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Wann ist der Mensch tot?

Medizinethiker fordern eine Debatte über den Hirntod

Von Doris Arp

Intensivstation: Sind die Kriterien für den Hirntod noch haltbar?
Intensivstation: Sind die Kriterien für den Hirntod noch haltbar? (AP)

Der Hirntod ermöglicht einen Tod ohne Herzstillstand und mit durchbluteten Organen, alles aufrechterhalten durch die Intensivmedizin. Laut Gesetz dürfen Organe nur von hirntoten Menschen mit einem Spenderausweis entnommen werden oder, wenn ihre Angehörigen der Entnahme zustimmen. Doch das Hirntodkriterium scheint naturwissenschaftlich nicht mehr haltbar.

Das Herz schlägt - der Mensch lebt.

Das Herz schlägt nicht mehr, der Mensch ist tot.

Lange Zeit kannten wir nur einen Tod, den Herzstillstand. Wann genau der Mensch starb, war nicht wichtig. Man wusste irgendwann, er ist tot. Diese allgemeine Gewissheit änderte sich mit neuen technischen Möglichkeiten. Vor allem die künstliche Beatmung verschob Grenzen, sagt Prof. Eckhard Nagel, ärztlicher Leiter des Uniklinikums Essen. Den Medizinern stellten sich ganz neue Fragen.

"Wann kann man eigentlich eine Beatmung abstellen. Mit welcher Begründung kann man das tun? Wenn offensichtlich Organe weiter funktionieren, wenn ich medizinisch weiter behandle, ich aber überhaupt keine Verbesserung des Zustandes, sondern eher eine ständige zunehmende Behandlungsbedürftigkeit feststelle, dann sind viele Ärzte in Situationen gekommen, wo sie nicht mehr wussten, wie sie richtig handeln sollten."


Das Gehirn ist durchblutet. Der Mensch lebt.

Das Blut fließt nicht mehr durch den Kopf. Der Mensch ist tot - Hirntod.

"Die Definition des Hirntodes richtet sich in Deutschland nach der Stellungnahme der Bundesärztekammer. Hier ist festgelegt, dass der Ausfall sämtlicher Hirnfunktionen die Grundvoraussetzung für die Feststellung des Hirntodes ist. Das heißt, vom Hirnstamm bis zur Großhirnrunde müssen alle Funktionen des Gehirns erloschen sein. Dann ist der Hirntod eingetreten."

Ein neues Todeskriterium war geboren. 1968, ein Jahr nachdem der Chirurg Christian Barnard das Herz einer hirntoten Frau verpflanzte, definierte eine Kommission der Harvard Medical School erstmals den Hirntod als den Tod des Menschen. Die Begründung war, dass nach dem kompletten Hirnausfall der Herzstillstand eintritt und damit sämtliche Körperfunktionen erlöschen. Schnell wurde diese Definition von anderen Ländern übernommen. Doch der Hirntod ist ein Fall für Experten. Denn die betroffenen Patienten zeigen nach ihrem Hirntot keinerlei Veränderungen. Die künstliche Beatmung hält sie augenscheinlich am Leben.
Die lebendige Anmutung so definierter Toter ist ein Grund, warum das Hirntodkriterium von Anfang an mit Zweifeln belegt war. Eine Frage stellte sich immer wieder neu: Ist der Hirntote wirklich tot und wann überhaupt ist ein Mensch tot?

Mutter: "Das ist eigentlich nicht die richtige Frage, weil es ganz eindeutig ist, wann ein Mensch tot ist. Das kann jeder erkennen. Die Frage ist nur, wie ist es möglich, dass man es plötzlich infrage stellt, dass wir plötzlich alle nicht mehr wissen sollen, wann man tot ist."

Das ist die nachgetragene Frage einer Mutter, die ihren Sohn nach einem Unfall vor vielen Jahren für eine Organspende freigegeben hat. Heute ist sie der Meinung, dass ihr Sohn damals nur für die Organentnahme als tot erklärt wurde.

Auch der Medizinethiker Prof. Stephan Sahm sieht den Hirntod vor allem als Produkt der Transplantationsmedizin. Der Leiter des Kettler Krankenhauses in Offenbach ist sicher, dass der Tod keinen genauen Zeitpunkt kennt, sondern eigentlich ein Prozess ist:

"Wenn es die Transplantationsmedizin nicht gäbe, würde sich diese Frage in dieser Form nicht stellen. Ich habe ja ständig mit Schwerkranken und Menschen im Angesicht des Todes zu tun und wir stellen den Tod natürlich auch fest. Aber das ist ein Prozess. Es ist eine Illusion, dies an einem Zeitpunkt alleine fest zu machen. Wir sehen uns nur genötigt dazu, weil wir die Organe wollen."

Der Hirntod ist die Grundlage der modernen Transplantationsmedizin. Hirntote Organspender können mithilfe der Intensivmedizin, vor allem der künstlichen Beatmung, fast beliebig lang in ihren Körperfunktionen lebendig gehalten werden. So kann lebensbedrohlich erkrankten Menschen besonders effektiv mit Spenderorganen geholfen werden. Doch das schafft neue Opfer, sagt Gisela Meyer. Ihr Sohn Lorenz war damals 16 Jahre alt, als er nach einem Skiunfall in der Schweiz ins Koma fiel.

"Als wir im Krankenhaus ankamen, habe ich nur verstanden, das ging in französischer Sprache, er lebt. Von da an habe ich mich daran geklammert, er lebt, er sieht ja ganz unverletzt aus und habe eigentlich nur das eine glauben können, dass er auch die Augen wieder aufmacht."

Stattdessen sagt man den Eltern ein paar Stunden später, ihr Sohn sei tot.

"Obwohl sich bei unserem Sohn nichts verändert hatte, er wurde gepflegt, er wurde gebettet, seine volle Urinflasche wurde gewechselt, er bekam Medikamente. Wir wurden 'raus gebeten, der Arzt räusperte sich ein wenig und sagte dann, er müsse mir leider mitteilen, mein Kind sei tot. Ein, zwei Atemzüge später sagte er dann, er müsse mir die Frage nach den Organen stellen und zählte dann auf, was gebraucht würde."

In dieser verzweifelten Schock-Situation sahen sich die Eltern plötzlich auch noch mit der Frage konfrontiert, ob sie mit den Organen ihres Sohnes andere Kinder retten wollen. Eine ungeheure Überforderung und Zumutung, findet Gisela Meyer, die auch fast 20 Jahre später noch unter ihrer Entscheidung leidet.

"Und womit wir leben müssen ist, ja, ich hab mein Kind im Sterben im Stich gelassen. Ich hab ja keinen Moment daran gedacht, dass es tot sein könnte. Dann sagen einem die Ärzte, unsere Wahrnehmung ist falsch. Aber wir nehmen wahr, was wahr ist. Das ist ein lebender Mensch."

Dass Gisela Meyer mit ihrer Wahrnehmung recht hatte, das scheint jetzt die Wissenschaft zu bestätigen.

Stefan Sahm: "Man ging damals davon aus, dass die Funktion der Integration des Organismus eine Leistung des Gehirnes ist. Und nun zeigt die zunehmende Beobachtung der Fälle und die wissenschaftliche Forschung, dass diese Integration eine Leistung ist, die aus dem Organismus als Ganzes kommt und eben nicht alleine aus dem Gehirn. Was man an einigen Beispielen illustrieren kann: Zum Beispiel dass hirntote Frauen Kinder gebären können, hirntote Kinder wachsen proportioniert, auch die Verdauung funktioniert, der Herzschlag passt sich dem Fieber an, die Ausscheidung geht weiter. Das sind alles Integrationsleistungen, die es schwierig machen, den Hirntod als Tod des Menschen wissenschaftlich zu begründen."

Ende 2008 hat der US-amerikanische Bioethikrat, der den amerikanischen Präsidenten in biomedizinischen Fragen berät, ein White Paper über den Hirntod veröffentlicht. Auf über 100 Seiten wird die wissenschaftliche Diskussion zusammengefasst. Es herrscht keineswegs Einigkeit darüber, dass es sich tatsächlich um den Tod des Menschen handelt. Besonders verunsichert haben Beobachtungen an 175 Patienten, die als Hirntote noch lange überlebt haben. Dokumentiert sind Beispiele von einer Woche bis zu vierzehn Jahren. Das sind natürlich Ausnahmen. Denn Hirntote gelten als Tod und werden normalerweise entsprechend behandelt. Der amerikanische Bioethikrat kommt zu dem Schluss, dass sich naturwissenschaftlich der Hirntod als Tod nicht begründen lässt.

"Die damalige Behauptung, die wir damals in der Bundesärztekammer auch so krass getroffen haben, dass der Hirntod der Tod des Menschen ist, diese Behauptung war von vornherein allen Beteiligten etwas unheimlich, weil das eben nicht so klar ist. Wir haben sozusagen keine festliegende Todesdefinition, die es erlaubt, so dogmatisch zu sprechen. Sie hat mehr den Charakter einer Festlegung und einer Willensbekundung, einer Konvention."

Das sagt der Medizinethiker Prof. Dieter Birnbacher von der Universität Düsseldorf. Er hat sich im Ethikrat der Bundesärztekammer in den 90er-Jahren sehr für das Hirntodkriterium starkgemacht. 1997 wurde der Ausfall der gesamten Hirnfunktionen im Zusammenhang mit dem Transplantationsgesetz zu einem legalen Todeszeitpunkt erklärt. Nach dem ärztlichen Ehrenkodex kann eine Organentnahme nur von einem Toten erfolgen. Alles andere wäre aktive Sterbehilfe und gesetzlich verboten. Genau vor diesem Problem stehe man jetzt angesichts der neuen Erkenntnisse, meint Dieter Birnbacher. Er plädiert deshalb für die Aufgabe der sogenannten "Dead-donnar-rule", der Regel, dass Organe nur von Toten entnommen werden dürfen.

"Der Hirntote wäre ja schon längst gestorben, wenn er nicht künstlich mit Hilfe von Technik noch weiter in seiner organismischen Existenz am Leben gehalten würde. Die Beendigung dieses zusätzlichen Zeitraums, von dem der Patient subjektiv nichts mehr mitbekommt, dass das weder etwas mit aktiver Sterbehilfe zu tun hat, noch mit Tötung im Sinne von Meuchelmord, sondern dass das ein durchaus sinnvoller und verständlicher Abschluss einer Handlung der Nächstenliebe."

Eine solche pragmatische Umgangsweise kritisiert der Arzt und Ethiker Stephan Sahm:

"Birnbacher gibt die Regel auf, dass man nur Toten Organe entnehmen darf. Er kann das an seinem Schreibtisch tun. Ich bin auch Arzt, der auf der Intensivstation Visite macht und der kranke Menschen betreut. Es korrumpiert unser ärztliches Gewissen, wenn wir wohl mit einem guten Zweck einem Menschen ein Organ entnehmen und ihn durch die Maßnahme dabei töten."

Nach den Richtlinien der Bundesärztekammer müssen zwei Neurologen oder Neurochirurgen unabhängig voneinander den Hirntod feststellen. Das geschieht in der Regel durch Beobachtung bestimmter Reflexe über einen längeren Zeitraum. Auch die Atmung muss ausgefallen sein. Prof. Eckhard Nagel, der viele Jahre das Transplantationszentrum in Augsburg geleitet hat und als einziger Mediziner im Deutschen Ethikrat sitzt, vertraut der bisherigen Praxis der Todesfeststellung. Auch die neueren Erkenntnisse durch moderne bildgebende Verfahren, die noch Hirnfunktionen nachweisen, irritieren ihn nicht grundsätzlich.

"Für meine Position ist völlig klar, dass nach der Diagnose des Hirntodes ein Mensch verstorben ist. Ich sehe auch in den neuen naturwissenschaftlichen Erkenntnissen keinen Widerspruch zu der grundsätzlichen Hypothese, dass eine Funktion des Gehirns Grundvoraussetzung ist für ein Leben. Diese Hypothese ist keineswegs widerlegt. Sie ist an manchen Punkten infrage gestellt, deswegen ist es wichtig darüber zu diskutieren, ob zum Beispiel größere Sicherheitsbedürfnisse da sind, um einen Hirntod festzustellen. Das wäre eine Anfrage an die Diagnostik."

Den Vorschlag von Dieter Birnbacher, die Totspender-Regel aufzugeben und als Gesellschaft sich auf den Hirntod als Entnahmezeitpunkt für die Transplantation zu einigen, hält Eckhard Nagel für völlig abwegig. Auch wenn er einräumt, dass der biologische Tod ein Prozess ist, der weit über den Todeszeitpunkt durch Hirntot hinausgeht.

"Sicherheit in einem am Ende empirisch nie genauen Kontext, nämlich den Übergang vom Leben zum Tod zu bekommen, die Sicherheit, im Sinne einer absoluten Sicherheit, die wird es nicht geben. Aber es kann auch keine Situation geben, in der wir sagen, wir sind uns ganz sicher, ein Mensch ist nicht tot, aber wir erklären ihn jetzt mal für tot."

Egal, welche Position man einnimmt, immer ist ein genauer Todeszeitpunkt entweder eine philosophische oder eine naturwissenschaftliche Setzung. Gebraucht wird ein genauer Todeszeitpunkt eigentlich nur für die Transplantation. So hält auch der amerikanische Bioethikrat am Hirntodkriterium fest. Nur die Begründung hierfür wird jetzt nicht mehr naturwissenschaftlich, sondern naturphilosophisch geliefert. Die erste Frage ist dann nicht mehr, wann ist ein Mensch tot, sondern was macht Leben aus. Der amerikanische Vorschlag setzt auf die Fähigkeit zu aktivem Austausch mit der Umwelt und nennt die selbstständige Atmung. Dann müsste allerdings schon ein Embryo im Mutterleib als tot gelten. Eine problematische Ausweitung, findet Stephan Sahm.

"Wenn wir den Prozesscharakter des Todes nicht akzeptieren, sondern definitorisch festlegen auf Zeitpunkte, dann laufen wir Gefahr, andere Zustände des menschlichen Lebens als Tod bezeichnen zu müssen. Das ist ein Risiko, das die amerikanische Bioethik-Kommission eingegangen ist, weil Patienten mit Wachkoma und einer Atemstörung nach deren Kriterien schon hirntot wären, was sie bei uns gar nicht wären."

In der internationalen Fachwelt besteht wenig Zweifel, dass der Hirntod naturwissenschaftlich nicht länger als Tod des ganzen Menschen gelten kann. Der Organismus ist trotz Hirntod fähig zu einem komplexen Zusammenspiel, wie es zum Beispiel bei einer Schwangerschaft nötig ist. Gleichzeitig ist unstrittig, dass die Transplantationsmedizin auf den Hirntod angewiesen ist. Und niemand wird ernsthaft behaupten, dass sie nicht sinnvoll sei. Das findet auch Gisela Meyer grundsätzlich richtig. Aber es soll ehrlich dabei zugehen, verlangt die Mutter. Sie hat zusammen mit anderen Eltern den Verein KAO, Kritische Aufklärung Organtransplantation, gegründet. Sie selbst ging damals davon aus, dass erst die Apparate abgeschaltet werden, der Herzstillstand eintritt und dann die Entnahme beginnt. Doch die lebenserhaltenden Apparate werden erst ganz am Ende der oft mehrstündigen Operation abgeschaltet.

"Keiner von uns weiß, was ein Mensch auch im tiefsten Koma empfindet. Das sind alles Behauptungen, die die Ärzte da machen, dass sie sagen, die haben keine Schmerzen. Mein Sohn hat Schmerzen gehabt. Und in seinen Unterlagen steht, er hat eine Lokalanästhesie gekriegt. Schmerzverzerrt sah sein Gesicht aus. Und entweder war die Diagnose nicht richtig, das ist ja ein Horror oder er war schwer hirnverletzt und sie haben Schmerzen."

Der Deutsche Bioethikrat hat gestern unter der Leitung von Prof. Nagel darüber diskutiert, wie die Bereitschaft zu Organspenden erhöht werden kann. Es ging unter anderem um die Frage, ob jeder dazu verpflichtet werden kann, es sei denn, er hat ausdrücklich die Organspende abgelehnt. Angesichts der internationalen Fachdiskussion, ob und wie am Hirntodkriterium überhaupt festgehalten werden sollte, macht damit der Ethikrat den zweiten vor dem ersten Schritt, meint der Medizinethiker und Arzt Prof. Stephan Sahm:

"Wir haben kein Anrecht darauf, die Organe unserer Mitmenschen zu erhalten. Das müssen wir auch offen sagen. Das ist eine moralische Frage. Zunächst müssen wir sicher sein, dass diejenigen, denen wir die Organe entnehmen, dass sie wirklich auch tot sind."

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