gewicht eines Patienten ablesen.

"Und wenn er merkt, dass sein Gewicht zum Beispiel innerhalb einer Woche um 4 kg steigt, dann sind das normalerweise Wassereinlagerungen, und dann droht die Gefahr, dass er in der nächsten Woche schon wieder in der Klinik landet. Wenn ich rechtzeitig erfahre, ganz automatisiert, das Gewicht ist gestiegen, dann kann ich eingreifen und wir können mindestens, mindestens, durch Studien belegt, 50 Prozent der Klinik-Einweisungen vermeiden."

Kunden in einer Apotheke (imago/Westend61)Viele Ärzte hoffen, dass auf der E-Card bald schon ein digitaler Medikationsplan einsatzbereit ist, in den alle Ärzte eines Patienten ihre Verschreibungen abspeichern, und in den auch Apotheker rezeptfreie Medikamente eintragen. (imago/Westend61)

Jedamzik ist geradezu euphorisch, wenn er über die Möglichkeiten der Telemedizin erzählt. Er hat auch von Anfang an bei der Einführung der Elektronischen Gesundheitskarte mitgearbeitet. Er hofft, dass auf der E-Card bald schon ein digitaler Medikationsplan einsatzbereit ist, in den alle Ärzte eines Patienten ihre Verschreibungen abspeichern, und in den auch Apotheker rezeptfreie Medikamente eintragen. Denn die Wechselwirkungen, die verschiedene Arzneien entwickeln können, sind oft gefährlicher als die direkten Nebenwirkungen eines Medikaments.

"Wir haben in Deutschland, um die Zahl noch einmal zu kommunizieren, immer noch nachgewiesen zwischen 16.000 bis 20.000 Arzneimittel-Todesfälle, die aus Arzneimittel-Interaktionen entstehen. Das hoffe ich, dass die durch einen Medikamentenplan, der über alle Bereiche hinweg funktionabel dann ist, dass das wegkommt."

Auch eine digitale Patientenakte, die über die Gesundheitskarte ausgetauscht werden kann, wäre ein enormer Fortschritt, glaubt Jedamzik.

"Weil ich als Arzt sehr häufig ja wissen muss, was hat der Onkologe gemacht, was hat der Gynäkologe gemacht, und wie sind die Vorinformationen, die liegen mir sehr häufig dann als Hausarzt nicht vor, und die hätte ich gerne in einer Patientenakte."

Nicht nur etliche Ärzte setzen große Hoffnungen auf die Telemedizin. Auch bei den Krankenkassen hofft man darauf, die Behandlung mithilfe neuer Techniken weiterzuentwickeln. Der Chef der DAK, Herbert Rebscher, findet, dass Deutschland dem, was eigentlich möglich wäre, weit hinterher hinkt.

"Bei chronisch kranken Patienten, bei älteren Patienten braucht doch zum Beispiel der Hausarzt oder der mitbehandelnde Arzt oder - bei Überweisungen - das Krankenhaus einen Blick auf diesen Patienten und seine gesamte Erkrankung - und nicht nur auf den Zettel der Überweisung."

Der Kassenchef findet es absurd, dass jedes Jahr Millionen von Rezepten auf Papier ausgedruckt werden, dass Ärzte ihre Befunde mit der Hand auf Zetteln vermerken, dass riesige Mengen von Daten nicht zur Verfügung stehen, um die Behandlung zu verbessern. Deutschland bleibt in der Telemedizin hinter seinen Möglichkeiten weit zurück - diese Einschätzung teilt auch der Neurologe Bernd Griewing, er ist Ärztlicher Direktor am Rhön Klinikum in Bad Neustadt und Vorsitzender des Zentrums für Telemedizin mit Sitz in Bad Kissingen. Um das Jahr 2000 herum hoffte er noch, dass heute etwa 50 Prozent der Patienten in Deutschland regelmäßig von telemedizinischen Anwendungen profitieren würden. Doch dieser Wert ist nach seiner Einschätzung bei Weitem nicht erreicht.

"Also in der Regelversorgung ist das deutlich unter zehn Prozent. In einzelnen Gegenden haben wir das etwas höher, dort wo Piloten finanziert werden, die dann aber zeitlich befristet sind."

Von einer bunten Wiese sprechen Optimisten, wenn sie über die vielen Dutzend Pilot-Projekte zur Telemedizin reden, die sich auf ganz Deutschland verteilen. Über einen löchrigen Flickenteppich spotten Pessimisten. Der Chef der Krankenkasse DAK, Herbert Rebscher, beobachtet viele Widerstände gegen die Neuerungen der Telemedizin. Als Beispiel nennt er ein Projekt, das seine Kasse unterstützt. Es soll Diabetikern ermöglichen, mit einem Sensor am Arm ihre Zuckerwerte laufend zu überwachen, und die Daten auch an ihren Arzt zu übermitteln.

"Da kann man in 20 cm Abstand wie so mit dem Handy drüber gehen und sieht dann auf dem Bildschirm den konkreten Wert, den Verlauf in den letzten 8 Stunden, die Prognose für die nächsten 4 Stunden. Eine wahnsinnige Innovation für die Versorgung, nämlich für den Patientennutzen."

Diese neue Technik ersetzt allerdings das bisherige Messverfahren, bei dem Diabetiker sich Blut aus der Fingerkuppe zapfen und auf einen Teststreifen geben. Bei den Herstellern der entsprechenden Produkte läuten deshalb die Alarmglocken, sagt der Kassenchef.

"Weil die alten Verfahren, stellen Sie sich vor, diese Teststäbchen bei dem Fingerkuppen-Blut, da wird in Deutschland eine knappe Milliarde umgesetzt!"

Bislang ist die Umsetzung noch nicht erfolgt

Wie schwierig es ist, technische Neuerungen breit einzuführen, zeigt nach Ansicht von Herbert Rebscher vor allem die Elektronische Gesundheitskarte, mit der rund 70 Millionen Kassenpatienten bereits ausgestattet sind. Ursprünglich sollte sie zum 1. Januar 2006 an den Start gehen - und jetzt, Ende 2015, sollte sie längst eine ganze Reihe neuer Möglichkeiten eröffnen: Vom elektronischen Rezept über einen Notfalldatensatz bis zum digitalen Arztbrief. Nichts davon ist bislang umgesetzt. Rebscher sieht als Grund dafür einen politischen Irrtum.

"Der Gesetzgeber hat geglaubt, die Gesundheitskarte mit all ihren Möglichkeiten könne man in einer Lösung der Beteiligten selbst entwickeln, und hat völlig unterschätzt, dass es einflussreiche Gruppen gibt, die das partout nicht wollen."

Mit den "einflussreichen Gruppen" meint Rebscher vor allem weite Teile der Ärzte und Zahnärzte. Boris Augurzky, der am Rheinisch-Westfälischen Institut für Wirtschaftsforschung in Essen den Bereich Gesundheit leitet, teilt die Einschätzung des Kassenchefs.

"Wenn ich in einem Bereich arbeiten kann mit mangelnder Transparenz, dann kann ich es mir da gut einrichten, dann habe ich auch weniger Wettbewerb und muss mich eigentlich nicht stellen einem Erfolg oder auch Misserfolg gewisser Behandlungen."

Mit digitaler Technik lassen sich Diagnosen und Behandlungen wesentlich besser auswerten, als wenn die Dokumentation mit Kugelschreiber und Papier erfolgt. Und genau das müsse auch ein Ziel von Telemedizin und Telematik sein, findet der Gesundheitsökonom Augurzky.

"Wir können schlichtweg besser werden, wenn wir die Qualität der Versorgung messen und dann die gute Qualität heraussortieren und die schlechte eben einstellen. Das kommt den Patienten am Ende zugute."

Operationsbesteck während eines chirurgischen Eingriffs. (picture alliance / dpa / Jan-Peter Kasper)Wie sich neue digitale Techniken einsetzen lassen, damit sie den Patienten zugutekommen, darüber gehen die Meinungen im Gesundheitswesen aber weit auseinander. (picture alliance / dpa / Jan-Peter Kasper)

Wie sich neue digitale Techniken einsetzen lassen, damit sie den Patienten zugutekommen, darüber gehen die Meinungen im Gesundheitswesen aber weit auseinander. Peter Jung beispielsweise, der als Frauenarzt im unterfränkischen Haßfurt arbeitet, hält die Elektronische Gesundheitskarte ganz grundsätzlich für etwas Positives.

"Die Grundidee ist in erster Linie zu begrüßen. Da ist eine Karte, die liest du normalerweise ein, der Computer übernimmt die Daten des Patienten, das war in erster Linie am Anfang eine Arbeitserleichterung, das kann man klar so sagen. Auch was jetzt geplant ist, dass ein gewisser Notfalldatensatz da zumindest für ein Computerlesegerät lesbar und schneller erreichbar ist, der Gedanke ist erst mal charmant."

Doch ob sich dieser Gedanke umsetzen lässt, da hat Jung seine Zweifel. Er ist auch regelmäßig als Notarzt unterwegs. Die Erfahrungen, die er dabei sammelt, passen seiner Ansicht nach nicht zu den Plänen für einen Notfall-Datensatz auf der Chipkarte.

"Wenn Sie jetzt wirklich zu einem schweren Unfall hinkommen, wo die Wrackteile auf der Straße liegen, wo die Sekrete auch überall im Wagen oder außerhalb halt verteilt sind, dann haben Sie sich erst einmal um den Patienten zu kümmern und in zweiter Linie gucken Sie, ob der irgendwo eine Karte hat. Das heißt, in meinen Augen ist der Notfall-Datensatz zwar ein gewisses Ideal, aber völlig realitätsfern."

Angst vor unübersichtlichem Daten-Wust

Aber auch andere Möglichkeiten, die die elektronische Gesundheitskarte eröffnen soll, sieht der Gynäkologe mit großer Skepsis. Eine digitale Patientenakte auf der Karte könnte bald zu einem unübersichtlichen Daten-Wust heranwachsen, wenn jeder Arzt dort Einträge macht, warnt der Gynäkologe Jung. Gesundheitsdaten, die mithilfe der Chipkarte gespeichert werden, könnten zudem in falsche Hände geraten. Die Betreibergesellschaft der Chipkarte, die Gematik, verspricht zwar immer wieder ein bislang nicht gekanntes Maß an Daten-Sicherheit. Doch Jung traut solchen Zusicherungen nicht, und er spricht damit auch für den Bundesverband niedergelassener Fachärzte, bei dem er im Vorstand sitzt.

"Eine ganz neue Qualität der Datensicherheit haben wir auch im Bundestag gehabt, und wir können uns alle noch sehr gut an den Juni 2015 erinnern, wie der Bundestag da plötzlich gesagt hat: Oh Gott, ein Hacker hat unser komplettes System durchdrungen. Und der Bundestag war schon sehr gut gesichert. Und man muss jetzt kein großer IT-Experte sein, um zu wissen, dass man eigentlich jedes System knacken kann. Und es kommt natürlich auf die Art der Verschlüsselung an, aber letztendlich wird jedes System zu knacken sein. Und es ist nur eine Frage der Zeit, wo auch sensitive Patientendaten in komplett unbefugte dritte Hände gelangen."

Und es müssten nicht einmal Hacker im Spiel sein, damit eine elektronische Datenübermittlung neue Probleme aufwirft, findet Jung. Als Gynäkologe stellt er regelmäßig Diagnosen, von denen andere Ärzte seiner Ansicht nach nichts wissen müssen. Denkbar ist zum Beispiel, dass eine seiner Patientinnen, bei der er eine sexuell übertragbare Krankheit festgestellt hat, bald darauf zum Orthopäden geht, weil sie Probleme mit dem Knie hat.

"Gibt es jetzt bei dieser Karte verschiedene Ebenen, nach Facharztgruppen getrennt? Wahrscheinlich nicht, sonst macht es keinen Sinn, diese Karte schnell durchsuchen zu können. Das heißt, der Orthopäde wird zwangsläufig mitkriegen, dass da möglicherweise eine sexuell übertragbare Krankheit vorliegt. Oder eine andere Erkrankung, die halt den Orthopäden jetzt erst mal nichts angeht, wo ich auch der Patientin zubilligen kann und muss, dass die jetzt nicht unbedingt mit dieser besonderen Erkrankung den Orthopäden belästigen will."

Bislang gibt es noch keine Erfahrungen damit, ob neue digitale Techniken in der Medizin die Privatsphäre und die Datenhoheit von Patienten nennenswert beeinträchtigen - denn die Telemedizin hinkt nicht nur beim Thema Gesundheitskarte den Plänen früherer Jahre weit hinterher. Siegfried Jedamzik, der in Ingolstadt an verschiedenen telemedizinischen Projekten beteiligt ist, warnt dabei vor Forderungen, die sich technisch nicht erfüllen lassen.

"Wir wissen ganz genau, dass es eine 100-prozentige Datensicherheit niemals geben wird. Wir machen es ist so sicher wie möglich. Und ich meine, der Nutzen ist sicherlich höher als das Risiko."

Boris Augurzky, der am Rheinisch-Westfälischen Institut für Wirtschaftsforschung den Bereich Gesundheit leitet, argumentiert ebenso.

"Es ist eine Abwägungssache, was mir wichtiger ist, also Datenschutz bis zum Exzess, und am Ende vielleicht anonym sterben, oder eben auch bereit sein, eine gewisse kleine Unsicherheit in Kauf zu nehmen, aber dafür die Versorgung zu verbessern."

Augurzky hält es aber für falsch, über den Willen der E-Card-Gegner einfach hinwegzugehen. Es sei ein Fehler der Politik gewesen, auf verpflichtende Einheits-Lösungen zu setzen, von denen dann Stück für Stück wieder abgerückt werden musste. Klüger wäre es seiner Ansicht nach, Strukturen zu schaffen, die dann Ärzte und Patienten nach ihren eigenen Bedürfnissen nutzen können.

"Da heißt es, eine Datenautobahn zu schaffen, die aber nur eine Autobahn ist und jeder kann aber darauf fahren oder eben auch nicht. Und diese Möglichkeit sollte die Politik schaffen und dann die Player drauf loslassen. Also, warum müssen da Dritte darüber entscheiden?"

Blutdruckmessung an einem Arm. (dpa/picture alliance/Ismo Pekkarinen)Der High-Tech-Branchenverband Bitkom schätzt den Absatz solcher Geräte alleine in Deutschland auf mehr als 1,7 Millionen Stück in diesem Jahr. (dpa/picture alliance/Ismo Pekkarinen)

Wie schnell Entwicklungen voranschreiten, aus denen sich die Politik heraushält, lasse sich derzeit bei den sogenannten Wearables beobachten, sagt Augurzky, also bei Armbändern oder Uhren, die Daten über Puls, Blutdruck oder Schrittzahl sammeln. Der High-Tech-Branchenverband Bitkom schätzt den Absatz solcher Geräte alleine in Deutschland auf mehr als 1,7 Millionen Stück in diesem Jahr. Hier entwickelt sich nach Ansicht des Gesundheitsökonomen Augurzky ein völlig neuer Bereich - der mit den hergebrachten Strukturen des deutschen Gesundheitssystems nichts zu tun hat.

"Damit schaffe ich vom Leistungserbringer, in dem Fall ein Internet-Unternehmen, zum Endkunden, in dem Fall Versicherte, einen direkten Draht und springe über das System einfach hinweg. Und das passiert. Und da kann jeder freiwillig mitmachen oder lässt es bleiben."

Auch der Neurologe Bernd Griewing, der das Zentrum für Telemedizin in Bad Kissingen leitet, erwartet, dass die sogenannten Digital Natives, also die Generationen, die mit Computern und Smartphones aufwachsen, eine Gesundheitsversorgung mit Bleistift und Hängeordner nicht mehr akzeptieren werden. Er kennt jetzt schon viele Patienten, die sich nicht mehr damit zufriedengeben, wenn ihre Krankheit mit der Technik des 20. oder gar des 19. Jahrhunderts überwacht wird.

"Wir haben die jugendlichen Diabetiker, die gemanaged sein wollen, und die wollen das über den digitalen Einsatz haben. Wir haben in der Multiple-Sklerose-Szene, das sind fast alles junge Leute, die das am Anfang haben, die wollen ihre Therapien, ihre Aktivitätslevels, die wollen sie sozusagen in Korrelation beurteilt haben. Also diese Gruppen gibt es schon, die diesen Druck systematisch aufbauen, in jüngeren Patienten-Klientels."

Die Dynamik der Telemedizin

Auch Siegfried Jedamzik glaubt fest daran, dass der Einsatz digitaler Technik im Gesundheitswesen nicht mehr lange auf Pilotprojekte beschränkt bleibt. Der Allgemeinarzt aus Ingolstadt, der auch die Bayerische Telemedizinallianz leitet, findet es richtig, dass das E-Health-Gesetz der Bundesregierung straffe Zeitpläne vor allem bei der Gesundheitskarte vorschreibt. Aber er glaubt, dass die Telemedizin selbst auch viel Dynamik in sich trägt.

"Insgesamt muss ich sagen, haben wir momentan eine fast schon explosionsartige Entwicklung. Es entwickelt sich dynamisch momentan, und die Ideen müssen zur rechten Zeit kommen. Aber wenn die Zeit kommt, dann entwickelt sie sich auch."

All dies zerstreut allerdings die Skepsis anderer Mediziner wie etwa Peter Jung vom Bundesverband niedergelassener Fachärzte nicht. Beim Schlüsselprojekt der Telemedizin, der elektronischen Gesundheitskarte, sieht der Frauenarzt nur an einer Stelle eine explosionsartige Entwicklung: Bei den Kosten.

"So eine Art virtueller zweiter Berliner Flughafen. Das ist kaum vorstellbar, wie Versichertengelder hier verschleudert werden, wie offensichtlich auch keinerlei Kontrolle der beteiligten Firmen und Konzerne vorliegt, wie sich die unterschiedlichen vielleicht auch Interessensgruppen sich da offensichtlich gegenseitig blockieren, Hauptsache der Rubel rollt."

So müssen jetzt bereits viele der Lesegeräte für die Gesundheitskarte ausgetauscht werden, weil sie technisch veraltet sind. Die Kosten alleine dafür werden auf eine dreistellige Millionensumme geschätzt. Kosten für eine technische Erneuerung, die anfallen, obwohl die Karte noch keine einzige ihrer geplanten neuen Funktionen erfüllt.

Der Augsburger Kinderarzt Martin Lang sieht die Entwicklung trotzdem gelassen. Das telemedizinische Projekt "Pädexpert", das er mit auf den Weg gebracht hat, könnte neue Daten-Autobahnen, die mit der Elektronischen Gesundheitskarte erschlossen werden sollen, gut gebrauchen, sagt er. Bis jetzt setzen Lang und seine Mitstreiter auf technische Lösungen, die sie selbst entwickelt haben, um am Computer den Rat von Spezialisten einzuholen. Er hat sich deshalb eine Haltung zugelegt, die viele Akteure im Gesundheitswesen beim Thema Telemedizin pflegen: Abwarten, was die Politik auf den Weg bringt - und gleichzeitig eigene Wege gehen.

"Ich hoffe, dass eine gute und eine datensichere Gesundheitskarte kommt. Solange das noch nicht der Fall ist, machen wir in aller Ruhe noch unsere eigene Software. Wenn die Karte mal kommt, und wenn sie gut ist, und sicher ist, werden wir sie gerne nutzen."

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