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StartseiteHintergrundGesundgerechnet09.01.2011

Gesundgerechnet

Die Zukunft der medizinischen Versorgung

Inzwischen gibt es 1300 Medizinische Versorgungszentren, kurz MVZ, deutschlandweit. Anbieter und Versicherer setzen auf standardisierte und betriebswirtschaftlich durchkalkulierte Leistungen. Doch nützt das auch den Patienten?

Von Eva Hillebrand

Neu ist die Idee der medizinischen Versorgungszentren nicht. Funktionierten doch die Polikliniken in der DDR nach einem ähnlichem Konzept. (Stock.XCHNG / Sanja Gjenero)
Neu ist die Idee der medizinischen Versorgungszentren nicht. Funktionierten doch die Polikliniken in der DDR nach einem ähnlichem Konzept. (Stock.XCHNG / Sanja Gjenero)

Berlin, 30. September 2010. Razzia in den drei Berliner Kliniken des Deutschen Roten Kreuzes und den fünf angegliederten Medizinischen Versorgungszentren. Es ist bereits das dritte Mal innerhalb von zwei Jahren. Insgesamt werden 152 Orte, Geschäftsräume und Privatwohnungen gleichzeitig durchsucht. Der Vorwurf der Staatsanwaltschaft lautet: "banden- und gewerbsmäßiger ärztlicher Abrechnungsbetrug".

"Die Tatsache, dass es einen so massiven Betrug gegeben hat, auf allen Ebenen, dass die Geschäftsführung eines großen Krankenhauses in der Lage war, ihre Assistenzärzte so zu knebeln, dass sie diesen Betrug mitgemacht haben, wirft ein so erschreckendes Licht auf das System, dass viele Patienten wütend und ungehalten darüber sind."

kommentiert die Berliner Patientenbeauftragte Karin Stötzer die Vorgänge um die DRK-Kliniken. Möglich waren die falschen Abrechnungen, weil die medizinischen Versorgungszentren, die direkt bei den Kliniken angebunden sind, seit 2005 kassenärztliche Praxiszulassungen aufgekauft haben. Die ehemaligen Inhaber der Praxen, also die Fachärzte, wurden nur zum Schein als Angestellte weiterbeschäftigt. Deren Leistungen wurden in Wahrheit von niedriger entlohnten Assistenzärzten erbracht, und dennoch als Facharztleistung abgerechnet.

Ein ehemaliger Arzt, der die Machenschaften der Klinikleitung nicht länger unterstützen wollte und aus seiner Stellung gemobbt wurde, kam in der Sendung "Report München" anonym zu Wort:

"Die Abrechnung über die MVZ basiert auf Betrug. Eine wirksame Kontrolle gibt es nicht, auch kein Unrechtsbewusstsein auf Seiten der Ärzte. In einem unserer letzten Gespräche sagte der Geschäftsführer der DRK-Kliniken: 'Machen Sie sich mal um uns keine Sorge, wir werden schon einen Deal mit der Staatsanwaltschaft finden.'"

Der Betrug fand statt an der Schnittstelle zweier verschiedener Versorgungsbereiche. Medizinische Versorgungszentren gehören zwar zum Bereich der ambulanten Versorgung, können aber gleichzeitig von Klinikketten betrieben werden, die von den Geldern des ambulanten Bereichs profitieren wollen.

Neu ist die Idee der medizinischen Versorgungszentren nicht. Funktionierten doch die Polikliniken in der DDR nach einem ähnlichem Konzept: angestellte Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen, Labor- und Röntgenabteilung unter einem Dach.
Wulf-Dietrich Leber vom Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen:

"Das Wesentliche ist, glaube ich, die Standardisierung der Prozesse, nicht mehr ein Arzt versorgt umfassend den Patienten, sondern es gibt Subspezialisierung. Schon die Zusammenarbeit von medizinischen Fachrichtungen in einem Gesamtkonzept im Sinne von Patientenpfaden ist eine Art Standardisierung und Industrialisierung des Prozesses. In der Industrie haben wir dann allerdings auch meist ein Unternehmensgesamtkonzept, das dieses organisiert. Im Krankenhaus gibt es bereits eine solche unternehmerische und kaufmännische Leitung. Im niedergelassenen Bereich fehlt dies bislang noch."

Inzwischen gibt es 1300 Medizinische Versorgungszentren, kurz MVZ, deutschlandweit. Wulf Dietrich Leber hält die MVZ für die ambulante Versorgungsform der Zukunft. Bislang schreiben die Zentren allerdings noch keine schwarzen Zahlen.

Integrierte Versorgung heißt das Konzept, das in den medizinischen Versorgungszentren umgesetzt wird. Die rechtlichen Grundlagen und damit auch die Grauzonen dafür schuf 2004 die damalige rot-grüne Regierung. Die integrierte Versorgung soll die Sektorengrenzen zwischen ambulanter und stationärer medizinischer Behandlung abbauen, und längerfristig die Behandlung eines Patienten von Anfang bis Ende anhand von Behandlungsleitlinien managen - einschließlich Rehabilitation und Pflege.

Managed Care nennt sich das – gesteuerte medizinische Versorgung - und stammt aus den USA. Das amerikanische Gesundheitssystem war im Gegensatz zum deutschen Krankenversicherungsmodell Bismarckscher Prägung schon immer primär betriebswirtschaftlich ausgelegt. Managed Care, das bedeutet Angebot, Nachfrage und Finanzierung miteinander so zu verknüpfen, dass standardisierte Behandlung zu standardisierten Preisen angeboten werden kann. Keine Rechnung soll mehr ohne den Betriebswirt gemacht werden.

Ob dies den Kranken ebenso nutzen wird wie den Versicherungen und großen Krankenhausgesellschaften wird sich zeigen müssen. Hagen Kühn, ehemaliger Leiter der Forschungsabteilung Public Health im Wissenschaftszentrum Berlin, forschte in den USA zum Thema Gesundheitswirtschaft.

Er beschreibt den Prozess, der von Amerika ausgeht und mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten das Gesundheitswesen in den Industrieländern in einen Gesundheitsmarkt transformiert.

"Wenn man die Entwicklung verstehen will, dann muss man zurückgehen bis in die 80er, 90er Jahre, da hat in den meisten Industrieländern eine Machtverschiebung stattgefunden und zwar von dem traditionellen Übergewicht der Leistungsanbieter, insbesondere der Ärzte und der Krankenhäuser zu einem allmählichen Übergewicht der Finanzierungsinstitutionen."

Kurz gesagt, die Versicherungen begannen damit, die medizinische Versorgung zu steuern. Schritt für Schritt veränderten sich die Kriterien nach denen medizinische Leistungen honoriert werden. Traditionell listeten Krankenhäuser und Ärzte ihre Tätigkeiten und Kosten auf und wurden von den Krankenkassen entsprechend honoriert. Retrospektive Finanzierung nennt sich das.

"Das war natürlich in gewisser Weise die Lizenz zum Geld drucken. Denn je mehr man aufgeschrieben hat, desto mehr Geld hat man bekommen. Und dass das natürlich ein Zustand war, der auf die Dauer nicht in den Himmel wachsen kann, das war selbstverständlich."

Die Lösung schien in der so genannten "prospektiven Finanzierung" zu liegen. Hier wird nicht die erbrachte Leistung gezahlt, sondern der zu erwartende Behandlungsaufwand für bestimmte Krankheiten oder einzelne Personen innerhalb eines bestimmten Zeitraums wird im Voraus geschätzt und festgesetzt. Heute geschieht das beispielsweise in Form der Fallpauschalen bei Krankenhausabrechnungen oder in Form von Budgets, wie sie den niedergelassenen Ärzten pro Quartal zur Verfügung stehen. Das funktioniert aber nur, wenn die medizinischen Leistungen standardisiert werden.

"Das ist aber gar nicht so einfach, weil es sich um personenbezogene Dienstleistungen dreht, die kaum standardisiert waren und zum Teil auch gar nicht standardisierbar sind, und weil die Einzelkosten für einen Patienten und die Gesamtkosten, zum Beispiel das Krankenhaus, die fixen Kosten also ganz schlecht auseinander gehalten werden können, hat es also sehr lange gedauert. Vorreiter waren die Amerikaner, die also alle möglichen Managementmethoden aus der industriellen Fertigung ausprobiert haben und propagiert haben, das wurde dann hier zum Teil übernommen."

Schritt für Schritt gelang es, Betriebskosten und medizinische Informationen zusammenzubringen und Einsparpotenziale zu entdecken.

"Und erst, wo man wenigstens die Illusion hatte, kalkulieren zu können, das fing eigentlich an in den 80er Jahren, erst in Amerika mit den großen Krankenhausketten, dass man sozusagen nach dem Mc Donalds Prinzip: wenn man ein Krankenhaus managen kann, dann kann man auch tausend managen, also Krankenhausketten gebildet hat und von dem Moment an war das auf einmal für Anlage suchendes Kapital interessant."

Finanzkonzerne hatten also begonnen, Krankenhäuser als renditeträchtige Objekte ins Visier zu nehmen. Auch in Deutschland wird mittlerweile rund ein Drittel der allgemeinen Krankenhäuser privat betrieben - Tendenz steigend. Noch aber befinden sich Klinikkonzerne und Versicherer hierzulande nicht, wie in den USA üblich, in einer Hand.

"Die Versicherungen haben versucht, direkten Einfluss auf die Versorgung zu gewinnen. Das kann man dadurch machen, dass man Versorgungseinrichtungen kauft, das machen die sogenannten HMOs, die Health Maintenance Organisations. Man kann das aber auch genauso machen, dass man die selbständig lässt, aber mit denen Verträge macht. Die Möglichkeit mit jedem Verträge zu machen, aber auch nicht mit jedem Verträge machen zu müssen, hat es diesen Versicherungen eben erlaubt, die Verträge zu diktieren."

Noch wird in Deutschland die ambulante Versorgung größtenteils durch die Kollektivverträge zwischen Krankenversicherungen und den Kassenärztlichen Vereinigungen - kurz KVen - organisiert. Die Verträge regeln im Vorhinein die Honorarschlüssel, nach denen die ärztlichen Leistungen für alle gesetzlich Versicherten vergütet werden. Die KVen stellen zugleich die flächendeckende ambulante sowie Notfallversorgung sicher.

"Unser Gesundheitssystem funktioniert ja so, dass wir ein Anbieterkartell der Krankenkassen haben und dem ist durch den Gesetzgeber sozusagen ein Nachfragekartell durch die kassenärztlichen Vereinigungen gegengestellt worden. Wir haben dadurch eine Machtbalance",

sagt Uwe Kraffel, der stellvertretende Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin. 2007 führte der Gesetzgeber allerdings den Vertragswettbewerb zwischen den Krankenkassen ein und störte damit diese Machtbalance empfindlich - zugunsten der Krankenversicherungen. Diese können nun so genannte Selektivverträge mit einzelnen Ärzten oder Arztgruppen direkt aushandeln. Die kassenärztlichen Vereinigungen werden dabei bewusst außen vor gelassen, sie gelten in der Gesundheitspolitik zunehmend als Institutionen, die den Wettbewerb verhindern. Uwe Kraffel:

"Die Selektivverträge werden oft als eine Möglichkeit interpretiert, dass System der KVen abzuschaffen. Es entspricht aber der deutschen Mentalität, das man so einen sensiblen Bereich wie die ambulante Versorgung nicht ohne einen Kontrollorgan lassen will. Und wir sehen ja an den Vorgängen, wie in den DRK-MVZs, dass ohne eine solche Kontrolle nicht das hier zu erreichen ist. Wir können nicht in einem Gesundheitswesen, das sicher stellt, dass jeder versorgt wird, wirklichen Wettbewerb, wirkliche Konkurrenz installieren, weil ein Wettbewerb immer nur als Dumpingwettbewerb über den Preis funktionieren kann oder aber als Wettbewerb mit einem Verzicht auf Leistungen, mit einem Verzicht auf Qualität."

Noch ist nicht einmal abzusehen, wie die Selektivverträge der Krankenversicherungen mit einzelnen Versorgergruppen den ambulanten Bereich verändern werden. Doch Wulf-Dietrich Leber vom Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen denkt sogar schon weiter. Er möchte diese Direktverträge auch auf den stationären Bereich ausweiten. Damit käme man dem amerikanischen Modell von Krankenversicherern, die die medizinische Versorgung steuern wollen, ein wesentliches Stück näher.

"Im Krankenhausbereich besteht bisher die Verpflichtung mit allen Krankenhäusern unabhängig von ihrer Qualität und unabhängig von ihrer Notwendigkeit, Verträge abzuschließen. Hier könnte man sich sehr gut vorstellen, dass bestimmte medizinische Leistungen ausgeschrieben werden und nur ein Teil der Krankenhäuser, die es am besten und am günstigsten könnten, unter Vertrag zu nehmen. Dieses wären dann möglicherweise Gewinne, die durch verminderte Prämien an die Versicherten weitergegeben werden können."

Welcher Versicherte wird heutzutage noch an Prämienminderung glauben? Und wie viel Leistungsdruck werden die Krankenhausmitarbeiter noch verkraften können? Uwe Kraffel:

"Der wirtschaftliche Druck existiert für die öffentlichen Kliniken wie für die Privaten. Die öffentlichen Kliniken sind ja nichts anderes als Eigenbetriebe des Landes oder der Stadt oder des Trägers und müssen sich selber tragen. Und damit müssen sie wirtschaftlich erfolgreich agieren."

"Und was bedeutet das? Wenn ein Krankenhaus oder eine integrierte Gesundheitsversorgung rentabel sein will, dann muss sie sich orientieren heutzutage an der globalen Durchschnittsrendite für angelegtes Kapital. So, das heißt jetzt dieser Zwang, immer die Durchschnittsrendite mindestens erwirtschaften zu müssen, der muss nun von dem Vorstand bis ans Krankenbett weiter gegeben werden. Und da nehmen eben alle diese Steuerungsinstrumente, die wir in den Krankenhäusern oder Ambulatorien haben, die nehmen jetzt hier die Eigenschaft an, Instrumente zu sein, mit denen am Krankenbett die Durchschnittsrendite erwirtschaftet wird."

Neue prospektive Abrechnungsformen und zunehmend Kennziffern gesteuertes Behandlungsmanagement - dieses Arbeiten nach streng betriebswirtschaftlichen Kriterien erschwert den niedergelassenen Ärzten die Arbeit am Patienten und das Wirtschaften in der Einzelpraxis. Für Klinikketten und medizinische Versorgungszentren mit hohem Rationalisierungspotenzial hingegen kommen all diese Managementmethoden wie gerufen. Wulf-Dietrich Leber macht keinen Hehl daraus, dass ein politischer Wille diese Entwicklung vorantreibt.

"In der Güterproduktion haben sich arbeitsteilige und standardisierte Prozesse durchgesetzt gegenüber der handwerklichen Produktionsweise, dieses hat erst den industriellen Wohlstand erlaubt, den wir heute haben. Die Zusammenarbeit und die Standardisierung von Prozessen ist, glaub ich, eine der Vorteile von medizinischen Versorgungszentren, dieses kann man als Industrialisierung bezeichnen, es ist aber natürlich auch ein Prozess, den wir in anderen Dienstleistungsbranchen, wie zum Beispiel einem hochkomplexen Bankenwesen erkennen können."

Ein bemerkenswerter Vergleich.


Die Standardisierung dringt ein in alle Bereiche der ärztlichen Behandlung. 2009 wurden die DRGs - zu Deutsch "Diagnosebezogene Fallgruppen" - verbindlich eingeführt. Die DRGs beziffern den ökonomischen Aufwand, der für die Behandlung von Klinikpatienten erforderlich ist.

Mit Beginn dieses Jahres halten die Kodierrichtlinien zur Abrechnung auch verbindlichen Einzug in die ambulanten Praxen. Auf die Standardisierung der Diagnosen folgt die Standardisierung der medizinischen Behandlung.

"Nehmen Sie den Fall, dass eine Krebserkrankung erkannt worden ist, dann gibt es inzwischen leitlinienorientierte Patientenpfade, die in der Regel bedeuten, dass der Patient, die Patientin verschiedene Untersuchungen machen muss, von verschiedensten Arztgruppen betreut werden, von rein technischen Leistungen bis hin zur psychologischen Betreuung. Der Patient ist in der Regel nicht in der Lage, diese Koordinationsaufgabe zu übernehmen."

Schwindet damit der Entscheidungsspielraum für jene Patienten die lieber ihrem eigenen Pfad folgen wollen? Ihre Ärzte jedenfalls müssen dafür sorgen, dass die Leitlinien eingehalten werden, denn auch sie stehen unter Kontrolle. Das Qualitätsmanagement, ein Verfahren aus der Automobilindustrie zur Überprüfung und Optimierung der Fertigungsprozesse von Werkstücken, rollt über Krankenhäuser und zunehmend über Arztpraxen hinweg. Wird die Erfüllung der "evidenzbasierten Therapieleitlinien" in der ärztlichen Praxis eine auf den Patienten individuell abgestimmte Behandlung verdrängen? Insbesondere dann, wenn die ärztliche Honorierung davon abhängt? Hagen Kühn:

"Leitlinien, clinical pathways, wo also Arbeitsabläufe standardisiert werden, all dieses an sich genommen, hat auch alles sehr positive Seiten. Also ich sage überhaupt nichts gegen ganz abstrakt gegen Instrumente, sondern so ein Instrument ist immer nur so gut wie der Kontext, in dem es eingesetzt wird. Und diesen Kontext muss man sich mal vor Augen führen. Wir haben mittlerweile einen Teil von Leistungsanbietern im Gesundheitswesen, die nach privatwirtschaftlichen Renditen streben müssen, weil sie Anlagesphären für Investoren sind."

"Das Problem ist, wenn die Verwaltungsebene der Konzerne in die medizinische Behandlung eingreift. Viele Klinikkonzerne sind relativ hohe Umsatzrenditen gewohnt. Das erreicht man in Praxen mit ehrlichen Mitteln nicht",

konstatiert Uwe Kraffel von der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin. Und so dürften die verbleibenden medizinischen Versorgungszentren an Berliner Kliniken seiner Ansicht nach Schwierigkeiten haben, wirtschaftlich zu arbeiten.

Im Fall der falschen Abrechnungen an Berliner Rot-Kreuz-Kliniken haben die KV Berlin und die Geschäftsleitung der DRK Kliniken Anfang Dezember 2010 übrigens einen Vergleich vereinbart. Die Einigung beinhaltet eine umgehende Honorarrückzahlung durch die DRK-Kliniken Berlin an die KV Berlin in Höhe von rund elf Millionen Euro.

Die DRK Versorgungszentren werden sukzessive bis zum 30. Juni dieses Jahres geschlossen. Die Vereinbarung hat keinen Einfluss auf die unverändert laufenden staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen und sich daraus ergebenden möglichen Gerichtsverfahren.

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