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StartseiteHintergrundLeere Kassen, steigende Kosten27.07.2006

Leere Kassen, steigende Kosten

Wie bleiben die deutschen Krankenhäuser in Zukunft finanzierbar?

Mit der Gesundheitsreform des Jahres 2000 hat ein Systemwechsel begonnen, der den Krankenhäusern nicht mehr jede Einzelleistung vergütet, sondern ihnen für jede medizinische Dienstleistung eine Pauschale zugesteht. Da wurde plötzlich offenbar, dass Krankenhäuser unterschiedlich teuer arbeiten, unterschiedlich produktiv sind. Der wirtschaftliche Druck der Fallpauschalen hat das deutlich gemacht - durchaus auch im Interesse der Patienten.

Von Michael Braun

Ein Arzt steht in einem leeren Operationssaal  (AP)
Ein Arzt steht in einem leeren Operationssaal (AP)

Darmstadt, Fulda, Hanau und Kassel, das waren die Schwerpunkte der Ärztestreiks heute allein in Hessen. Auch in den meisten anderen Bundesländern gingen die Aktionen weiter. In Naumburg, Sachsen-Anhalt, kehrten Ärzte die Straße, in Erlangen gingen sie im Europakanal baden. Im Streikkalender des Marburger Bundes steht für nächste Woche Mittwoch eine Großdemonstration in Hannover. Das Motto: "Fünf vor zwölf".

Schon gestern hatten fast 15.000 Ärzte an kommunalen Kliniken in elf Bundesländern und 122 Städten Skalpell und Stethoskop aus der Hand gelegt. Ein Ende des Tarifkonflikts mit den 70.000 Ärzten an den städtischen Krankenhäusern ist nicht absehbar. Die Streikwelle ist seit gestern sogar angeschwollen, weil die Arbeitgeber es vorgestern abgelehnt hatten, einem Schlichtungsverfahren zuzustimmen. Sie hatten knapp zehn Prozent mehr Gehalt geboten. Der Ärztegewerkschaft Marburger Bund war das zu wenig. Sie hatte zuletzt 15 Prozent für das ärztliche Personal an städtischen Krankenhäusern gefordert. Und bei den Landeskrankenhäusern und Universitätskliniken war sie dieser Forderung nach drei Monaten Streik sehr nahe gekommen. Ob zehn, elf oder 15 Prozent, es wird auch an den kommunalen Krankenhäusern so kommen wie überall: Steigende Kosten für das medizinische Personal.

Thomas Müller-Bellingrodt, kaufmännischer Direktor der Frankfurter Universitätsklinik, will beim nicht-ärztlichen Personal wieder hereinholen, was die Ärzte mehr bekommen, er wolle aber nicht beim Pflegepersonal sparen:

"Wir versuchen, das ist unsere generelle Strategie hier in Frankfurt, aber die gilt auch an anderen Universitätskliniken, den Anteil des Personals, das direkt an der Patientenversorgung beteiligt, also das unmittelbar vor Ort ist, dass wir dieses zu Lasten der nur mittelbar der an der Patientenversorgung Beteiligten zu erhöhen. Und das bedeutet konkret, dass in den Verwaltungsbereichen, in den technischen Bereichen und in den medizinferneren Bereichen diese Kompensation erfolgt. "

Das wird auf Dauer wohl nicht reichen. Denn nicht nur die Ärzte werden teurer. Die Krankenhäuser müssen sich auf 20 Prozent höhere Energiekosten einstellen. Und dann kommt nächstes Jahr noch die höhere Mehrwertsteuer. Zumindest Kliniken in öffentlicher Trägerschaft werden steuerrechtlich wie Endverbraucher angesehen, sie können die höhere Mehrwertsteuer, die in ihren Bau- und Materialkosten enthalten sein wird, nicht als Vorsteuer verrechnen. Die Frankfurter Uniklinik wird bei einem Jahresumsatz von rund 200 Millionen Euro zwei Millionen Euro mehr Mehrwertsteuer abführen müssen.

Nicht nur die Kosten steigen, auch die Einnahmen sind nicht so, wie die Krankenhäuser sich das wünschen. Denn die Ausgaben für die stationäre Versorgung sind mit 34 Prozent der größte Kostenblock in den 240 Milliarden Euro, die die gesetzliche Krankenversicherung jährlich für Gesundheitsdienste ausgibt. Und bei großen Kostenblöcken wird der Rotstift gerne zuerst angesetzt. Seit Jahren schon ist deshalb die stationäre Heilbehandlung im Visier des Gesetzgebers. Mit der Gesundheitsreform des Jahres 2000 hat ein Systemwechsel begonnen, der den Krankenhäusern nicht mehr jede Einzelleistung vergütete, ihnen quasi ihre Kosten erstattete, sondern ihnen für jede medizinische Dienstleistung eine Pauschale zugestand. Da wurde plötzlich offenbar, dass Krankenhäuser unterschiedlich teuer arbeiten, unterschiedlich produktiv sind. Der wirtschaftliche Druck der Fallpauschalen hat das deutlich gemacht – durchaus auch im Interesse der Patienten, meint Professor Rainer Saalfeld von der Unternehmensberatung McKinsey:

"Das ist ja kein Kostenthema, sondern auch ein Qualitätsthema. Wenn jemand schneller gesund wird, dann hilft es dem Krankenhaus, weil es weniger Geld kostet, aber es hilft vor allem auch dem Patienten. Kein Mensch liegt im Krankenhaus, und schon gar nicht unnütz, rum. Das kann man besser machen. Es gibt natürlich viele Krankenhäuser, die heute vorbildlich sind, aber es sind nicht alle. "

Ein Beispiel: Für die Behandlung einer Blinddarmentzündung werden 3.050 Euro gezahlt. Nur 1.200 Euro davon entfallen auf den ärztlichen und pflegerischen Dienst. Mit knapp 900 Euro werden Operation und Sachkosten entgolten. Und der große Rest entfällt auf Verwaltung und Vorhaltung des Krankenhauses, genau 972 Euro oder 32 Prozent der Gesamtkosten. Es ist erklärtes Ziel des Gesetzgebers, mit Hilfe der laufenden flächendeckenden Einführung von Fallpauschalen die Krankenhäuser zu zwingen, einen Beitrag zu niedrigeren Gesundheitskosten zu leisten. Ein Drittel der Krankenhäuser, schätzt Mc-Kinsey-Berater Saalfeld, werde zu Verlierern in diesem Anpassungsprozess werden.

Dieser Prozess ist schon voll im Gange. So haben die deutschen Akut-Krankenhäuser zwischen 2000 und 2004 über 28.000 Krankenhausbetten stillgelegt, immerhin fünf Prozent des Angebots. Die Zahl der Betten je 100.000 Einwohner sank von 680 auf weniger als 650. Aber die Zahl der in den verbliebenen Betten behandelten Patienten blieb stabil: Die Produktivität der Krankenhäuser ist also deutlich gestiegen:

"Wir haben in Deutschland zu viele Betten, denn wenn die Liegezeit sich verkürzt, dann brauche ich weniger Betten. Deswegen muss der Patient ja trotzdem behandelt werden. Also Bettenkürzung heißt ja nicht, dass ich weniger Personal brauche. Im Gegenteil: Wir haben ja die Tendenz, dass wir auf der einen Seite mehr Fälle haben, die behandelt werden müssen, auch mehr Fälle, die wir behandeln können. Das können wir wirtschaftlicher machen. Diese beiden Effekte kompensieren sich irgendwo. Die Zahl der Betten wird sicherlich geringer werden, aber nicht die Zahl der Fälle. "

Das kann auch kaum anders sein. Denn die demografische Entwicklung weist auf eine eher steigende Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen hin. 2005 waren von den 82 Millionen Einwohnern in Deutschland 15,4 Millionen oder 19 Prozent älter als 65 Jahre. Bis 2015 dürfte dieser Anteil auf 21 Prozent steigen. Das wären dann 1,5 Millionen ältere Menschen mehr. Zwar fällt ein großer Teil, etwa 60 Prozent, der Gesundheitsausgaben in den letzten zwei Lebensjahren an und das unabhängig von der Lebenserwartung. Aber andere Gesundheitsausgaben entstehen nicht zuletzt dank des medizinischen Fortschritts auch in jüngeren Jahren und nehmen mit steigender Lebenserwartung zu.

Schon seit 1993 hat sich viel verändert: Die Zahl der Krankenhäuser ging um acht Prozent zurück, die der Krankenhausbetten noch schneller, sie sank um gut 15 Prozent. Dennoch wurden zehn Prozent mehr Fälle behandelt. Und obwohl in weniger Krankenhäusern weniger Betten zur Verfügung standen, sank die Bettenauslastung um fast zehn Prozent. Der Grund: Die Menschen wurden schneller durchs Krankenhaus geschleust. Die Verweildauer sank um 30 Prozent. Die Rationalisierungspotentiale sind noch nicht ausgeschöpft, zu groß sind die Unterschiede.

Sie reichen zwischen dem produktivsten und dem unproduktivsten Krankenhaus bis zu rund 70 Prozent: Das produktivste Krankenhaus kann gut 80 Patienten pro Vollkraft in den klinischen Diensten versorgen. Das unproduktivste schafft nur 21. Elmar Willebrand, Geschäftsführer der Asklepios-Kliniken, einer der vier großen deutschen privaten Klinikbetreiber, versichert, die Leistungsfähigkeit sei nicht in erster Linie durch Entlassung von Personal zu steigern:

"Das wäre, mit Verlaub, etwas zu naiv, wenn man einfach sagt: Wir erhöhen die Schlagzahl und sagt, jeder muss jetzt eben doppelt so viel Patienten versorgen wie bisher. Das wird auf Dauer nie funktionieren. Was aber funktioniert, ist schon, dass man die Arbeit als solche besser verteilt, dass man versucht, zum Beispiel Krankenschwestern nicht nur auf einen ganz, ganz engen Tätigkeitspfad festzulegen, sondern in der Nachtschicht eben auch guckt, wenn überhaupt kein Patient zu versorgen ist: Gibt es andere sinnvolle Tätigkeiten, die in dieser Zeit sinnvoll ausgeübt werden können. "

Auch öffentlich-rechtliche Krankenhausgesellschaften wie Vivantes, der Zusammenschluss der Kliniken des Landes Berlin, sprechen von Standardisierung der Behandlung, dazu von Entlassungen, Zentralisierung vor allem der patientenfernen Bereiche, wie zum Beispiel der Verwaltung, um Einkaufsmacht, Verhandlungsmacht gegenüber den Krankenkassen, kurz: um Effizienzgewinne zu erreichen. Bei Vivantes beliefen sie sich auf 60 bis 70 Prozent.

Die Uni-Klinik Frankfurt, die schon mit anderen Großkrankenhäusern der Stadt zusammenarbeitet, wird diese Kooperation noch enger gestalten. Der kaufmännische Direktor, Thomas Müller-Bellingrodt:

"Das heißt konkret am Beispiel Frankfurt, dass wir ja hier seit 2002 die Frankfurter Klinikallianz haben, das heißt, die Kooperation der großen Häuser und der Universitätsklinik, Nord-West und Städtische Kliniken von Hoechst. Und dass wir versuchen, auf dieser Plattform der Kooperation stärker zusammenarbeiten, dass nicht mehr jeder alles vorhalten muss. "

Wie hat man sich das vorzustellen? Eine Klinik operiert an der Niere, die andere am Herzen?

"Wir haben natürlich derzeit redundante Strukturen: Jeder ein Zentrallabor, jeder hat eine Apotheke, jeder hat eine Pathologie. Und dass wir natürlich hier versuchen, bestimmte Bereiche zusammenzulegen, die nicht die Patientenversorgung beeinträchtigen, aber die zu Kostensenkungen führen können. "

Das alles wird zur Folge haben, dass nicht nur die Bettenzahl, sondern auch die Zahl der Krankenhäuser sinkt, weiter sinkt. Denn seit 1993 schon ist die Zahl der Krankenhäuser in Deutschland von 2.354 auf 2.166 im Jahr 2004 gesunken, also um fast elf Prozent.

Zu den großen privaten Klinik-Konzernen gehört der Bad Homburger Dialysekonzern Fresenius mit seinen Helios-Kliniken, die Rhön Klinikum AG, die Marseille Kliniken, die Asclepios- und die Paracelsus-Kliniken. "Der Klinikmarkt wird heute verteilt, nicht in fünf Jahren", hieß es vorige Woche auf der Hauptversammlung der Rhön Klinikum AG.

Zwischen Dezember 2004 und Frühjahr dieses Jahres hat Rhön Klinikum 15 neue Krankenhäuser konsolidiert, das ist ein Drittel des aktuellen Bestandes. Erstmals hatte Rhön Klinikum mit der Universitätsklinik Gießen-Marburg auch ein in Forschung und Lehre aktives früheres Landeskrankenhaus übernommen.

Die Krankenhauskonzerne wollen die bisher atomisierte Krankenhauslandschaft vernetzen, mit Standleitungen verbinden, um so die Diagnosemöglichkeiten eines Maximalkrankenhauses möglichst weit zu verbreiten.

Doch der Gesundheitsökonom Professor Thomas Busse, der an der Fachhochschule Frankfurt das Management für Pflege- und Gesundheitseinrichtungen unterrichtet, will nicht ausschließen, dass mit der Privatisierung auch die Dienstleistungsbreite der Krankenhäuser sinken wird:

"Der Gesundheitsmarkt ist mittlerweile der größte in Deutschland. Und da tummeln sich mittlerweile auch Teilnehmer, die sagen: Damit können wir doch Geld verdienen. Dass man ein Krankenhaus anders führen kann, anders als vielleicht noch vor fünf Jahren, sieht man ja an vielen Häusern, die allerdings dann auch eine gewisse Rosinenpickerei betreiben, die sich also lukrative Leistungen rausgreifen und die erbringen. Und auf der Strecke bleiben dann eben die Häuser, die jetzt ja auch im Streik befindlich waren, die Maximalversorgungskrankenhäuser, die eigentlich alle Patienten versorgen müssen und dadurch, ich sag das mal provokativ, die Anzahl der nicht lukrativen Fälle massiv erhöht bekommen haben, und die lukrativen Fälle sind halt privatisiert worden. "

Zudem erwächst den Krankenhäusern neue Konkurrenz aus der Ärzteschaft. Letztere unterliegt ebenfalls einem Strukturwandel, weg von den Einzelpraxen hin zu Praxisgemeinschaften, zu medizinischen Versorgungszentren, zu privaten Kleinkliniken, oft nicht unähnlich dem in der DDR vorgelebten Modell der Polikliniken. Hans-Joachim Frank, Branchenanalyst bei Deutsche Bank Research:

"Der Trend zu Gemeinschaftspraxen wird zunehmen und zu den medizinischen Versorgungszentren, die erst seit 2004 zugelassen sind. Im Moment sieht es so aus, dass in diesen medizinischen Versorgungszentren vier Ärzte arbeiten im Durchschnitt. Und es ist völlig klar: das ist betriebswirtschaftlich sinnvoller, weil die ganzen Raumkosten, die Personalkosten auf die Köpfe der vier Ärzte verteilt werden können und sich dann Urlaubsprobleme leichter lösen. Und da geht eindeutig der Trend hin. "

Bis Ende vorigen Jahres sind schon rund 340 solcher Zentren gegründet worden, drei Viertel von Fachärzten, die sich zusammengeschlossen haben, ein Viertel schon von Krankenhäusern. Die haben medizinische Versorgungszentren als Erweiterung ihrer Aktivität erkannt: Weil die Übergänge von ambulanter zu stationärer Versorgung in diesen Zentren fließend werden, ergänzen Krankenhäuser so ihr Angebot.

Die medizinischen Versorgungszentren bedeuten in Zeiten knapper Gelder für die teure stationäre Versorgung eine zusätzliche Einnahmequelle, eine Auslastung des fachärztlichen Personals. Jürgen Allmendinger, Facharzt für Chirurgie in Bad Homburg, hat aus seiner Einzelpraxis schon eine Praxisgemeinschaft mit zwei anderen Kollegen gemacht und denkt nun weiter. Seine Pläne können als Konkurrenz zum Krankenhaus interpretiert werden.

"Zum einen ist es sicher richtig, dass im fachärztlichen ambulanten Bereich neue Strukturen erforderlich sind. Ich möchte nicht nur von der Konkurrenzsituation reden. Ich denke auch, dass die niedergelassenen Fachärzte mit den Krankenhäusern gemeinsame Strukturen aufbauen können, um auch gemeinsam Ressourcen zu nutzen und damit auch letztlich, was von der Politik gewünscht ist - zu Einsparungen zu kommen. Zum Beispiel, dass im Gerätebereich gemeinsame Nutzungsmöglichkeiten bestehen, zum anderen, dass Krankenhäuser mit in ambulante medizinische Versorgungszentren einbezogen werden, sei es als Träger, sei es als Mitgesellschafter, und so die Strukturen verwischt werden, so dass wir als niedergelassene Fachärzte nicht alleine im Regen stehen. "

Steigende Personalkosten, höhere Energiepreise, eine wachsende Steuerbelastung und knapper werdende Mittel der gesetzlichen Krankenversicherung werden dazu führen, dass von den rund 1.600 Akutkrankenhäusern in Deutschland in den nächsten zehn Jahren bis zu 20 Prozent schließen müssen. Kleine Häuser ohne Spezialisierung werden dabei sein. Aber auch Großkliniken wie dem in Aachen gibt die Beratungsgesellschaft McKinsey kaum eine Chance.

Häuser in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft müssen sehen, wie sie mit der gähnenden Leere in den Haushalten ihrer Eigentümer klarkommen, dann etwa, wenn es ans Modernisieren von Räumen und Geräten geht. Thomas Müller-Bellingrodt, der kaufmännische leite der Uni-Klinik Frankfurt:

"Was die Kapitalausstattung angeht, sind die Privaten sicherlich im Vorteil. Sie haben bessere und schnellere Möglichkeiten, an Kapital zu kommen. Die Kreditwürdigkeitsprüfungen würden mit der Vorlage der Bilanzen und Jahresabschlüsse öffentlicher Häuser häufig zu Kreditverweigerung führen oder zu Risikozuschlägen führen. Das muss in der Zukunft geändert werden. Aber auch da sehe ich schon Lösungen, dass man insbesondere durch PPP-Modelle hier Möglichkeiten schafft, die Krankenhäuser neu auszustatten. Denn eins liegt auf der Hand: Ich kann nur dann einen modernen Krankenhausbetrieb führen, wenn auch die baulichen Voraussetzungen dafür gegeben sind, das heißt: kurze Wege, moderne Stationen und Therapiebereiche. "

Ein erstes großes Public-Private–Partnership-Vorhaben im deutschen Gesundheitssystem ist kürzlich in Essen unterzeichnet worden: Am Universitätsklinikum Essen wird ein 136 Millionen Euro teures Krebstherapiezentrum gebaut. Bau, Finanzierung und Betrieb übernehmen der Baukonzern Strabag und ein belgisches Medizintechnik-Unternehmen gemeinsam mit Deutscher Bank und dem niederländischen Finanzkonzern Fortis. Die Uniklinik Essen mietet dieses Zentrum, in dem von 2009 an jährlich rund 2.000 Patienten behandelt werden sollen. Und wenn die Verfügbarkeit der technischen Anlagen unter 95 Prozent sinkt, darf die Uni-Klinik die Mietzahlung mindern.

Kooperation ist also die eine Form des Überlebens. Andere Krankenhäuser, die nicht schließen wollen, werden sich eine Spezialität, eine Marke zulegen oder in einer Nische agieren müssen, sagt der Gesundheitsökonom Professor Thomas Busse:

"Das alles hat was mit Produktmanagement zu tun. Krankenhäuser werden sich in Zukunft überlegen müssen, was sie anbieten, was der Patient will. Gutes Beispiel in diesem Zusammenhang sind vielleicht die Kaiserschnitte. Früher war das verpönt. Da hat man gesagt, ein Kind müsse auf natürlichem Wege zur Welt kommen. Heute ist die Gesellschaft gedreht. Und wir haben teilweise 40 Prozent Anforderung an die Wunsch-Kaiserschnitt-Termine. Bedeutet: Der Patient will einfach um die und die Uhrzeit sein Kind kriegen, um das eben einzuplanen in irgendwelche rechtlichen Abläufe seines Lebens. "

Andere mögliche Spezialisierungen: die schmerzfreie Therapie, die klassische chinesische Medizin, Wellness oder Schönheitschirurgie – oft also Bereiche, die die gesetzliche Krankenversicherung nicht abdecken wird. Daneben, sagt Busse voraus, werde es Krankenhäuser geben, die weiter nichts als die Grundversorgung anbieten, vielleicht nicht mehr im Zwei-, sondern im Vier- oder Acht-Bett-Zimmer. Wobei dann auch zu klären sei, was Grundversorgung bedeute:

"Wir wissen in Deutschland gar nicht, was Grundversorgung ist. Jeder redet über Grundversorgung, wir müssten es einfach mal definieren. Und zur Grundversorgung gehört leider auch, dass man sich überlegt, bis wann darf ein Patient eigentlich welche Leistung noch bekommen. Wir transplantieren heute Herzen, Lungen etc. bei Patienten, die über 80 Jahre alt sind, was in anderen Ländern undenkbar wäre. Diese Frage, wo ist die Endlichkeit der Medizin, das ist eine gesellschaftspolitische Aufgabe, die die Politik oder die Vertragsparteien nicht lösen können. "

Der Wandel im Krankenhausmarkt zwingt also zu Debatten, die weit über die beste Organisationsform für Krankenhäuser hinausgehen. Die Gesellschaft muss entscheiden, wie viel ihr Gesundheit wert ist, und sie muss sich dennoch bewusst sein, dass die Endlichkeit des Lebens nicht aufgehoben werden kann. Dem muss sich auch jeder einzelne stellen.

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