Eine Schutzimpfung gegen Krebs – ja die gibt es wirklich. Leider nicht gegen Krebs allgemein. Aber Mädchen können sich zumindest gegen einen wirklich bösartigen Krebs – den Gebärmutterhalskrebs impfen lassen.
Die Deutsche Krebshilfe wirbt mit ihrer DVD "Mädchen checken das" für die im letzten Jahr auf den Markt gekommene HPV-Impfung.
In den meisten Fällen sind nämlich so genannte Humane Papillom Viren die Ursache für die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs – abgekürzt heißen sie HPV.
Und sie ermahnt die Mädchen, regelmäßig zur Krebsvorsorge zu gehen.
Allerdings, wenn Du auch geimpft bist, ist es wichtig, regelmäßig die Früherkennungsuntersuchung für Gebärmutterhalskrebs zu nutzen, da leider nicht alle krebsauslösenden Viren durch die Impfung erfasst werden.
Gebärmutterhalskrebs, in der Fachsprache Zervixkarzinom, ist in Deutschland eine seltene Erkrankung. Bisher führte diese Krebsart in der Öffentlichkeit eher ein Schattendasein. Doch seit ein neuer Impfstoff auf dem Markt ist, hat sich dies schlagartig geändert.
Also jetzt gibt es eine Impfung, die vor diesem Krebs mit Papillom-Viren schützt – man nennt sie HPV-Impfung.
Die HPV-Impfung wurde 2006 europaweit zugelassen und nur wenige Monate später von der Ständigen Impfkommission für Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren empfohlen. Nicht einmal die Schlussauswertung der großen Zulassungsstudien Future I und II wurde abgewartet.
Die Impfung, die in drei Dosen innerhalb von sechs Monaten in den Oberarm gespritzt wird, beugt einer Infektion mit einigen Typen der Humanen Papillom-Viren, kurz HPV, vor. Diese HP-Viren können zu Zellveränderungen am Gebärmutterhals führen, die sich manchmal zu Gebärmutterhalskrebs weiter entwickeln.
"Ich empfehle dringend die Durchführung der HPV-Impfung. Das ist ein wichtiger Meilenstein und wir können da dem Krebs an der Wurzel vorbeugen","
verspricht der Gynäkologe Peter Hillemanns, Chefarzt der Medizinischen Hochschule in Hannover.
""Sie kann in jungen Jahren eine Infektion dieser entsprechenden HPV-Typen zu 100 Prozent verhindern","
um dann einzuschränken,
""man muss allerdings auch sagen, die HPV-Impfung kann nicht alle verschiedenen HPV-Typen verhindern."
Die Impfung schützt gegen zwei von etwa einem Dutzend HP-Viren, die mit dem Gebärmutterhalskrebs in Verbindung gebracht werden – nämlich vor einer Ansteckung mit HPV 16 und 18. Diese so genannten Hochrisikotypen werden bei 50 bis 70 Prozent der Fälle von Gebärmutterhalskrebs gefunden. Wie sich die anderen Viren verhalten werden, wenn eines von ihnen ausgeschaltet wird, ist unklar. Werden dann vielleicht die heute noch harmlosen Varianten aggressiver? Hillemanns:
"Wir können durch die Impfung nicht die Vorsorge zum jetzigen Zeitpunkt vernachlässigen. Das ist ganz essentiell, weil die HPV-Impfung nicht alle Typen abdeckt. Soweit sind wir noch nicht."
Bisher wurde Frauen empfohlen, dem Gebärmutterhalskrebs durch die Früherkennung von Zellveränderungen vorzubeugen. Dieser Gang in die gynäkologische Praxis wird auch weiterhin nötig sein. Eine Tatsache, die die übliche Praxis der Krebsvorsorge in den Blick rückt – ihre Qualität, ihren tatsächlichen Nutzen, aber auch die Probleme, die damit verbunden sind.
Hör auf Dich und sing Dein Leben, Du gehst Deinen Weg, denn Du hast es in der Hand, Du hast es in der Hand.
"Sing dein Leben" dieser Musikclip wurde eigens für die HPV-Impfkampagne der Deutschen Krebshilfe produziert. Daneben finden sich "Tipps und Tricks für starke Mädchen". Die Botschaft an die Mädchen: Es ist cool, sich impfen zu lassen!
Hör auf Dich und sing Dein Leben, Du gehst Deinen Weg, denn Du hast es in der Hand, Du hast es in der Hand.
Impfstoffhersteller finanzieren Fernsehspots und spendieren Aktionstage in Schulen, geben Flyer an Lehrerinnen und Eltern heraus. Anfang 2008 meldete die Pharmafirma Sanofi Pasteur ein Umsatzhoch von 25 Millionen Euro monatlich, erzielt durch ihren Impfstoff "Gardasil". Die mit etwa 500 Euro sehr teure HPV-Impfung ist das umsatzstärkste Arzneimittel auf dem deutschen Markt. In nur einem Jahr wurden in Deutschland und Österreich 700.000 Mädchen geimpft. Das sind zwei fast komplette Jahrgänge.
"Meines Erachtens bewirkt die Werbung ein ganz verzerrtes Bild, denn der Gebärmutterhalskrebs ist bei uns eine seltene Krebserkrankung bei Frauen.
Sprecher: Von 42 Millionen Frauen, die in Deutschland leben, erkranken etwa 6200 Frauen im Jahr an Gebärmutterhalskrebs und 1500 sterben daran. Etwa zehn Mal so viele Frauen sterben an Brustkrebs und 160 Mal so viele an Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die Werbung für die Impfung suggeriert, dass es ein großes Problem ist, was unbedingt sofort angegangen werden muss, und dass es sich um sehr sehr große Zahlen handelt","
kritisiert die Bremer Frauenärztin Margret Heider. Schon in den 1950er Jahren sank in Deutschland die Sterblichkeit an Gebärmutterhalskrebs, also lange vor der Einführung der Früherkennung, die die Zahl der Todesfälle aber noch einmal halbierte. Das heißt: Schätzungen zu Folge würden ohne Krebsabstrich statt 1500 etwa 3000 Frauen im Jahr an dieser Erkrankung sterben. Wie viele Erkrankungen und Todesfälle die HPV-Impfung zusätzlich zum Screening noch verhindern kann, ist bis jetzt spekulativ, da bisher keine Studien-Daten vorliegen.
Impfbefürworter gehen von einer Halbierung der Krankheitsfälle aus, ein offizieller österreichischer HTA-Bericht dagegen nur von einer Reduktion um maximal zehn Prozent, und zwar erst im Jahr 2060. Vorausgesetzt, fast alle Mädchen lassen sich möglichst noch vor dem ersten Sex impfen und die Impfung später auch auffrischen. Bisher ist ein Impfschutz von nur sechs Jahren belegt.
Die HP-Viren werden durch den Geschlechtsverkehr übertragen. Wenn das körpereigene Abwehrsystem dann die Viren nicht erfolgreich zerstört, dann können sie im Gebärmutterhals Krebs auslösen.
Also jetzt gibt es eine Impfung, die vor diesem Krebs mit Papillom-Viren schützt – man nennt sie HPV-Impfung.
Margret Heider:
""Die Infektion ist sehr häufig, aber der Krebs ist sehr selten und das kommt ganz anders rüber bei der Werbung für die Impfung."
Etwa zwei Drittel der sexuell aktiven Menschen stecken sich im Laufe ihres Lebens mit HPV an und merken meist nicht einmal etwas davon. Denn der Körper wird gut mit den Erregern fertig. Männer sind meist nur Überträger der Viren, erkranken in der Regel aber nicht selbst, außer selten an harmlosen Feigwarzen. Bei Frauen kann die Infektion dagegen zu Feigwarzen, aber auch zu Zellveränderungen führen, die im Laufe der Jahre chronisch werden und manchmal zu Gebärmutterhalskrebs führen. Diese Zellen nennt man Dysplasien. Die Früherkennung fahndet nach solchen verdächtigen Zellen, um sie zu entfernen. Aber sind sie auch immer Vorstufen von Krebs?
"Die Definition einer Vorstufe eines Krebses ist nicht einfach","
so der Gynäkologe Peter Hillemanns, Chefarzt an der Medizinischen Hochschule Hannover,
""es fängt an mit einem einfachen Virusinfekt, es ist wie ein Schnupfen und in vielen Fällen wird er begleitet von leichten Zellveränderungen und die Zellveränderungen können wir im Abstrich und in der Lupenbetrachtung und das ist bis zu 70 Prozent eine vorübergehende Infektion. Allerdings, daraus kann eine mittelgradige oder schwere Dysplasie entstehen und mit jeder Zunahme des Schweregrades erhöht sich das Risiko für Gebärmutterhalskrebs. Wenn die hochgradige Dysplasie dann über Jahre hinweg besteht, über zehn, zwölf oder teilweise 20 Jahre – dann steigt das Risiko an, für die Entwicklung eines bösartigen Gebärmutterhalskrebs."
"Ich gehe regelmäßig zur Vorsorge. Aber ehrlich gesagt, ich weiß gar nicht so recht, was da passiert. Da wird, glaube ich ein Abstrich gemacht vom Gebärmutterhals und ich bin immer ganz erleichtert, wenn ich dann nichts mehr höre davon, weil es gut ist."
Für die 45 jährige PR-Frau Bettina Bergmann (Name von der Redaktion geändert) ist die gynäkologische Krebsvorsorge Routine und Ritual – wie für viele Frauen.
"Gesprochen mit meiner Frauenärztin, was sie da genau macht, habe ich nie bisher. Ich habe ihr da immer vertraut, wahrscheinlich, weil ich das seit meinem 17. Lebensjahr mache. Jedes Jahr einmal."
Seit 1971 gibt es in Deutschland das Früherkennungsprogramm für Gebärmutterhalskrebs. Darin wird Frauen ab 20 zu einem jährlichen Abstrich am Gebärmutterhals geraten. Es galt bisher als Beispiel für eine gelungene Krebsvorsorge. Doch jetzt wird Kritik laut.
"Das ist für mich höchst erstaunlich, dass über Jahrzehnte ein Screening durchgeführt wird, ohne dass man eine systematische Dokumentation hat, was da passiert mit den Frauen","
so die Medizinerin Ingrid Mühlhauser, Professorin an der Universität Hamburg. Sie hat im März 2008 einen Aufsatz im unabhängigen "Arzneitelegramm" veröffentlicht, in dem sie die nationalen und internationalen Studien zusammengetragen und bewertet hat. Anstoß dafür war die seit 2008 bestehende Beratungspflicht. Frauen von 20 bis 23 Jahren müssen sich über die Gebärmutterhalskrebsfrüherkennung beraten lassen. Sonst riskieren sie eine höhere Zuzahlung, falls sie an dieser Krebsart irgendwann erkranken sollten. Doch wie ausgewogen aufklären, wenn die Datenlage nur so bruchstückhaft ist? Ingrid Mühlhauser:
""Nicht nur dass man schätzt, was der tatsächliche Nutzen sein könnte, sondern, dass man keinerlei Anhalt hat darüber, was an Schaden auch durch das Screening angerichtet wird, wie viele falsche Befunde es gibt, wie viele unnötige Eingriffe es gibt, wie die Langzeitfolgen auf die psychische Situation, auf ihr Sexualleben und Lebensqualität sind."
Später Vormittag in der Bremer Frauenarztpraxis und Tagesklinik von Frank Glasenapp. Eine junge Patientin sitzt noch im Wartezimmer. Stapelweise liegen Broschüren und Flyer von Pharmafirmen aus. In vielen wird für die neue "Krebs-Impfung" geworben. An den Wänden empfiehlt ein Plakat den so genannten HPV-Test, der Humane Papillom-Viren im Gebärmutterhals nachweisen kann. Bezahlt werden muss er aus eigener Tasche. Empfiehlt der Frauenarzt diesen Test? Glasenapp:
"Nein. Bei allen Frauen die Routinevorsorgeuntersuchung durchzuführen, macht überhaupt keinen Sinn. Erstmal beunruhigen wir viele Patientinnen damit, die vorher sich noch keine Gedanken für die HPV-Infektion gemacht haben oder nicht wissen, was das ist und zum anderen wissen wir, dass bis zu 90 Prozent die Infektion in relativ kurzen Zeiträumen, in einigen Monaten oder in einem Jahr, wieder ausheilt, ohne jemals eine einzelne Zellveränderung, Dysplasie oder Feigwarze gemacht zu haben."
Für wen hängt dann dieses Plakat im Wartezimmer? Glasenapp:
"Ja. Das ist für die Patienten, die schon mal Kontakt damit haben oder das Wissen darum, dass die Ex-Freundin des Freundes vorher an HPV erkrankt war, an Dysplasien, so dass es hier einen Leidensdruck – eine Neugier bei der Patientin gibt, habe ich jetzt auch HPV. Insofern wird es als so genannte IGEL-Leistung angeboten, aber es wird nicht generell empfohlen und es wird den Patienten in unserer Einrichtung nicht aufgeschwatzt oder näher gebracht."
Die gynäkologische Gemeinschaftspraxis von Frank Glasenapp hat sich auf die Behandlung von Zellveränderungen am Gebärmutterhals spezialisiert. Sie bieten eine "Dysplasiesprechstunde" an, in die auch Patientinnen mit auffälligen Befunden überwiesen werden. Den Zusatz "Dysplasiesprechstunde" dürfen übrigens nur die Ärzte tragen, die sich bestimmten Qualitätskriterien verpflichten. Glasenapp:
"Die Patientin kommt zu uns in die Praxis. Dann bittet man die Patientin, sich auch unten rum frei zu machen. Danach geht die Patientin zum Untersuchungsstuhl, nimmt dort Platz."
Auf dem Behandlungsstuhl, wo sonst die Frau untersucht wird, hat der Frauenarzt ein Plastik-Modell der weiblichen Genitalien aufgestellt, das er mit einer Art Lupe, heranzoomt. Das Bild wird auf einen Bildschirm übertragen. Glasenapp:
"Das ist jetzt ein abgeschnittener Muttermund. Dann habe ich die Möglichkeit verschiedene Vergrößerungen im Mikroskop einzustellen, das ist die kleinste Vergrößerung, wo ich eben den Muttermund jetzt vollständig auf dem Bildschirm sehe, dann kann ich mir das stufenweise mehr vergrößern, weil letztendlich ist Ziel der operationsmikroskopischen Untersuchung die Zellstruktur fast bis auf die Zelle herunter zu sehen."
Bei der Routine-Vorsorge werden Specula, das sind kleine Spiegel, bis zum Scheidenende eingeführt, um den Muttermund betrachten und tasten zu können. Glasenapp:
"Den Muttermund kann man sich vorstellen wie eine Schallplatte oder CD-Rom, das heißt, er ist kreisrund mit einem kleinen Löchlein in der Mitte und wenn die Frau schon Kinder geboren hat – auch schlitzförmig. Das kleine Löchlein oder Schlitz ist dann der Eingang in den Gebärmutterhalskanal."
Der Gebärmutterhals verbindet den Gebärmutterkörper mit der Scheide ist also eine Grenze zwischen innen und außen. Durch die kleine Öffnung am Muttermund fließt monatlich das Menstruationsblut. Auch die Samenzellen streben auf dem Weg zur Eizelle durch diese Öffnung. Glasenapp:
"Auch dies ist wichtig einzustellen, weil es nicht nur wichtig ist, von der Muttermundsoberfläche Zellen abzunehmen, sondern bis in den Eingang des Gebärmutterhalskanals, weil dort häufig in der Umwandlungszone zwischen zwei unterschiedlichen Schleimhauttypen im Regelfall die Stelle liegt, wo es zu Zellveränderungen nach HPV-Infektionen kommen kann, nämlich zu diesen Dysplasien."
Solche in Form und Struktur veränderten Zellen versucht der Arzt mit seinem Bürstchen oder Spatel zu erwischen. Dies gelingt in weniger als der Hälfte der Fälle. Die Zellen werden auf einem Glasplättchen fixiert und in einem Labor nach der so genannten Pap-Skala beurteilt. Pap I und II gelten als normal, Pap III D bis Pap V als kontroll- beziehungsweise behandlungsbedürftig. Mühlhauser:
"Das Problem ist, dass der PAP-Test Zellveränderungen findet, aber nicht feststellen kann, ob sie harmlos sind, oder ob sie sich später einmal zu Krebs entwickeln, das heißt, viele Zellveränderungen werden behandelt, obwohl sie harmlos sind, weil sie sich niemals weiterentwickeln würden in eine Erkrankung."
Behandeln heißt wegschneiden, das veränderte Gewebe wird großflächig entfernt. Diese so genannte Konisation, auch Kegelschnitt genannt, kann mit dem Messer, Laser oder der elektrischen Schlinge durchgeführt werden. Etwa 140.000 solcher Eingriffe werden in Deutschland jährlich durchgeführt. Und das, kritisiert die Medizinerin Ingrid Mühlhauser, sei definitiv zu viel:
"Die Konisation wird in Deutschland sehr viel häufiger durchgeführt, als es tatsächlich Frauen mit Zervixkarzinom geben würde. Nach Hochrechnungen erhalten 330 von 100.000 Frauen pro Jahr eine Konisation. Im Vergleich dazu gibt es nur 15 Frauen von 100.000 pro Jahr die ein Zervixkarzinom diagnostiziert bekommen."
"Die vermutlich höhere Zahl von Konisationen, wenn sie nun so stimmt, resultiert daraus, dass die Konisation als diagnostischer Eingriff verwendet wird – bei Auffälligkeiten am Muttermund."
Gynäkologe Hillemanns fordert Struktur und Ausbreitung der verdächtigen Zellen genauer anzuschauen, bevor man operiert. Dazu sei eine Gewebeprobe notwendig. Das Gewebe werde dann nach der CIN-Skala bewertet. Hillemanns:
"Die Konisation sollte bei einer hochgradigen Dysplasie erst erfolgen, das heißt, in einem Stadium, wo das Risiko für Gebärmutterhalskrebs sehr groß ist. Wir in Deutschland empfehlen nur bei einer CIN 3 die Konisation durchzuführen. "
Doch welche Frauenärzte halten sich an diese Empfehlungen? Die Operation am Gebärmutterhals wird häufig durchgeführt, ohne dass der Zellbefund genauer unter die Lupe genommen wird. Schließlich gilt der Kegelschnitt als harmlos. Frank Glasenapp sieht das anders.
"Viele Stadien dieser Zellveränderungen bedürfen einfach keiner Konisation, sondern man kann vieles auch optisch überwachen, wenn es gut darstellbar ist mit einem Operationsmikroskop, oder man kann es oberflächlich vernichtend operieren, das heißt, dass ich mich nur auf die veränderten Schleimhautareale beschränke und das darunter liegende Muskelgewebe nicht antaste, weil das ist insbesondere für junge Patienten wichtig, die einen Kinderwunsch vor sich haben."
Die 43-jährige Karin Reuter (Name von der Redaktion geändert) lebt alleine in einer kleinen hellen Wohnung. Vor zehn Tagen hatte sie eine Konisation, ambulant in einer Tagesklinik. Jetzt ist sie noch eine Woche krankgeschrieben. Reuter:
"Es ist vom Muttermund ein Kegelschnitt gemacht worden. Ein Teil der betroffenen Stellen ist weggeschnitten worden. Und zwar ist das vorher ausgepinselt worden mit einer Flüssigkeit und die betroffenen Stellen sind dann sichtbar geworden und dann ist das rausgeschnitten worden. Und dann ist auch noch der Gebärmutterhals ausgeschabt worden, weil diese Zellen auch hochwandern können."
Karin Reuter hatte dreimal hintereinander einen Pap-IIID-Befund – dazwischen war die Zellprobe einmal normal. Ein gutes Jahr ging das so. Dann riet ihr die Frauenärztin zur Operation und zwar ohne das Gewebe genauer zu untersuchen. Reuter:
"Weil sie gesagt hat, es kann Krebs daraus entstehen. Es ist eine Vorstufe zum Krebs. Und wenn ich das auf die lange Bank hätte geschoben, wer weiß, wann es dann Krebs geworden wäre oder gewandert wäre. Ich bin froh, dass ich das los bin, ja."
Ob der Eingriff überhaupt notwendig war, weiß Karin Reuter nicht und will es auch nicht wissen. Sie ist einfach erleichtert, dass alles Verdächtige raus ist und sie den Eingriff hinter sich gebracht hat. Vor allem vor der Vollnarkose habe sie einen richtigen Bammel gehabt, sagt sie. Und vor möglichen Komplikationen nach der Operation. Reuter:
"Ich weiß von meiner Freundin, die hat sich nicht geschont und hatte sich übernommen, und das ist aufgegangen und dann musste sie genäht worden und sie sagt: Das war richtig unangenehm."
Die WHO-Agentur für Krebsforschung, kurz IARC, veröffentliche 2005 eine Studie zu den operativen Risiken der Konisation: Die Operation mit dem Messer ist danach komplikationsreicher als die mit der elektrischen Schlinge. Doch ohne Risiko ist auch dieser Eingriff nicht. Vier von 100 Frauen erleiden Komplikationen wie starke Nachblutungen oder den Verschluss des Gebärmutterhalses. In diesen Fällen muss dann oft nachoperiert werden. Manchmal kommt es auch zu Unterleibsentzündungen. Selten werden beim Eingriff Blase oder Mastdarm verletzt. Glasenapp:
"Konisation bedeutet, dass ich einen Schnitt am Muttermund in Gebärmutterhals tätige, wobei ein Drittel bis 50 Prozent des Muskelgewebes entfernt werden und das ist der Halteapparat für eine Schwangerschaft, dass es das Baby neun Monate in der Gebärmutter aushält und nicht vorzeitig zur Welt kommt oder eine Frau mit vorzeitigen Wehen im Bett liegen muss, um dadurch eine Frühgeburt zu verhindern."
Eine 2006 im angesehenen Medizinfachblatt "Lancet" veröffentlichte Studie zeigt, dass sich bei Frauen mit einer Konisation das Risiko für eine Frühgeburt verdoppelt. Die Neugeborenen haben dementsprechend häufiger ein geringeres Geburtsgewicht und müssen hinterher auf der Intensivstation behandelt werden. Auch sterben die Kinder etwas häufiger während oder in den Tagen nach der Geburt. Andere mögliche Langzeitfolgen sind bisher noch nicht einmal systematisch untersucht worden, werden aber berichtet: Dazu gehören Geburtskomplikationen, Fruchtbarkeitsstörungen oder Schmerzen beim Sex. Margret Heider:
"Abgesehen davon, dass jede Frau, bei der ein Eingriff gemacht wird, durch das Thema Krebs in einem Maße geht, wie es vielleicht gar nicht notwendig wäre, weil die meisten Frauen, die eine Konisation bekommen, würden ja gar keinen Krebs bekommen – nur es ist nicht möglich, das vorher herausfinden."
Gebärmutterhalskrebs entwickelt sich sehr langsam und in allen Stufen können sich die Zellveränderungen auch wieder von selbst normalisieren: bei CIN-1 zu 57 Prozent, bei CIN-3-CIS immerhin noch zu 32 Prozent. Manchmal dauert es aber zwei, drei Jahre. Aber warum heilt bei der einen Frau die Infektion aus und bei der anderen nicht? Einige Risikofaktoren sind bekannt wie Rauchen, jahrelange Pilleneinnahme, viele Sexualpartner und häufige Genitalinfektionen. Auch Frauen, bei denen Abwehrkräfte durch Krankheit oder Medikamente geschwächt sind, haben ein erhöhtes Risiko. Heider:
"Wir nehmen stark an, dass die körpereigene Immunitätslage, die eigene körperliche Abwehrkraft eine große Rolle spielt in der Entwicklung von Zellveränderungen zu Gebärmutterhalskrebs, das heißt, jede Frau, die mit Zellveränderungen kommt, spreche ich auf ihre gegenwärtige Lebenslage an, ob sie sich im Stress fühlt, wie sie mit ihrem Leben umgeht, ob sie sich überlastet fühlt. Und es kommt ganz oft heraus, dass Frauen beschreiben, dass sie über ihre Grenzen gehen, kräftemäßig: entweder im Privatleben oder beruflich, oder es zulassen, dass andere über ihre Grenzen gehen. Und ich versuche immer auf dieser Ebene mit den Frauen zu arbeiten. Die Frauen zu ermuntern besser mit sich umzugehen, eventuell eine homöopathische oder andere ganzheitliche Heilmethode anzuwenden, um ihre eigenen Körperkräfte zu stärken. "
"Ich war 31, war normal bei einer Vorsorgeuntersuchung und kriegte dann einen Anruf von meiner Frauenärztin, dass sie mich gerne sprechen möchte und hat mir dann erzählt, dass ich einen PAP-IVa habe. "
Das ist nun fast zwölf Jahre her. Kerstin Elfers (Name von der Redaktion geändert) ist inzwischen Anfang 40, wohnt mit Mann, zwei Kindern und einem kleinen Hund auf dem Land und betreibt eine Naturheilpraxis. Die Diagnose fiel in eine Zeit, in der sie beruflich und privat im Umbruch war. Elfers:
"Das war schon ein Schock. Ich habe erst mal nur geheult zu Hause und für mich war so: ich will das nicht, ich will nicht ins Krankenhaus, ich will nicht operiert werden und ich will es mir nicht einfach wegschneiden lassen und ich muss jetzt für mich eine Möglichkeit finden, wie ich damit umgehe. Für mich war dann erst mal klar, ich verbanne alle Gifte aus meinem Leben, keinen Kaffee, keinen Tee, keinen Alkohol, kein Schweinefleisch, keine Konservierungs- und Farbstoffe; ich habe dann das Rauchen aufgehört."
Kerstin deutet den Befund als ein Zeichen, dass ihr Leben aus der Balance geraten ist. Sie, die sich vorher beruflich sehr engagiert hat, lässt sich nun krankschreiben und fängt an, über ihr Leben nachzudenken. Sie lässt sich homöopathisch behandeln, holt Hilfe in einem therapeutischen Zentrum in Oberbayern, das sich auf die Stärkung von Krebskranken spezialisiert hat. Was ihr letzten Endes geholfen hat, ist offen, aber bereits nach drei Monaten hat sich der Zellabstrich von Pap-IVa auf Pap-IIID verbessert, nach eineinhalb Jahre war er wieder normal. Und das ist so geblieben – bis heute. Elfers:
"Wäre ich ins Krankenhaus gegangen, wäre das Thema in einer Woche erledigt gewesen – dann hätte ich nicht darüber nachdenken brauchen und dann hätte sich nichts verändert. Auf diese Weise hat es mich viel Energie gekostet, aber auch viel Freude gebracht, dies zu verwirklichen und zu verändern. "
Hör auf Dich und sing Dein Leben, Du gehst Deinen Weg, denn Du hast es in der Hand, Du hast es in der Hand.
"Im Prinzip ist es ein sehr gutes Programm. Es gibt aber noch einige Punkte, die verbesserungswürdig sind","
so Nikolas Becker, Epidemiologe beim Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg, über die Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs in Deutschland,
""man kann in anderen Ländern sehen, dass man mit weniger Untersuchungen auskommt, das heißt, man muss nicht jährlich untersuchen. Voraussetzung ist allerdings, dass man eine Qualitätssicherung hat, wo dann bei den Drei-Jahres-Abständen die Vorformen nicht entgehen."
Nur alle drei bis fünf Jahre werden die Frauen in den meisten anderen EU- Ländern eingeladen. Die Früherkennung beginnt auch später, meist erst mit 28 Jahren. Trotzdem erkranken oder sterben keineswegs mehr, sondern eher weniger Frauen als in Deutschland an Gebärmutterhalskrebs. Gleichzeitig ist die Zahl der Eingriffe bedeutend geringer, da viele Zellveränderungen die Chance haben auszuheilen, bevor sie "entdeckt" werden, und die Frauen in die medizinische Mühle geraten. In Deutschland dagegen akzeptieren die niedergelassenen Gynäkologen bisher weder verbindliche Standards, noch wollen sie den jährlichen Rhythmus der Früherkennung aufgeben. Dies bedauert die Frauenärztin Margret Heider:
"Es gibt genügend Gründe bei uns, warum jährliche Abstände bei uns beibehalten wurden. Die Krebsfrüherkennung ist eine von mehreren Säulen der frauenärztlichen Tätigkeit. In einer normalen Praxis ohne besondere Schwerpunkte schätze ich mal, dass es ein Viertel der Einkünfte ausmachen könnte. Es ist im Grunde keine offene Diskussion auf einer sachlichen Ebene möglich, weil so viele wirtschaftliche Fragen daran hängen. "
Eine Schutzimpfung gegen Krebs – ja die gibt es wirklich. Leider nicht gegen Krebs allgemein. Aber Mädchen können sich zumindest gegen einen wirklich bösartigen Krebs – den Gebärmutterhalskrebs impfen lassen.
Die HPV-Impfung, die seit letztem Jahr von der Ständigen Impfkommission empfohlen wird, soll den Gebärmutterhalskrebs an der Wurzel bekämpfen und auffällige Zellveränderungen gar nicht erst entstehen lassen. Das ist vom Ansatz her gut. Doch bis jetzt schützt die Impfung nur gegen zwei Virustypen. Und sie wirkt nicht bei Frauen, die sich bereits angesteckt haben. Auch weiterhin bleibt die Früherkennung also notwendig. Deshalb wird es endlich Zeit, sie so zu gestalten, dass die Frauen optimal davon profitieren. Außerdem sollte bei der HPV-Impfung nicht zu viel versprochen werden.
Die HP-Viren werden durch den Geschlechtsverkehr übertragen. Wenn das körpereigene Abwehrsystem dann die Viren nicht erfolgreich zerstört, dann können sie im Gebärmutterhals Krebs auslösen.
Die aggressive Werbung für die HPV-Impfung hat das Wort Krebs und Sex miteinander in Verbindung gebracht. Bei manchen Jugendlichen mag hängen bleiben – Sex macht Krebs – außer du lässt dich impfen.
Also jetzt gibt es eine Impfung, die vor diesem Krebs mit Papillom-Viren schützt – man nennt sie HPV-Impfung.
Viele Eltern sind beunruhigt, nachdem Anfang des Jahres der Tod zweier junger Frauen mit der Impfung in Zusammenhang gebracht wurde. Berichte über Sehstörungen, neurologische Beeinträchtigungen und andere Nebenwirkungen folgten. Auch wenn Experten Zusammenhänge mit dem Impfstoff abstreiten – die Verunsicherung ist da. In den letzten Monaten sank die Impfrate drastisch. Eltern wissen nicht, wo sie die tatsächlichen oder vermeintlichen Nebenwirkungen melden sollen. Ein zentrales Impfregister, in dem die Daten der Impflinge gesammelt werden, fehlt. So ist eine systematische Kontrolle von Nutzen und Risiko kaum möglich. Mühlhauser:
"Ich finde es unverantwortlich, wie diese Impfung hier eingeführt wurde. Das Unverantwortliche ist, dass es unter nicht kontrollierten Bedingungen eingeführt wird. Auch das ist wieder ein unkontrolliertes Experiment mit Frauen. Es müsste in ein kontrolliertes Experiment übergeführt werden, das heißt, man müsste nach zehn Jahren wissen können, mit großer Sicherheit, was tatsächlich passiert ist mit den Frauen, die geimpft worden sind. Es müsste eine systematische Dokumentation geben, auch zur Überprüfung, was beim Zervixkarzinom-Screening dabei passiert. Dies kann nicht getrennt werden. Das müsste man gemeinsam prüfen, das heißt sowohl das Screening als auch die Impfung sollten unter kontrollierten Bedingungen ein- und weitergeführt werden."
Die Deutsche Krebshilfe wirbt mit ihrer DVD "Mädchen checken das" für die im letzten Jahr auf den Markt gekommene HPV-Impfung.
In den meisten Fällen sind nämlich so genannte Humane Papillom Viren die Ursache für die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs – abgekürzt heißen sie HPV.
Und sie ermahnt die Mädchen, regelmäßig zur Krebsvorsorge zu gehen.
Allerdings, wenn Du auch geimpft bist, ist es wichtig, regelmäßig die Früherkennungsuntersuchung für Gebärmutterhalskrebs zu nutzen, da leider nicht alle krebsauslösenden Viren durch die Impfung erfasst werden.
Gebärmutterhalskrebs, in der Fachsprache Zervixkarzinom, ist in Deutschland eine seltene Erkrankung. Bisher führte diese Krebsart in der Öffentlichkeit eher ein Schattendasein. Doch seit ein neuer Impfstoff auf dem Markt ist, hat sich dies schlagartig geändert.
Also jetzt gibt es eine Impfung, die vor diesem Krebs mit Papillom-Viren schützt – man nennt sie HPV-Impfung.
Die HPV-Impfung wurde 2006 europaweit zugelassen und nur wenige Monate später von der Ständigen Impfkommission für Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren empfohlen. Nicht einmal die Schlussauswertung der großen Zulassungsstudien Future I und II wurde abgewartet.
Die Impfung, die in drei Dosen innerhalb von sechs Monaten in den Oberarm gespritzt wird, beugt einer Infektion mit einigen Typen der Humanen Papillom-Viren, kurz HPV, vor. Diese HP-Viren können zu Zellveränderungen am Gebärmutterhals führen, die sich manchmal zu Gebärmutterhalskrebs weiter entwickeln.
"Ich empfehle dringend die Durchführung der HPV-Impfung. Das ist ein wichtiger Meilenstein und wir können da dem Krebs an der Wurzel vorbeugen","
verspricht der Gynäkologe Peter Hillemanns, Chefarzt der Medizinischen Hochschule in Hannover.
""Sie kann in jungen Jahren eine Infektion dieser entsprechenden HPV-Typen zu 100 Prozent verhindern","
um dann einzuschränken,
""man muss allerdings auch sagen, die HPV-Impfung kann nicht alle verschiedenen HPV-Typen verhindern."
Die Impfung schützt gegen zwei von etwa einem Dutzend HP-Viren, die mit dem Gebärmutterhalskrebs in Verbindung gebracht werden – nämlich vor einer Ansteckung mit HPV 16 und 18. Diese so genannten Hochrisikotypen werden bei 50 bis 70 Prozent der Fälle von Gebärmutterhalskrebs gefunden. Wie sich die anderen Viren verhalten werden, wenn eines von ihnen ausgeschaltet wird, ist unklar. Werden dann vielleicht die heute noch harmlosen Varianten aggressiver? Hillemanns:
"Wir können durch die Impfung nicht die Vorsorge zum jetzigen Zeitpunkt vernachlässigen. Das ist ganz essentiell, weil die HPV-Impfung nicht alle Typen abdeckt. Soweit sind wir noch nicht."
Bisher wurde Frauen empfohlen, dem Gebärmutterhalskrebs durch die Früherkennung von Zellveränderungen vorzubeugen. Dieser Gang in die gynäkologische Praxis wird auch weiterhin nötig sein. Eine Tatsache, die die übliche Praxis der Krebsvorsorge in den Blick rückt – ihre Qualität, ihren tatsächlichen Nutzen, aber auch die Probleme, die damit verbunden sind.
Hör auf Dich und sing Dein Leben, Du gehst Deinen Weg, denn Du hast es in der Hand, Du hast es in der Hand.
"Sing dein Leben" dieser Musikclip wurde eigens für die HPV-Impfkampagne der Deutschen Krebshilfe produziert. Daneben finden sich "Tipps und Tricks für starke Mädchen". Die Botschaft an die Mädchen: Es ist cool, sich impfen zu lassen!
Hör auf Dich und sing Dein Leben, Du gehst Deinen Weg, denn Du hast es in der Hand, Du hast es in der Hand.
Impfstoffhersteller finanzieren Fernsehspots und spendieren Aktionstage in Schulen, geben Flyer an Lehrerinnen und Eltern heraus. Anfang 2008 meldete die Pharmafirma Sanofi Pasteur ein Umsatzhoch von 25 Millionen Euro monatlich, erzielt durch ihren Impfstoff "Gardasil". Die mit etwa 500 Euro sehr teure HPV-Impfung ist das umsatzstärkste Arzneimittel auf dem deutschen Markt. In nur einem Jahr wurden in Deutschland und Österreich 700.000 Mädchen geimpft. Das sind zwei fast komplette Jahrgänge.
"Meines Erachtens bewirkt die Werbung ein ganz verzerrtes Bild, denn der Gebärmutterhalskrebs ist bei uns eine seltene Krebserkrankung bei Frauen.
Sprecher: Von 42 Millionen Frauen, die in Deutschland leben, erkranken etwa 6200 Frauen im Jahr an Gebärmutterhalskrebs und 1500 sterben daran. Etwa zehn Mal so viele Frauen sterben an Brustkrebs und 160 Mal so viele an Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die Werbung für die Impfung suggeriert, dass es ein großes Problem ist, was unbedingt sofort angegangen werden muss, und dass es sich um sehr sehr große Zahlen handelt","
kritisiert die Bremer Frauenärztin Margret Heider. Schon in den 1950er Jahren sank in Deutschland die Sterblichkeit an Gebärmutterhalskrebs, also lange vor der Einführung der Früherkennung, die die Zahl der Todesfälle aber noch einmal halbierte. Das heißt: Schätzungen zu Folge würden ohne Krebsabstrich statt 1500 etwa 3000 Frauen im Jahr an dieser Erkrankung sterben. Wie viele Erkrankungen und Todesfälle die HPV-Impfung zusätzlich zum Screening noch verhindern kann, ist bis jetzt spekulativ, da bisher keine Studien-Daten vorliegen.
Impfbefürworter gehen von einer Halbierung der Krankheitsfälle aus, ein offizieller österreichischer HTA-Bericht dagegen nur von einer Reduktion um maximal zehn Prozent, und zwar erst im Jahr 2060. Vorausgesetzt, fast alle Mädchen lassen sich möglichst noch vor dem ersten Sex impfen und die Impfung später auch auffrischen. Bisher ist ein Impfschutz von nur sechs Jahren belegt.
Die HP-Viren werden durch den Geschlechtsverkehr übertragen. Wenn das körpereigene Abwehrsystem dann die Viren nicht erfolgreich zerstört, dann können sie im Gebärmutterhals Krebs auslösen.
Also jetzt gibt es eine Impfung, die vor diesem Krebs mit Papillom-Viren schützt – man nennt sie HPV-Impfung.
Margret Heider:
""Die Infektion ist sehr häufig, aber der Krebs ist sehr selten und das kommt ganz anders rüber bei der Werbung für die Impfung."
Etwa zwei Drittel der sexuell aktiven Menschen stecken sich im Laufe ihres Lebens mit HPV an und merken meist nicht einmal etwas davon. Denn der Körper wird gut mit den Erregern fertig. Männer sind meist nur Überträger der Viren, erkranken in der Regel aber nicht selbst, außer selten an harmlosen Feigwarzen. Bei Frauen kann die Infektion dagegen zu Feigwarzen, aber auch zu Zellveränderungen führen, die im Laufe der Jahre chronisch werden und manchmal zu Gebärmutterhalskrebs führen. Diese Zellen nennt man Dysplasien. Die Früherkennung fahndet nach solchen verdächtigen Zellen, um sie zu entfernen. Aber sind sie auch immer Vorstufen von Krebs?
"Die Definition einer Vorstufe eines Krebses ist nicht einfach","
so der Gynäkologe Peter Hillemanns, Chefarzt an der Medizinischen Hochschule Hannover,
""es fängt an mit einem einfachen Virusinfekt, es ist wie ein Schnupfen und in vielen Fällen wird er begleitet von leichten Zellveränderungen und die Zellveränderungen können wir im Abstrich und in der Lupenbetrachtung und das ist bis zu 70 Prozent eine vorübergehende Infektion. Allerdings, daraus kann eine mittelgradige oder schwere Dysplasie entstehen und mit jeder Zunahme des Schweregrades erhöht sich das Risiko für Gebärmutterhalskrebs. Wenn die hochgradige Dysplasie dann über Jahre hinweg besteht, über zehn, zwölf oder teilweise 20 Jahre – dann steigt das Risiko an, für die Entwicklung eines bösartigen Gebärmutterhalskrebs."
"Ich gehe regelmäßig zur Vorsorge. Aber ehrlich gesagt, ich weiß gar nicht so recht, was da passiert. Da wird, glaube ich ein Abstrich gemacht vom Gebärmutterhals und ich bin immer ganz erleichtert, wenn ich dann nichts mehr höre davon, weil es gut ist."
Für die 45 jährige PR-Frau Bettina Bergmann (Name von der Redaktion geändert) ist die gynäkologische Krebsvorsorge Routine und Ritual – wie für viele Frauen.
"Gesprochen mit meiner Frauenärztin, was sie da genau macht, habe ich nie bisher. Ich habe ihr da immer vertraut, wahrscheinlich, weil ich das seit meinem 17. Lebensjahr mache. Jedes Jahr einmal."
Seit 1971 gibt es in Deutschland das Früherkennungsprogramm für Gebärmutterhalskrebs. Darin wird Frauen ab 20 zu einem jährlichen Abstrich am Gebärmutterhals geraten. Es galt bisher als Beispiel für eine gelungene Krebsvorsorge. Doch jetzt wird Kritik laut.
"Das ist für mich höchst erstaunlich, dass über Jahrzehnte ein Screening durchgeführt wird, ohne dass man eine systematische Dokumentation hat, was da passiert mit den Frauen","
so die Medizinerin Ingrid Mühlhauser, Professorin an der Universität Hamburg. Sie hat im März 2008 einen Aufsatz im unabhängigen "Arzneitelegramm" veröffentlicht, in dem sie die nationalen und internationalen Studien zusammengetragen und bewertet hat. Anstoß dafür war die seit 2008 bestehende Beratungspflicht. Frauen von 20 bis 23 Jahren müssen sich über die Gebärmutterhalskrebsfrüherkennung beraten lassen. Sonst riskieren sie eine höhere Zuzahlung, falls sie an dieser Krebsart irgendwann erkranken sollten. Doch wie ausgewogen aufklären, wenn die Datenlage nur so bruchstückhaft ist? Ingrid Mühlhauser:
""Nicht nur dass man schätzt, was der tatsächliche Nutzen sein könnte, sondern, dass man keinerlei Anhalt hat darüber, was an Schaden auch durch das Screening angerichtet wird, wie viele falsche Befunde es gibt, wie viele unnötige Eingriffe es gibt, wie die Langzeitfolgen auf die psychische Situation, auf ihr Sexualleben und Lebensqualität sind."
Später Vormittag in der Bremer Frauenarztpraxis und Tagesklinik von Frank Glasenapp. Eine junge Patientin sitzt noch im Wartezimmer. Stapelweise liegen Broschüren und Flyer von Pharmafirmen aus. In vielen wird für die neue "Krebs-Impfung" geworben. An den Wänden empfiehlt ein Plakat den so genannten HPV-Test, der Humane Papillom-Viren im Gebärmutterhals nachweisen kann. Bezahlt werden muss er aus eigener Tasche. Empfiehlt der Frauenarzt diesen Test? Glasenapp:
"Nein. Bei allen Frauen die Routinevorsorgeuntersuchung durchzuführen, macht überhaupt keinen Sinn. Erstmal beunruhigen wir viele Patientinnen damit, die vorher sich noch keine Gedanken für die HPV-Infektion gemacht haben oder nicht wissen, was das ist und zum anderen wissen wir, dass bis zu 90 Prozent die Infektion in relativ kurzen Zeiträumen, in einigen Monaten oder in einem Jahr, wieder ausheilt, ohne jemals eine einzelne Zellveränderung, Dysplasie oder Feigwarze gemacht zu haben."
Für wen hängt dann dieses Plakat im Wartezimmer? Glasenapp:
"Ja. Das ist für die Patienten, die schon mal Kontakt damit haben oder das Wissen darum, dass die Ex-Freundin des Freundes vorher an HPV erkrankt war, an Dysplasien, so dass es hier einen Leidensdruck – eine Neugier bei der Patientin gibt, habe ich jetzt auch HPV. Insofern wird es als so genannte IGEL-Leistung angeboten, aber es wird nicht generell empfohlen und es wird den Patienten in unserer Einrichtung nicht aufgeschwatzt oder näher gebracht."
Die gynäkologische Gemeinschaftspraxis von Frank Glasenapp hat sich auf die Behandlung von Zellveränderungen am Gebärmutterhals spezialisiert. Sie bieten eine "Dysplasiesprechstunde" an, in die auch Patientinnen mit auffälligen Befunden überwiesen werden. Den Zusatz "Dysplasiesprechstunde" dürfen übrigens nur die Ärzte tragen, die sich bestimmten Qualitätskriterien verpflichten. Glasenapp:
"Die Patientin kommt zu uns in die Praxis. Dann bittet man die Patientin, sich auch unten rum frei zu machen. Danach geht die Patientin zum Untersuchungsstuhl, nimmt dort Platz."
Auf dem Behandlungsstuhl, wo sonst die Frau untersucht wird, hat der Frauenarzt ein Plastik-Modell der weiblichen Genitalien aufgestellt, das er mit einer Art Lupe, heranzoomt. Das Bild wird auf einen Bildschirm übertragen. Glasenapp:
"Das ist jetzt ein abgeschnittener Muttermund. Dann habe ich die Möglichkeit verschiedene Vergrößerungen im Mikroskop einzustellen, das ist die kleinste Vergrößerung, wo ich eben den Muttermund jetzt vollständig auf dem Bildschirm sehe, dann kann ich mir das stufenweise mehr vergrößern, weil letztendlich ist Ziel der operationsmikroskopischen Untersuchung die Zellstruktur fast bis auf die Zelle herunter zu sehen."
Bei der Routine-Vorsorge werden Specula, das sind kleine Spiegel, bis zum Scheidenende eingeführt, um den Muttermund betrachten und tasten zu können. Glasenapp:
"Den Muttermund kann man sich vorstellen wie eine Schallplatte oder CD-Rom, das heißt, er ist kreisrund mit einem kleinen Löchlein in der Mitte und wenn die Frau schon Kinder geboren hat – auch schlitzförmig. Das kleine Löchlein oder Schlitz ist dann der Eingang in den Gebärmutterhalskanal."
Der Gebärmutterhals verbindet den Gebärmutterkörper mit der Scheide ist also eine Grenze zwischen innen und außen. Durch die kleine Öffnung am Muttermund fließt monatlich das Menstruationsblut. Auch die Samenzellen streben auf dem Weg zur Eizelle durch diese Öffnung. Glasenapp:
"Auch dies ist wichtig einzustellen, weil es nicht nur wichtig ist, von der Muttermundsoberfläche Zellen abzunehmen, sondern bis in den Eingang des Gebärmutterhalskanals, weil dort häufig in der Umwandlungszone zwischen zwei unterschiedlichen Schleimhauttypen im Regelfall die Stelle liegt, wo es zu Zellveränderungen nach HPV-Infektionen kommen kann, nämlich zu diesen Dysplasien."
Solche in Form und Struktur veränderten Zellen versucht der Arzt mit seinem Bürstchen oder Spatel zu erwischen. Dies gelingt in weniger als der Hälfte der Fälle. Die Zellen werden auf einem Glasplättchen fixiert und in einem Labor nach der so genannten Pap-Skala beurteilt. Pap I und II gelten als normal, Pap III D bis Pap V als kontroll- beziehungsweise behandlungsbedürftig. Mühlhauser:
"Das Problem ist, dass der PAP-Test Zellveränderungen findet, aber nicht feststellen kann, ob sie harmlos sind, oder ob sie sich später einmal zu Krebs entwickeln, das heißt, viele Zellveränderungen werden behandelt, obwohl sie harmlos sind, weil sie sich niemals weiterentwickeln würden in eine Erkrankung."
Behandeln heißt wegschneiden, das veränderte Gewebe wird großflächig entfernt. Diese so genannte Konisation, auch Kegelschnitt genannt, kann mit dem Messer, Laser oder der elektrischen Schlinge durchgeführt werden. Etwa 140.000 solcher Eingriffe werden in Deutschland jährlich durchgeführt. Und das, kritisiert die Medizinerin Ingrid Mühlhauser, sei definitiv zu viel:
"Die Konisation wird in Deutschland sehr viel häufiger durchgeführt, als es tatsächlich Frauen mit Zervixkarzinom geben würde. Nach Hochrechnungen erhalten 330 von 100.000 Frauen pro Jahr eine Konisation. Im Vergleich dazu gibt es nur 15 Frauen von 100.000 pro Jahr die ein Zervixkarzinom diagnostiziert bekommen."
"Die vermutlich höhere Zahl von Konisationen, wenn sie nun so stimmt, resultiert daraus, dass die Konisation als diagnostischer Eingriff verwendet wird – bei Auffälligkeiten am Muttermund."
Gynäkologe Hillemanns fordert Struktur und Ausbreitung der verdächtigen Zellen genauer anzuschauen, bevor man operiert. Dazu sei eine Gewebeprobe notwendig. Das Gewebe werde dann nach der CIN-Skala bewertet. Hillemanns:
"Die Konisation sollte bei einer hochgradigen Dysplasie erst erfolgen, das heißt, in einem Stadium, wo das Risiko für Gebärmutterhalskrebs sehr groß ist. Wir in Deutschland empfehlen nur bei einer CIN 3 die Konisation durchzuführen. "
Doch welche Frauenärzte halten sich an diese Empfehlungen? Die Operation am Gebärmutterhals wird häufig durchgeführt, ohne dass der Zellbefund genauer unter die Lupe genommen wird. Schließlich gilt der Kegelschnitt als harmlos. Frank Glasenapp sieht das anders.
"Viele Stadien dieser Zellveränderungen bedürfen einfach keiner Konisation, sondern man kann vieles auch optisch überwachen, wenn es gut darstellbar ist mit einem Operationsmikroskop, oder man kann es oberflächlich vernichtend operieren, das heißt, dass ich mich nur auf die veränderten Schleimhautareale beschränke und das darunter liegende Muskelgewebe nicht antaste, weil das ist insbesondere für junge Patienten wichtig, die einen Kinderwunsch vor sich haben."
Die 43-jährige Karin Reuter (Name von der Redaktion geändert) lebt alleine in einer kleinen hellen Wohnung. Vor zehn Tagen hatte sie eine Konisation, ambulant in einer Tagesklinik. Jetzt ist sie noch eine Woche krankgeschrieben. Reuter:
"Es ist vom Muttermund ein Kegelschnitt gemacht worden. Ein Teil der betroffenen Stellen ist weggeschnitten worden. Und zwar ist das vorher ausgepinselt worden mit einer Flüssigkeit und die betroffenen Stellen sind dann sichtbar geworden und dann ist das rausgeschnitten worden. Und dann ist auch noch der Gebärmutterhals ausgeschabt worden, weil diese Zellen auch hochwandern können."
Karin Reuter hatte dreimal hintereinander einen Pap-IIID-Befund – dazwischen war die Zellprobe einmal normal. Ein gutes Jahr ging das so. Dann riet ihr die Frauenärztin zur Operation und zwar ohne das Gewebe genauer zu untersuchen. Reuter:
"Weil sie gesagt hat, es kann Krebs daraus entstehen. Es ist eine Vorstufe zum Krebs. Und wenn ich das auf die lange Bank hätte geschoben, wer weiß, wann es dann Krebs geworden wäre oder gewandert wäre. Ich bin froh, dass ich das los bin, ja."
Ob der Eingriff überhaupt notwendig war, weiß Karin Reuter nicht und will es auch nicht wissen. Sie ist einfach erleichtert, dass alles Verdächtige raus ist und sie den Eingriff hinter sich gebracht hat. Vor allem vor der Vollnarkose habe sie einen richtigen Bammel gehabt, sagt sie. Und vor möglichen Komplikationen nach der Operation. Reuter:
"Ich weiß von meiner Freundin, die hat sich nicht geschont und hatte sich übernommen, und das ist aufgegangen und dann musste sie genäht worden und sie sagt: Das war richtig unangenehm."
Die WHO-Agentur für Krebsforschung, kurz IARC, veröffentliche 2005 eine Studie zu den operativen Risiken der Konisation: Die Operation mit dem Messer ist danach komplikationsreicher als die mit der elektrischen Schlinge. Doch ohne Risiko ist auch dieser Eingriff nicht. Vier von 100 Frauen erleiden Komplikationen wie starke Nachblutungen oder den Verschluss des Gebärmutterhalses. In diesen Fällen muss dann oft nachoperiert werden. Manchmal kommt es auch zu Unterleibsentzündungen. Selten werden beim Eingriff Blase oder Mastdarm verletzt. Glasenapp:
"Konisation bedeutet, dass ich einen Schnitt am Muttermund in Gebärmutterhals tätige, wobei ein Drittel bis 50 Prozent des Muskelgewebes entfernt werden und das ist der Halteapparat für eine Schwangerschaft, dass es das Baby neun Monate in der Gebärmutter aushält und nicht vorzeitig zur Welt kommt oder eine Frau mit vorzeitigen Wehen im Bett liegen muss, um dadurch eine Frühgeburt zu verhindern."
Eine 2006 im angesehenen Medizinfachblatt "Lancet" veröffentlichte Studie zeigt, dass sich bei Frauen mit einer Konisation das Risiko für eine Frühgeburt verdoppelt. Die Neugeborenen haben dementsprechend häufiger ein geringeres Geburtsgewicht und müssen hinterher auf der Intensivstation behandelt werden. Auch sterben die Kinder etwas häufiger während oder in den Tagen nach der Geburt. Andere mögliche Langzeitfolgen sind bisher noch nicht einmal systematisch untersucht worden, werden aber berichtet: Dazu gehören Geburtskomplikationen, Fruchtbarkeitsstörungen oder Schmerzen beim Sex. Margret Heider:
"Abgesehen davon, dass jede Frau, bei der ein Eingriff gemacht wird, durch das Thema Krebs in einem Maße geht, wie es vielleicht gar nicht notwendig wäre, weil die meisten Frauen, die eine Konisation bekommen, würden ja gar keinen Krebs bekommen – nur es ist nicht möglich, das vorher herausfinden."
Gebärmutterhalskrebs entwickelt sich sehr langsam und in allen Stufen können sich die Zellveränderungen auch wieder von selbst normalisieren: bei CIN-1 zu 57 Prozent, bei CIN-3-CIS immerhin noch zu 32 Prozent. Manchmal dauert es aber zwei, drei Jahre. Aber warum heilt bei der einen Frau die Infektion aus und bei der anderen nicht? Einige Risikofaktoren sind bekannt wie Rauchen, jahrelange Pilleneinnahme, viele Sexualpartner und häufige Genitalinfektionen. Auch Frauen, bei denen Abwehrkräfte durch Krankheit oder Medikamente geschwächt sind, haben ein erhöhtes Risiko. Heider:
"Wir nehmen stark an, dass die körpereigene Immunitätslage, die eigene körperliche Abwehrkraft eine große Rolle spielt in der Entwicklung von Zellveränderungen zu Gebärmutterhalskrebs, das heißt, jede Frau, die mit Zellveränderungen kommt, spreche ich auf ihre gegenwärtige Lebenslage an, ob sie sich im Stress fühlt, wie sie mit ihrem Leben umgeht, ob sie sich überlastet fühlt. Und es kommt ganz oft heraus, dass Frauen beschreiben, dass sie über ihre Grenzen gehen, kräftemäßig: entweder im Privatleben oder beruflich, oder es zulassen, dass andere über ihre Grenzen gehen. Und ich versuche immer auf dieser Ebene mit den Frauen zu arbeiten. Die Frauen zu ermuntern besser mit sich umzugehen, eventuell eine homöopathische oder andere ganzheitliche Heilmethode anzuwenden, um ihre eigenen Körperkräfte zu stärken. "
"Ich war 31, war normal bei einer Vorsorgeuntersuchung und kriegte dann einen Anruf von meiner Frauenärztin, dass sie mich gerne sprechen möchte und hat mir dann erzählt, dass ich einen PAP-IVa habe. "
Das ist nun fast zwölf Jahre her. Kerstin Elfers (Name von der Redaktion geändert) ist inzwischen Anfang 40, wohnt mit Mann, zwei Kindern und einem kleinen Hund auf dem Land und betreibt eine Naturheilpraxis. Die Diagnose fiel in eine Zeit, in der sie beruflich und privat im Umbruch war. Elfers:
"Das war schon ein Schock. Ich habe erst mal nur geheult zu Hause und für mich war so: ich will das nicht, ich will nicht ins Krankenhaus, ich will nicht operiert werden und ich will es mir nicht einfach wegschneiden lassen und ich muss jetzt für mich eine Möglichkeit finden, wie ich damit umgehe. Für mich war dann erst mal klar, ich verbanne alle Gifte aus meinem Leben, keinen Kaffee, keinen Tee, keinen Alkohol, kein Schweinefleisch, keine Konservierungs- und Farbstoffe; ich habe dann das Rauchen aufgehört."
Kerstin deutet den Befund als ein Zeichen, dass ihr Leben aus der Balance geraten ist. Sie, die sich vorher beruflich sehr engagiert hat, lässt sich nun krankschreiben und fängt an, über ihr Leben nachzudenken. Sie lässt sich homöopathisch behandeln, holt Hilfe in einem therapeutischen Zentrum in Oberbayern, das sich auf die Stärkung von Krebskranken spezialisiert hat. Was ihr letzten Endes geholfen hat, ist offen, aber bereits nach drei Monaten hat sich der Zellabstrich von Pap-IVa auf Pap-IIID verbessert, nach eineinhalb Jahre war er wieder normal. Und das ist so geblieben – bis heute. Elfers:
"Wäre ich ins Krankenhaus gegangen, wäre das Thema in einer Woche erledigt gewesen – dann hätte ich nicht darüber nachdenken brauchen und dann hätte sich nichts verändert. Auf diese Weise hat es mich viel Energie gekostet, aber auch viel Freude gebracht, dies zu verwirklichen und zu verändern. "
Hör auf Dich und sing Dein Leben, Du gehst Deinen Weg, denn Du hast es in der Hand, Du hast es in der Hand.
"Im Prinzip ist es ein sehr gutes Programm. Es gibt aber noch einige Punkte, die verbesserungswürdig sind","
so Nikolas Becker, Epidemiologe beim Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg, über die Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs in Deutschland,
""man kann in anderen Ländern sehen, dass man mit weniger Untersuchungen auskommt, das heißt, man muss nicht jährlich untersuchen. Voraussetzung ist allerdings, dass man eine Qualitätssicherung hat, wo dann bei den Drei-Jahres-Abständen die Vorformen nicht entgehen."
Nur alle drei bis fünf Jahre werden die Frauen in den meisten anderen EU- Ländern eingeladen. Die Früherkennung beginnt auch später, meist erst mit 28 Jahren. Trotzdem erkranken oder sterben keineswegs mehr, sondern eher weniger Frauen als in Deutschland an Gebärmutterhalskrebs. Gleichzeitig ist die Zahl der Eingriffe bedeutend geringer, da viele Zellveränderungen die Chance haben auszuheilen, bevor sie "entdeckt" werden, und die Frauen in die medizinische Mühle geraten. In Deutschland dagegen akzeptieren die niedergelassenen Gynäkologen bisher weder verbindliche Standards, noch wollen sie den jährlichen Rhythmus der Früherkennung aufgeben. Dies bedauert die Frauenärztin Margret Heider:
"Es gibt genügend Gründe bei uns, warum jährliche Abstände bei uns beibehalten wurden. Die Krebsfrüherkennung ist eine von mehreren Säulen der frauenärztlichen Tätigkeit. In einer normalen Praxis ohne besondere Schwerpunkte schätze ich mal, dass es ein Viertel der Einkünfte ausmachen könnte. Es ist im Grunde keine offene Diskussion auf einer sachlichen Ebene möglich, weil so viele wirtschaftliche Fragen daran hängen. "
Eine Schutzimpfung gegen Krebs – ja die gibt es wirklich. Leider nicht gegen Krebs allgemein. Aber Mädchen können sich zumindest gegen einen wirklich bösartigen Krebs – den Gebärmutterhalskrebs impfen lassen.
Die HPV-Impfung, die seit letztem Jahr von der Ständigen Impfkommission empfohlen wird, soll den Gebärmutterhalskrebs an der Wurzel bekämpfen und auffällige Zellveränderungen gar nicht erst entstehen lassen. Das ist vom Ansatz her gut. Doch bis jetzt schützt die Impfung nur gegen zwei Virustypen. Und sie wirkt nicht bei Frauen, die sich bereits angesteckt haben. Auch weiterhin bleibt die Früherkennung also notwendig. Deshalb wird es endlich Zeit, sie so zu gestalten, dass die Frauen optimal davon profitieren. Außerdem sollte bei der HPV-Impfung nicht zu viel versprochen werden.
Die HP-Viren werden durch den Geschlechtsverkehr übertragen. Wenn das körpereigene Abwehrsystem dann die Viren nicht erfolgreich zerstört, dann können sie im Gebärmutterhals Krebs auslösen.
Die aggressive Werbung für die HPV-Impfung hat das Wort Krebs und Sex miteinander in Verbindung gebracht. Bei manchen Jugendlichen mag hängen bleiben – Sex macht Krebs – außer du lässt dich impfen.
Also jetzt gibt es eine Impfung, die vor diesem Krebs mit Papillom-Viren schützt – man nennt sie HPV-Impfung.
Viele Eltern sind beunruhigt, nachdem Anfang des Jahres der Tod zweier junger Frauen mit der Impfung in Zusammenhang gebracht wurde. Berichte über Sehstörungen, neurologische Beeinträchtigungen und andere Nebenwirkungen folgten. Auch wenn Experten Zusammenhänge mit dem Impfstoff abstreiten – die Verunsicherung ist da. In den letzten Monaten sank die Impfrate drastisch. Eltern wissen nicht, wo sie die tatsächlichen oder vermeintlichen Nebenwirkungen melden sollen. Ein zentrales Impfregister, in dem die Daten der Impflinge gesammelt werden, fehlt. So ist eine systematische Kontrolle von Nutzen und Risiko kaum möglich. Mühlhauser:
"Ich finde es unverantwortlich, wie diese Impfung hier eingeführt wurde. Das Unverantwortliche ist, dass es unter nicht kontrollierten Bedingungen eingeführt wird. Auch das ist wieder ein unkontrolliertes Experiment mit Frauen. Es müsste in ein kontrolliertes Experiment übergeführt werden, das heißt, man müsste nach zehn Jahren wissen können, mit großer Sicherheit, was tatsächlich passiert ist mit den Frauen, die geimpft worden sind. Es müsste eine systematische Dokumentation geben, auch zur Überprüfung, was beim Zervixkarzinom-Screening dabei passiert. Dies kann nicht getrennt werden. Das müsste man gemeinsam prüfen, das heißt sowohl das Screening als auch die Impfung sollten unter kontrollierten Bedingungen ein- und weitergeführt werden."