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StartseiteHintergrundDer Kampf ums medizinische Cannabis06.03.2018

Ein Jahr der Gesetzesänderung Der Kampf ums medizinische Cannabis

Seit einem Jahr darf jeder Arzt in Deutschland legal Cannabis verschreiben. Mittlerweile herrscht eher Ernüchterung statt Euphorie: Patienten ärgern sich über Krankenkassen, die die Kosten nicht übernehmen. Apotheken klagen über Lieferengpässe.

Von Claudia Heissenberg

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Cannabis als Medikament in einer Apotheke in Berlin: Seit März 2017 ist medizinisches Cannabis auf Kassenrezept verfügbar (Imago)
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"Mit dem am 10.03.2017 in Kraft getretenen Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften hat der Gesetzgeber die Möglichkeiten zur Verschreibung von Cannabisarzneimitteln erweitert.

Sie erhalten medizinisch begründet ein Betäubungsmittelrezept, das Sie - ohne weiteren Kontakt mit der Bundesopiumstelle - direkt in einer Apotheke Ihrer Wahl einlösen können. Bitte sprechen Sie hierzu Ihre Ärztin bzw. Ihren Arzt an. Für Fragen zur Kostenübernahme wenden Sie sich bitte an Ihre Krankenkasse."

Wie das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auf seiner Internetseite informiert, darf seit März vergangenen Jahres jeder Arzt in Deutschland ganz legal Cannabisblüten und -extrakte auf Rezept verschreiben. Profitieren sollen davon Menschen, die unter starken, chronischen Schmerzen, Spastiken und anderen schweren Krankheiten leiden, die mit herkömmlichen Arzneimitteln nicht zufriedenstellend therapiert werden können. Doch ein Jahr nach der Gesetzesänderung ist die anfängliche Euphorie bei vielen in Ernüchterung umgeschlagen.

"Ich hatte früher immer gesagt, durch das Gesetz wird sich für viele etwas verbessern und für keinen etwas verschlechtern. Der zweite Aspekt, dass sich für niemanden etwas verschlechtert hat, stimmt leider nicht, weil die Erlaubnisinhaber vorher, die vorher eine Erlaubnis hatten, Cannabisblüten zu verwenden von der Bundesopiumstelle, müssen jetzt normalerweise mehr für ihre Cannabisblüten bezahlen und wenn die Krankenkasse nicht die Kosten übernimmt, was häufig der Fall ist, dann müssen sie einfach mehr bezahlen, d.h. für diese Patienten hat das Gesetz einfach nur eine Verteuerung der Cannabisblüten bedeutet."

Kampf um Anerkennung als Heilmittel

Dr. Franjo Grotenhermen, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft "Cannabis als Medizin", beschäftigt sich seit Anfang der 90er Jahre mit dem therapeutischen Nutzen der Hanfpflanze. Genauso lange kämpft er politisch für die Anerkennung von Cannabis als Heilmittel und eine Kostenübernahme durch die Krankenkassen. Die bekamen Patienten vor der Gesetzesänderung nur in Ausnahmefällen und auf Kulanzbasis. Die meisten mussten den Stoff aus der Apotheke mit Preisen von zwölf bis 15 Euro pro Gramm aus eigener Tasche zahlen.

"Das ist auch schon ein stolzer Preis, wenn man das vergleicht mit Holland sechs, sieben, acht Euro in der Apotheke oder Kanada vier, fünf kanadische Dollar, aber dieser Preis von zwölf bis 15 Euro hat sich jetzt nochmal erhöht auf 20 bis 25 Euro. Also Deutschland ist mit Italien führend, was die Blütenpreise angeht."

Cannabis-Produktion des Unternehmens International Cannabis Corp (ICC) in Libertad, Uruguay. ICC ist eine der zwei Firmen, die Marihuana im Auftrag des uruguaischen Staates anbauen. (ICC / dpa )Gewächshaus mit Cannabispflanzen, die legal angebaut werden. (ICC / dpa )

Seit der Reform gelten Cannabisblüten offiziell als Rezepturarzneimittel. Darum sind deutsche Apotheker nun verpflichtet, den Packungsinhalt zu prüfen. Um sicher zu gehen, dass es sich nicht um verschnittene Ware handelt, ist eine eingehende Analyse erforderlich – und die kostet Zeit. Vor allem weil medizinisches Cannabis derzeit ausschließlich in 5- oder 10-Gramm-Packungen importiert wird und jede einzelne davon geöffnet werden muss. Dazu Dr. Andreas Kiefer, Präsident der Bundesapothekerkammer:

"Das ist eine unschöne Situation, um es mal ganz deutlich zu sagen, die passt auch mir nicht und die passt auch allen Apothekern nicht. Die Frage ist, wie kommt man da raus? Da gibt’s aus meiner Sicht grundsätzlich drei Möglichkeiten: Die erste Möglichkeit ist, man lässt Cannabisblüten in Deutschland als Fertigarzneimittel zu. Klammer auf, da kann ich aber voraussagen, das wird für die Patienten die teuerste Variante."

Apotheker von der Prüfpflicht befreien

Man könnte aber auch die Apotheker von der Prüfpflicht befreien, da das medizinische Cannabis, das derzeit aus den Niederlanden und Kanada importiert wird, schon dort strengen staatlichen Kontrollen unterliegt. Trotzdem befürchtet der Präsident der Bundesapothekerkammer Qualitätseinbußen zu Lasten der Patienten:

"Und der dritte Weg, den es gibt und da sind wir seit einem Jahr dran, ist dass die Apotheker mit dem GKV-Spitzenverband einen Preis verhandeln, gerade für Cannabis und andere Zubereitungen, und das macht halt der deutsche Apothekerverband gemeinsam mit dem GKV-Spitzenverband und die einigen sich nicht."

Die Leidtragenden im Kampf zwischen dem GKV, der zentralen Interessenvertretung der gesetzlichen Krankenkassen und dem Apothekerverband sind Patienten wie Martin Schmidt. Der 35-jährige Betriebswirt heißt in Wirklichkeit anders, aber seinen wahren Namen möchte er lieber nicht nennen, weil er Probleme mit seinem Arbeitgeber befürchtet.

"Ich nutze Cannabis als Medizin seit dem Jahr 2014, ich nutze es, weil ich Schmerzpatient bin, ich hab diverse rheumatische Erkrankungen und orthopädische Probleme in erster Linie, also es sind schon fast immer Schmerzen da, irgendwo, Fuß, Knie, Hüfte, aber in verschiedener Ausprägung. Und das jetzt schon so seit dem Jahr 2011 ungefähr."

Linderung erst durch Dronabinol-Tropfen mit THC

Schon als Jugendlicher hatte Martin Schmidt ungewöhnlich oft Schmerzen in Beinen und Knien, die im Laufe der Jahre immer unerträglicher wurden. Die Ärzte versuchten sein schweres Rheuma zunächst mit den üblichen Schmerzmitteln in den Griff zu bekommen. Doch die wirkten genauso wenig wie Fangopackungen, Physiotherapie oder die verschriebenen Antidepressiva, die ihm helfen sollten, die Schmerzen besser zu ertragen. Linderung verschaffte ihm erst ein Opioid, das allerdings auch den Appetit dämpft, so dass er mit der Zeit immer dünner und kraftloser wurde. In einer Spezialklinik bekommt der Betriebswirt dann 2014 zum ersten Mal Dronabinol-Tropfen mit THC, dem Hauptwirkstoff der Cannabispflanze.

"Dronabinol jetzt nicht nur gegen die Schmerzen sondern auch zur Steigerung des Wohlbefindens, das wurde mit Dronabinol wesentlich besser. Vor allem die Tatsache Appetit zu haben. Und auch einfach sich besser zu fühlen, weil die Schmerzen ansonsten einfach so stark sind, dass ich schon morgens nach dem Aufstehen gar nicht funktionieren kann. Meine Gelenke, das fühlt sich an wie eingerostet, ja das unterdrückt einfach den Gedanken an den Schmerz. Auch wenn mir bei jedem Schritt die Füße wehtun, denke ich nicht die ganze Zeit dran."

Eine Apothekentüte Cannabis auf einem Rezept. (imago / STPP)Martin Schmidt leidet unter schwerem Rheuma. Er probierte alles. Erst Cannabis linderte die Schmerzen. (imago / STPP)

Darum war Martin Schmidt bis zur Gesetzesänderung auch einer von rund 1.000 Patienten, die von der Bundesopiumstelle nach eingehender Prüfung eine behördliche Erlaubnis für den Erwerb und Konsum von Cannabis aus der Apotheke hatten. Das musste er damals allerdings, anders als das Schmerzmittel, selbst bezahlen. Was sich bei einem täglichen Bedarf von etwa zwei Gramm auf weit über 1.000 Euro im Monat summierte:

"Ich dachte erstmal, dass sich jetzt alles wirklich zum Guten verändert, ich hatte damals eine Schmerztherapeutin, die gesagt hatte, dass sie sobald es so ein Gesetz gibt, das Ganze auch unterstützen würde, es musste nur der Antrag auf Kostenübernahme erledigt werden, ich habe auch direkt den Antrag abgegeben, habe mich dann quasi bis August mit der Krankenkasse rumgestritten, anders kann man das nicht sagen, der Antrag wurde abgelehnt, ich musste Widerspruch einlegen, Widerspruch wurde auch abgelehnt, also alles weswegen im Vorfeld gesagt wurde, weswegen andere Ärzte festgestellt haben, dass dieses Mittel angesagt ist oder auch der Therapieerfolg, den es bei mir gab, ich bin arbeitsfähig seitdem, das wurde negiert."

Cannabis nur in besonderen Ausnahmefällen auf Rezept

"Sie bitten uns darum, die Kosten für Ihre Behandlung mit Cannabinioden zu übernehmen. Das können wir leider nicht, da Cannabisprodukte nur in besonderen Ausnahmefällen auf einem Kassenrezept verordnet werden können", heißt es lapidar im Antwortschreiben der Krankenkasse. Und weiter:

"Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung MDK hat festgestellt, dass die Voraussetzungen gemäß der gesetzlichen Regelung bei Ihnen nicht vorliegen, da es für Sie alternative Therapiemöglichkeiten gibt. Es empfiehlt sich eine fachorthopädische Behandlung, inklusive einer Heilmitteltherapie, ebenfalls eine fachpsychiatrische Behandlung inklusive Psychotherapie und einem psychosomatischen Behandlungsverfahren. "

Die vorgeschlagenen alternativen Therapiemöglichkeiten hatte Martin Schmidt jedoch schon längst alle erfolglos ausprobiert und bei der Antragsstellung die entsprechenden Dokumente eingereicht. Anders als von der Krankenkasse behauptet, kann Cannabis auch nicht nur in Ausnahmefällen auf Kassenrezept verordnet werden. Vielmehr darf der Antrag auf Kostenübernahme von der Krankenkasse laut Gesetz nur in begründeten Ausnahmefällen abgelehnt werden. Tatsächlich aber bekommt rund ein Drittel der Antragsteller von der Krankenkasse einen abschlägigen Bescheid.

Martin Schmidt: "Dass viele Patienten, die eine Ausnahmeerlaubnis durch die Bundesopiumstelle hatten, keine Kostenübernahme bekommen haben, habe ich nicht erwartet. Ich habe gedacht, das wird automatisch sein, das ist einmal geprüft worden durch die Bundesopiumstelle, da ist die Notwendigkeit da, aber keineswegs, also die haben die gleichen Prozeduren durchmachen müssen und es wurden dann die Stellungnahmen in Frage gestellt, das war schon sehr ernüchternd."

Stattliche Zahl von 13.000 Anträgen auf Kostenübernahme

Bei einigen Erkrankungen, bei denen früher von der Bundesopiumstelle sehr wohl eine Ausnahmeerlaubnis erteilt wurde, stellen sich die Krankenkassen heute quer. Mit der Begründung: Es gibt keine klinischen Studien und damit keine Basis für die gewünschte Therapie. Rund 13.000 Anträge auf Kostenübernahme sind in den ersten zehn Monaten nach der Gesetzesänderung bei den Krankenkassen eingegangen – deutlich mehr als auch Franjo Grotenhermen geschätzt hatte. Dabei bekommt längst nicht jeder Patient, der seinen Arzt darum bittet, Cannabis auch verschrieben. Die Hürden sind nach wie vor hoch. Unabdingbare Voraussetzung ist eine schwerwiegende, langjährige Erkrankung.

Franjo Grotenhermen: "Das zweite ist, der Patient muss mehr oder weniger austherapiert sein, und das dritte ist, es muss eine begründete Aussicht auf Linderung, Heilung usw. da sein und da verweisen die Krankenkassen vermehrt auf klinische Studien, wenn die nicht da sind, gibt es keine begründete Aussicht, was zu absurden Situationen führt, dass da ein Arzt ist, der weiß, dass es dem Patienten hilft, und die Krankenkasse sagt, es gibt aber keine begründete Aussicht auf Linderung, die aber schon da ist und das hat der Gesetzgeber bestimmt nicht gewollt."

Produkte der israelischen Firma Cannablis. (Deutschlandradio - Benjamin Hammer )Cannabis-Produkte einer israelischen Firma. Nicht bei jedem Menschen wirkt der Stoff gleich. (Deutschlandradio - Benjamin Hammer )

Dass Cannabis eine positive Wirkung auf den menschlichen Körper haben kann, ist schon lange bekannt. Bis die Pflanze Anfang des 20. Jahrhunderts als gefährliche Droge in Verruf geriet, galt sie in vielen Ländern der Welt als eine Art Universal-Medizin – gegen Rheumatismus, Schlaflosigkeit und Menstruationsbeschwerden zum Beispiel. Doch wie jedes Medikament wirkt auch Cannabis nicht bei jedem Menschen gleich. Es kann nicht nur Schmerzen lindern, sondern manchmal auch Kopfschmerzen verursachen, es kann Angstzustände beheben, aber auch Ängste oder gar Psychosen auslösen und anstatt Übelkeit zu bekämpfen, können auch Unwohlsein und Brechreiz hervorgerufen werden. Die große Verunsicherung vieler Patienten erlebt Dr. Kiefer in seiner Koblenzer Apotheke immer wieder:

"Die Patienten fragen mich hier, sagen, ich habe Spastiken, ich bin MS-krank beispielsweise, ich habe Schmerzen und ich habe gehört, es gibt Cannabis, was soll ich tun? Die Verwirrung, die hat insofern bis heute etwas Bestand als dass sehr hohe Erwartungen geweckt sind bei Patienten, das was therapeutisch mit Cannabiszubereitungen möglich ist, und das ist eine hohe Diskrepanz zu dem, was tatsächlich geht."

Wirkung der Inhaltsstoffe noch nicht umfassend erforscht

Die Einsatzmöglichkeiten sind vielfältig, aber weil Cannabis so lange verboten war, ist die Wirkung der Inhaltsstoffe noch nicht umfassend erforscht. Helfen soll es bei mehr als 50 Erkrankungen. Trotzdem dämpft auch Cannabisexperte Grotenhermen allzu große Erwartungen:

"Zum Beispiel gibt es häufig jetzt Artikel mit der Überschrift 'Cannabis ist kein Allheilmittel', das sagt aber auch niemand, es ist ja kein Allheilmittel. Was ich sage ist, Cannabis hat ein sehr breites medizinisches Potential. Bei sehr vielen Erkrankungen, aber es hilft nicht jedem."

Neue Erkenntnisse über die Wirksamkeit der Hanfpräparate soll jetzt eine wissenschaftliche Begleiterhebung liefern, zu der die behandelnden Ärzte verpflichtet sind. Fünf Jahre lang müssen sie für jeden einzelnen Patienten anonymisiert Daten zu Alter, Geschlecht, Diagnose sowie den Verordnungsgrund für die Behandlung mit Cannabis an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte übermitteln, dazu Informationen über die Dosis, Verträglichkeit und Lebensqualität. Bis die Ergebnisse vorliegen gilt weiter das Prinzip "Versuch und Irrtum". Denn was dem einen Patienten hilft, kann beim nächsten vollkommen wirkungslos sein.

Franjo Grotenhermen: "Ich hab gestern eine Patientin gehabt mit Morbus Crohn, eine chronische entzündliche Darmerkrankung, die mit einer minimalen Cannabismenge, 0,02 Gramm Cannabisextrakt stellt sie sich her, d.h. sie kommt mit ein bis zwei Gramm Cannabisblüten pro Monat hin und hat einen Morbus Crohn unter Kontrolle, der sonst mit Medikamenten behandelt werden müsste, die 1.000 Euro pro Woche kosten. Und sie braucht 24 Euro im Monat. Aber ich weiß trotzdem nicht, wie viele Patienten mit Morbus Crohn werden denn von Cannabis profitieren? 10 Prozent, 20 Prozent, 30 Prozent, 40 Prozent, das wissen wir noch nicht."

Erbarmen der Kasse nach zwei Widersprüche

Martin Schmidt hingegen weiß schon lange, dass medizinisches Cannabis ihm besser hilft als andere Medikamente. Nach zwei Widersprüchen hatte schließlich auch seine Krankenkasse Erbarmen - beziehungsweise eine Frist versäumt, so dass der Antrag auf Kostenübernahme bewilligt wurde. Allerdings will seine Ärztin nun nur noch Dronabinol verschreiben und nicht wie anfangs geplant auch die Cannabisblüten. Als die Flasche mit den THC-Tropfen dann aus Versehen herunterfällt und zerschellt, wird ihm ein neues Kassenrezept verweigert.

Martin Schmidt: "Vornehmlich aus Angst um ihr Budget, aber im Hintergrund standen da auch der mögliche Verdacht, dass ich Missbrauch betreiben könnte, dass es mir gar nicht runtergefallen ist etc. und mir wurde nahegelegt eine neue Praxis aufzusuchen."

Ein Mann dreht sich einen Joint. (dpa / picture-alliance / Christophe Morin)Manche Ärzte wollen nur Dronabinol verschreiben, in dem der Wirkstoff THC enthalten ist, anstatt natürliche Cannabisblüten. (dpa / picture-alliance / Christophe Morin)

Bei acht verschiedenen Ärzten hat der 35-jährige mittlerweile sein Anliegen vorgetragen, immer mit Termin und persönlichem Gespräch, manchmal mit wochenlangen Wartezeiten, gerade bei Spezialisten. Einige kannten ihn auch schon als Patienten, aber Erfolg hatte er bislang trotzdem noch nicht:

"Das ist sehr frustrierend, vor allem viele Ärzte wollen sich die Geschichte auch gar nicht anhören. Am Anfang habe ich meine ganze Krankengeschichte erzählt abgekoppelt von Dronabinol und Cannabis, da habe ich dann erst am Ende eingeworfen, was sich früher mal als wirksam erwiesen hat, dann hat der Arzt direkt dicht gemacht, in anderen Fällen, habe ich, bevor ich jetzt die langwierige Fallgeschichte bringe, direkt gesagt, was mir gut tut, das war auch nicht richtig, in beiden Fällen habe ich tatsächlich diese Standardphrase gehört: 'Da bin ich ja gar kein Freund von.'"

Guten Stoff aus der Apotheke auf dem Schwarzmarkt verkaufen

Franjo Grotenhermen: "Also es gibt verschiedene Gründe, warum man erstmal zurückhaltend ist, ein ganz wichtiger Aspekt ist der, es ist nicht attraktiv mit Cannabis zu therapieren, man muss einen Kostenübernahmeantrag stellen, wenn das Präparat relativ teuer ist, belastet das das eigenen Arzneimittelbudget, d.h. es ist für einen normalen Kassenarzt auch jenseits des Begriffes Cannabis einfach nicht attraktiv. Und dann kommt das Stigma Cannabis und die Unwissenheit noch dazu."

Nicht nur viele Ärzte haben nach wie vor große Vorurteile gegenüber Cannabis als Medizin. Kritiker befürchten, dass das neue Gesetz zu Missbrauch führt, weil vermeintliche Patienten den guten Stoff aus der Apotheke auf dem Schwarzmarkt verkaufen, um sich vom Profit ein schönes Leben zu finanzieren.

Franjo Grotenhermen: "Diese Ängste gibt’s natürlich, aber die Mentalität der deutschen Ärzte, das sehe ich ganz anders, das ist eher Vorsicht, Skepsis, langsames Rantasten, es gibt keine Hurra-Stimmung, niemand erzählt von Wunderdroge, wie das in den USA teilweise der Fall ist. Es wird Missbrauch geben, aber da müssen ja die Ärzte mitmachen, und das sehe ich zur Zeit nicht, dass das im großen Stil passiert."

Mit Vorurteilen und Stigmatisierung wird auch Martin Schmidt immer wieder konfrontiert. Denn er ist jung, hat lange Haare und die Schmerzen, mit denen er seit Jahren lebt, sind ihm nicht anzusehen:

"Cannabispatienten müssen einfach damit umgehen, dass immer der Missbrauch noch irgendwie angedeutet wird, also ich hatte niemals so wirklich das Gefühl, dass akzeptiert wird, dass da ein Medikament verkauft wird, es war immer so ein gewisses Augenzwinkern dabei."

Verordnungszahl übersteigt zurzeit das Angebot

In gewisser Weise ist die Geschichte von Martin Schmidt beispielhaft für alles, was noch nicht reibungslos klappt seit der Gesetzesänderung. Die Krankenkassen verweigern die Erstattung der Kosten und viele Ärzte scheuen sich, ihren Patienten Cannabis auf Kassenrezept zu verschreiben. Aber selbst wenn Martin Schmidt jetzt einen Arzt fände – die Wahrscheinlichkeit, dass er das gewünschte Medikament in einer Apotheke tatsächlich bekommt, ist nicht besonders hoch.

Andreas Kiefer: "Das stimmt. Die Verordnungszahl übersteigt zurzeit das Angebot, das war allerdings zu erwarten, wenn man ehrlich ist, weil als das Gesetz in Kraft getreten ist im März vergangenen Jahres war ja eine Zweijahresfrist geplant, bis die deutschen Hanfbauern so weit sind, dass die den zu erwartenden Bedarf decken können und die zwei Jahre sind noch nicht rum."

Martin Schmidt wäre allerdings schon froh und glücklich, wenn er überhaupt Cannabis auf Kassenrezept bekäme. Er hofft, dass die Anlaufschwierigkeiten nach der Gesetzesänderung bald behoben sind:

"Ich mache mir Sorgen um meine Arbeitsfähigkeit, ich bin unterversorgt, ich muss Schmerzen ertragen und wenn ich mich legal versorgen möchte, dann nur mit Privatrezept. Und das ist auch nicht immer möglich. Also, was würde ich machen, ich würde allen Leuten, die das Medikament benötigen, das Medikament auch ermöglichen. Das hat ja die Politik auch eigentlich beabsichtigt mit dem Gesetz."

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