"Es waren 22.260 Euro für ein Rezept, für einen Monat. Ich habe zwei Monate dann jeden Morgen zum Frühstück eine Tablette gegessen, die einen entsprechenden Wert hatte. Ich habe es mir noch nie ausgerechnet, aber es ist ja leicht auszurechnen."

Ein Gruppenabend der Hepatitis-Selbsthilfe München. Ingrid Schatt ist bei diesen Treffen meistens dabei. Sie hat im Frühjahr eine Therapie gegen Hepatitis C hinter sich gebracht. Rund 30 Jahre hatte sie mit der chronischen Leberentzündung gelebt, sie war wahrscheinlich bei einer Operation mit dem Hepatitis-Virus infiziert worden. Neue Medikamente, die im vergangenen Jahr auf den Markt gekommen sind, können die Krankheit weit besser bekämpfen als frühere Therapien. Für Patienten und Patientinnen wie Ingrid Schatt bringen sie neue Hoffnung.

"Ich fühle mich effektiv besser, lebendiger, es wurde mir auch schon von einigen Seiten gesagt - ja, es stimmt. Ich habe schon ein Radler wieder getrunken und ich fühle mich in der Lebensqualität schon gehoben."

Die neuen Hepatitis-Arzneien sind nicht nur besonders wirksam, sie haben auch aus einem anderen Grund Schlagzeilen gemacht: Eine einzelne Tablette kostet in Deutschland rund 700 Euro – eine Monatspackung kommt damit auf über 20.000 Euro. Insgesamt summieren sich die Kosten einer Therapie auf bis zu rund 80.000 Euro. Die ausgesprochen teuren Medikamente gegen Hepatitis seien aber kein Einzelfall, warnt Jens Baas, der Chef der Techniker Krankenkasse.

"In der Pipeline, also der zu erwartenden Medikamente, die auf den Markt kommen werden der pharmazeutischen Industrie, sind noch eine ganze Reihe solcher Medikamente, und da muss man ganz klar sagen, wenn die bezahlt werden sollen, gibt es nur zwei Möglichkeiten: Die Beiträge steigen exorbitant, denn irgendwo muss das Geld herkommen, oder wir zahlen irgendetwas anderes nicht. Andere Möglichkeiten gibt es nicht."

Im Gesamtjahr 2014 sind die Ausgaben der Kassen für Medikamente um rund zehn Prozent gestiegen, in den ersten neun Monaten des Jahres 2015 kam ein weiterer Zuwachs von rund sechs Prozent oben drauf. Vorher hatte die Politik durch verschiedene Eingriffe den Anstieg bei den Arzneimittelausgaben eine Zeit lang deutlich gedämpft. Bei Medikamenten, deren Patentschutz abgelaufen ist, herrscht inzwischen ein harter Preis-Wettbewerb. Auch bei patentgeschützten Arzneien müssen die Hersteller inzwischen mit den Kassen über den Preis verhandeln.

Die Industrie profitiert nach Ansicht vieler Kassenchefs allerdings weiterhin von einer Gesetzeslücke. Im ersten Jahr nach der Markteinführung eines Medikamentes können Pharmaunternehmen die Preise völlig frei festlegen – und das nutzen sie weit stärker aus als in früheren Jahren. Einige Jahre lang seien die Ausgaben der Krankenversicherung einigermaßen im Griff gewesen, sagt der Chef der Techniker Krankenkasse Jens Baas. Etliche Versicherungen haben ihren Mitgliedern sogar Geld zurückerstattet, so auch die TK als bundesweit größte Kasse. Jetzt aber geht es bei den Beitragssätzen wieder in die andere Richtung.

"Definitiv werden alle Krankenkassen hochgehen müssen, das ist so."

Heute hat die Techniker Krankenkasse bekannt gegeben, dass sie ihren Beitragssatz um 0,2 Prozentpunkte erhöht. Am Dienstag hatte bereits die AOK Bayern dieselbe Anhebung angekündigt. Damit steigern diese Kassen ihren Beitragssatz um genau den Wert, den der sogenannte "Schätzerkreis", in dem Vertreter aus dem Gesundheitsministerium, den Krankenkassen und dem Bundesversicherungsamt sitzen, als Durchschnitt der Erhöhungen in der gesamten gesetzlichen Krankenversicherung erwartet.

Einige kleinere Anbieter dürften unter diesem Schnitt bleiben, von der bundesweit drittgrößten Kasse, der DAK heißt es hingegen, dass sie deutlich mehr als 0,2 Prozentpunkte zusätzlich brauchen könnte – sie gibt ihre neuen Beitragssätze kommende Woche bekannt.

Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe von der CDU sieht die höheren Kosten für die Versicherten gelassen, das machte er Ende November im Bundestag deutlich:

"Wir reden bei einem Brutto-Einkommen von 3.000 Euro im Monat von einer Erhöhung um sechs Euro im Monat. Eine halbe Kinokarte für die Beteiligung an Spitzenmedizin. Meine Damen und Herren, für Alarmismus ist da wahrlich kein Raum."

Man kann die Rechnung allerdings auch anders aufmachen. Wenn die Ausgaben der Kassen im gleichen Tempo steigen wie in letzter Zeit, wird nach Ansicht vieler Fachleute eine einzelne Anhebung der Beitragssätze bei Weitem nicht genügen. Maximilian Gaßner, der frühere Chef des Bundesversicherungsamtes, das die bundesweit tätigen Kassen überwacht, hat schon im Frühjahr Berechnungen seiner Behörde in eine knappe Bilanz gefasst:

"Wenn man linear fortschreibt und bis 2020 rechnet, dann werden wir ein Defizit von voraussichtlich 25 Milliarden haben. Und 25 Milliarden müssen dann mit 2,2-, 2,3-Beitragssatzpunkten refinanziert werden."

Das heißt, wenn die Politik nicht entschieden gegensteuert, müsste ein Arbeitnehmer mit 3.000 Brutto-Verdienst nicht nur sechs Euro monatlich mehr zahlen. Wenn der Kostenanstieg für Arzneien oder auch Krankenhäuser nicht gebremst wird, wird ein Durchschnittsverdiener vielmehr jeden Monat 69 Euro mehr für seine Krankenversicherung ausgeben als heute – im Jahr wären das deutlich mehr als 800 Euro. So erwartet es zumindest der frühere Chef des Bundesversicherungsamtes. Für Gutverdiener könnte sich die Zusatzbelastung sogar auf mehr als 1.100 Euro im Jahr summieren.

Das Gesundheitsministerium weist solche Berechnungen allerdings zurück. Prognosen über fünf Jahre hinweg seien viel zu unsicher, heißt es dort. In den Chefetagen der Krankenkassen hält man genau das allerdings für Beschwichtigung. Auch die Kassenchefs erwarten, dass die Krankenversicherung nach einigen Jahren mit Überschüssen wieder tief ins Defizit rutscht.

Der Vorstands-Vorsitzende der DAK, Herbert Rebscher, würde dabei noch gar nicht den bekannten Spruch wählen: "Die fetten Jahre sind vorbei". Denn die Kassen profitieren immer noch von der niedrigen Arbeitslosigkeit und der vergleichsweise guten Konjunktur. Das Problem sieht Rebscher woanders:

"Wenn man in den Krankenhäusern jetzt eine Reform macht, die in den nächsten Jahren bis zu fünf Milliarden kostet, und wenn man im Präventionsgesetz die Leistungen verdoppelt, wenn man im Versorgungsstrukturgesetz für die Versorgung auf dem flachen Land, also in den schlecht versorgten Gebieten, Initiativen startet, dann sind das ja alles durch aus diskussionswürdige und richtige Schritte. Aber die belasten die Finanzsituation, und deshalb werden wir erleben, dass im nächsten Jahr eine Beitragssatzentwicklung wieder einsetzt.

Die Liste der Bereiche, in denen die Kosten nach oben gehen, sei lang, sagt der Kassen-Chef und reicht von A wie Arzneimittel über K wie Kliniken oder Krankengeld bis Z wie Zahnärzte. Zwei Felder machen Rebscher aber besonders große Sorgen.

"Das sind die zwei großen Kostentreiber: Krankenhaus und Arzneimittel."

Vertreter der Pharmabranche weisen solche Vorwürfe zurück. Der US-Konzern Gilead etwa begründet den atemberaubenden Preis für seine Hepatitis-Medikamente mit dem Argument, einen Patienten jahrzehntelang immer wieder wegen seiner Leberprobleme zu behandeln, sei noch teurer als die 40.000 bis 80.000 Euro, die eine Therapie mit den neuen Arzneien kostet. Sven Illert, der ehrenamtlich in der Münchner Hepatitis-Selbsthilfe aktiv ist, findet dieses Argument nachvollziehbar.

"Das Mittel ist wahnsinnig teuer, aber wenn es uns gelingt, die Hepatitis-C-Patienten zu heilen, dann sparen wir den Krankenkassen diese enormen Folgekosten. Und das ist ein ganz schlüssiges Argument."

Der Vorwurf von Kassenvertretern, wonach vor allem Arzneimittel und Kliniken die Beitragssätze nach oben treiben, stößt auch bei den Krankenhäusern auf Widerspruch.

"Nein, das ist nicht so, wenn die Kassenbeiträge steigen, dann ist das einer Entwicklung im Gesundheitswesen insgesamt geschuldet, da spielen die Krankenhäuser natürlich eine Rolle, aber die Krankenhäuser sind definitiv nicht der Kostentreiber im Gesundheitswesen."

Siegfried Hasenbein ist im Vorstand der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Wenn er argumentiert, die Kliniken seien nicht der größte Kostentreiber, dann stützt er sich auf Statistiken über die Entwicklung der Kassenfinanzen seit dem Jahr 2000. Diese Daten zeigen, dass die Ausgaben für die Behandlung der Patienten in Arztpraxen seit der Jahrtausendwende um rund 70 Prozent gestiegen sind. Bei den Medikamentenkosten beträgt der Zuwachs etwa 60 Prozent. Die Kliniken aber hatten in diesem Zeitraum einen Zuwachs von gut 50 Prozent – sie hatten also nicht den steilsten Anstieg, heißt es von der Krankenhausgesellschaft.

Der Verbands-Vorstand Hasenbein räumt allerdings ein, dass auch ein Anstieg um 50 Prozent innerhalb von 15 Jahren nicht wenig ist. Doch für diesen Anstieg gebe es Gründe.

"Dass wir in allen Bereichen des Gesundheitswesens, insbesondere in der stationären Versorgung, einen massiven medizinischen Fortschritt haben, dass wir Innovationen haben, die natürlich Geld kosten, dass wir eine demografische Entwicklung in unserer Gesellschaft haben, die mehr Bedarf an Versorgung auslöst, dass wir einen deutlich kritischeren Patienten haben, der ganz konkret Behandlungen nach dem neuesten Stand der Technik nachfragt und fordert, all das sind Entwicklungen, die natürlich zu einer höheren Ausgabe führen."

Behandlungen nach dem neuesten Stand der Technik haben ihren Preis – diese Erfahrung macht auch Basil Bustami, er hat eine Hausarztpraxis in München. Er hat allerdings große Zweifel, ob es immer sinnvoll ist, diesen Preis zu zahlen. Über die Bezahlung für seine Arbeit als Allgemeinmediziner will er nicht allzu lautstark klagen. Aber er sieht Ungleichgewichte bei den Ausgaben im deutschen Gesundheitswesen, die ihn gewaltig stören.

"Wir machen vor allem viel zu viele technische Untersuchungen nach meiner persönlichen Meinung, vor allem im Hochtechnikbereich. Damit meine ich Kernspin, Arthroskopie, das sind die Spiegelungen des Kniegelenkes - wie häufig wir die in Deutschland machen im Vergleich zu anderen europäischen Ländern, Wirbelsäuleneingriffe sind viel, viel häufiger bei uns als in anderen Ländern! Herzkatheter-Untersuchungen sind zum Teil absurd hoch, das heißt auf dem vier oder fünffachen im Vergleich zu anderen Ländern. Und das sind alles sehr teure Untersuchungen, alles Untersuchungen, die in die Tausende gleich gehen. Und wenn dann solche explosionsartige Vermehrung stattfindet, nimmt es natürlich aus dem System extrem viel Geld."

Der Vorwurf des Allgemeinmediziners geht auch an manche seiner Facharztkollegen, die nach Bustamis Ansicht oft zu schnell mit Operationen bei der Hand sind. So hat sich die Zahl der Eingriffe an der Wirbelsäule allein zwischen den Jahren 2005 und 2011 mehr als verdoppelt, von knapp 327.000 auf mehr als 730.000. Im Bereich der Diagnostik ist beispielsweise die Zahl der sogenannten Linksherz-Katheter-Untersuchungen zwischen 2004 und 2014 um rund ein Viertel gestiegen, auf fast 890 000.
Siegfried Hasenbein von der Deutschen Krankenhausgesellschaft kennt den Vorwurf, dass nicht jede Untersuchung und jede Operation wirklich zwingend nötig sind.

"Ich will nicht verhehlen, dass es natürlich im Gesundheitswesen insgesamt noch sogenannte Wirtschaftlichkeitsreserven oder Effizienzreserven gibt. Ja, die gibt es, die müssen wir auch versuchen auszuschöpfen. Aber der grundsätzliche Trend ist, dass die Versorgung, die adäquate Versorgung der Patienten, mehr finanzielle Ressourcen auf lange Sicht erfordern wird."

Zusätzliche finanzielle Ressourcen lassen sich nicht erschließen, ohne Konflikte heraufzubeschwören. Die Krankenversicherung hat eine andere Logik als etwa die Pflegeversicherung. Dort hat die Bundesregierung die Möglichkeit, den Beitragssatz per Beschluss anzuheben, wenn sie der Ansicht ist, dass mehr Geld in diesen Bereich fließen muss, etwa um eine bessere Versorgung Demenzkranker zu bezahlen.

Die Versicherten sind solchen Beitragssatz-Erhöhungen in der Pflegeversicherung ausgeliefert, denn alle Pflegekassen haben den gleichen gesetzlich festgeschriebenen Beitragssatz. In der Krankenversicherung ist das anders. Hier legen die Kassen ihre Beitragssätze selbst fest, und sie versuchen sie so niedrig wie möglich zu halten, um im Wettbewerb gut dazustehen. Das wiederum mache die Kassen zu harten Verhandlern, sagt der Krankenhausmanager Hasenbein.

"Wenn die Krankenkassen unter wirtschaftlichem Druck stehen, dann versuchen sie natürlich in den Verhandlungen deutlich härter aufzutreten, deutlich mehr einzusparen. Und das beeinflusst unser Verhandlungsgeschehen mit den Krankenkassen natürlich ganz eindeutig und deswegen kann es uns nicht egal sein."

Wenn man mit Kassenchefs spricht, sehen die das ganz genauso, wenn auch von der anderen Seite. Herbert Rebscher, der Vorstandsvorsitzende der DAK, gibt offen zu, dass nicht nur die Zeiten der Haushaltsüberschüsse vorbei sind, sondern auch die Zeiten entspannter Verhandlungen mit Ärzten oder Krankenhäusern.

"Ich glaube, da alle unter einem ganz massiven ökonomischen Druck stehen, werden da die Bandagen auch härter, klar."
Bei den Verhandlungen über die Bezahlung von Ärzten oder Kliniken mit harten Bandagen aufzutreten, reicht aber nicht aus. Die Kassen sparen auch dort, wo sie ganz alleine entscheiden können.

"Alle Kassen haben in den letzten Jahren massiv Infrastruktur abgebaut, Beratung vor Ort, Geschäftsstellen vor Ort, auf technische Lösungen gesetzt. Also das, glaube ich, muss man im Wettbewerb einfach sehen, da geht jeder zunächst mal an die eigenen Strukturen und baut Dinge ab, die dann vom Patienten her als Verlust von Infrastruktur empfunden werden, ja. Das ist aber ganz generell das Problem."

So hat etwa die Barmer GEK Anfang des vergangenen Jahres Schlagzeilen gemacht, als sie bekannt gab, 3.500 Stellen zu streichen und zahlreiche Geschäftsstellen zu schließen. Viele andere Kassen haben ebenfalls umfangreiche Kürzungen beim Personal vorgenommen, allerdings ohne so deutliche Ankündigungen wie bei der Barmer. Ziel der Sparmaßnahmen ist stets, möglichst keinen zu hohen Preis von den Versicherten verlangen zu müssen. Denn der wird immer mehr zum wichtigsten Faktor im Wettbewerb.

Im Jahr 2009 hatte die Bundesregierung einen einheitlichen Beitragssatz eingeführt. Kassen, die damit nicht auskamen, mussten einen festen Eurobetrag von ihren Versicherten eintreiben. Diese Regelung war ausgesprochen unpopulär und hat zu Meldungen geführt, die es bis zum Jahr 2011 nicht gegeben hatte: Kassen mussten wegen Finanzproblemen schließen.

"Das Lachen dürfte den Versicherten der City BKK vergangen sein, denn seit heute steht fest: Ihre Krankenkasse ist pleite. Für viele der Mitglieder kommt die Nachricht überraschend, obwohl die finanziellen Probleme schon länger bekannt waren."

Damit es solche Nachrichten nicht mehr gibt, hat die Bundesregierung die Kassen besser mit Geld ausgestattet, sodass es einige Zeit lang faktisch einen Einheitsbeitrag gab. Seit Anfang dieses Jahres legen die Kassen allerdings wieder nach eigener Entscheidung unterschiedlich hohe prozentuale Beitragssätze fest.

Im Moment sind die Unterschiede noch nicht allzu groß, die meisten Kassen verlangen 15,5 Prozent, also den gleichen Satz, der schon im Jahr 2009 galt. Es sei auch gefährlich, spürbar mehr zu nehmen, etwa um bessere Leistungen zu finanzieren, sagt der Chef der Techniker Krankenkasse, Jens Baas.

"Das Mitglied entscheidet schon nach dem Preis. Wenn der Preis deutlich höher ist als der Durchschnitt, verlassen Mitglieder die Krankenkasse. Und von daher ist es wichtig, ein vernünftiges Preis-Leistungs-Verhältnis zu haben. Und Preis-Leistung heißt auch, der Preis darf eigentlich nicht höher als der Durchschnitt sein. Der Versicherte kann den Preis einfach sehr leicht vergleichen, die Leistung ist sehr viel schwieriger zu vergleichen."

TK-Chef Jens Baas betont, dass die Krankenversicherung auf diese Weise in Widersprüche gezwungen werde, die sich kaum auflösen lassen. Einerseits fordert die Politik, dass die Kassen den Mitgliedern mehr bieten als den üblichen Versicherungsschutz, der für alle gesetzlich Versicherten fast identisch ist. Andererseits kosten zusätzliche Leistungen aber Geld. Teurer zu sein als die Konkurrenz ist jedoch ein Nachteil im Wettbewerb. Ein Nachteil, den die Politik auch noch bewusst verschärft habe, sagt der Chef der Techniker Krankenkasse.

"Wir sind allerdings auch gezwungen, dass wir immer am Ende des Jahres die Versicherten anschreiben und ihnen sagen, das ist unser Preis. Soweit ja noch ganz okay. Und wenn die Krankenkassen dann teurer sind als der Durchschnitt, müssen sie sagen: 'Wir sind übrigens teurer als der Durchschnitt'. Es gibt eine ganze Menge anderer Krankenkassen, du kannst dort auch hingehen. Das ist, wie wenn sie einen Mercedes gekauft haben und dann kriegen sie einen Brief, das gleiche Auto gibt's bei BMW auch, kostet nur viel weniger!

Das ist natürlich merkwürdig, wenn man sagt, ich will weg vom Preis, uns als Krankenkassen aber zwingt, die Versicherten anzuschreiben und zu sagen, es gibt billigere. Wohlgemerkt, wir müssen sie nicht anschreiben, es gibt bessere oder schlechtere."

Bislang haben die Briefe, die die Kassen verschicken müssen, um auf die preisgünstigere Konkurrenz hinzuweisen, noch keine allzu breite Wirkung entfaltet. Denn die Preisabstände - vor allem zwischen den großen Anbietern - sind gering. Für die meisten Versicherten gilt immer noch der seit Jahren gewohnte Beitragssatz von 15,5 Prozent.

Viele Fachleute erwarten aber, dass die Schere zwischen preisgünstigen und teuren Kassen im Lauf des Jahres 2016 deutlich aufgehen wird. Zudem wird der Preiskampf - und damit die verbundene Abwanderung von teuren Kassen - durch eine weitere Neuerung angefacht. Die frühere Koalition von Union und FDP hat den Anteil der Arbeitgeber zur Krankenversicherung festgeschrieben, um die Firmen zu entlasten. Das heißt allerdings, die Versicherten müssen jetzt alle Preiserhöhungen alleine tragen. In früheren Jahren galt: Wer etwa ein Brutto-Monatseinkommen von 3000 Euro hat, dem blieben nach einer Anhebung des Kassenbeitrags beispielsweise um 0,4 Prozentpunkte sechs Euro weniger vom Nettolohn. Jetzt wären es zwölf Euro weniger. Die gesundheitspolitische Sprecherin der SPD-Bundestagsfraktion Hilde Matheis will das Thema auf die Tagesordnung der Großen Koalition setzen.

"Jetzt müssen wir gemeinsam dafür sorgen, dass diese Mehrkosten solidarisch getragen werden. Der Arbeitgeberanteil darf nicht weiter fest gefroren sein, eingefroren sein, sondern muss wieder aufgemacht werden."

Im Koalitionsvertrag steht aber nichts davon, die Arbeitgeber bei der Finanzierung der Krankenversicherung wieder stärker in die Pflicht zu nehmen. Und die Union macht keine Anstalten, diese Forderung ihres Koalitionspartners aufzugreifen. Vor allem der Wirtschaftsflügel von CDU und CSU will die Entlastung der Arbeitgeber nicht rückgängig machen.

Es steckt also einiger Konfliktstoff in den Kassenfinanzen – nach etlichen Jahren, in denen es ruhig war in diesem Bereich, könnte es bald wieder heftigere Verteilungskämpfe geben.