"Die Selbstverwaltung hat keine Spielräume mehr – keine Spielräume im gestalten und auch keine Spielräume im verwalten. Die Spielräume sind immer enger gemacht durch die Gesetzgebung. Und die Frage ist berechtigt, wo können wir eigentlich noch eigenständig handeln? Man kommt sich mitunter so vor als wäre Selbstverwaltung der Prügelknabe dann, wenn staatliche Gesetzgebung nicht funktioniert, und werden nicht mehr akzeptiert vom Gesetzgeber, von der Politik als die Gestalter im Gesundheitswesen."
Die Politik hat vor einigen Jahren die jeweiligen Leitungen der Sozialversicherungen professionalisiert, was die ehrenamtliche Selbstverwaltung nicht gerade gestärkt hat. Seither werden die Sozialversicherungen in der Öffentlichkeit von hoch bezahlten Managern repräsentiert, die als Präsidenten oder Vorstandschefs die Bundesagentur für Arbeit, die Rentenversicherung oder die Krankenkassen leiten. Gewählt und kontrolliert werden sie von ihrer jeweiligen Selbstverwaltung. Und natürlich stehen alle Sozialversicherungen auch noch unter der Aufsicht von Bundes- oder Landesregierungen.
Die soziale Selbstverwaltung ist keineswegs einheitlich organisiert. Bei der Bundesagentur für Arbeit gibt es drei gleich starke Gruppen: Versicherte, Arbeitgeber und öffentliche Hand. Bei der Rentenversicherung und den meisten Krankenkassen sind Arbeitgeber und Versicherte paritätisch vertreten, bei den Ersatzkassen stellen ausschließlich die Versicherten die Selbstverwaltung. Ihre Hauptaufgaben sind schnell beschrieben: Aufstellung des Haushalts und Kontrolle der Haushaltsführung, Wahl der Vorstände, Kontrolle der Verwaltung und in Ausnahmen auch Beschlüsse zum Leistungsrecht – etwa über Wahlleistungen bei Krankenkassen. Nur bei den Kassen können die Selbstverwalter auch den Beitragssatz festlegen ansonsten entscheidet das die Politik.
Dieses System wird nicht ernsthaft in Frage gestellt. Ganz anders ist es bei den gemeinsamen Selbstverwaltungen von Ärzten, Zahnärzten oder Kliniken auf der einen sowie den Krankenkassen auf der anderen Seite. Die handeln zum Beispiel kollektiv Arzthonorare und ihre Verteilung aus. Sie müssen die politisch beschlossenen Reformen umsetzen. Und in dem neuen und einflussreichen Gemeinsamen Bundesausschuss von Ärzten, Krankenkassen und Krankenhäusern geht es vornehmlich um den Leistungskatalog – also um jene Gesundheitsleistungen, auf die Kassenpatienten einen Anspruch haben.
Die regional organisierten Kassenärztlichen Vereinigungen – kurz KVen – haben von der Politik eine weitere, wichtige Aufgabe übertragen bekommen: Sie müssen die flächendeckende Versorgung mit Haus- und Fachärzten sicherstellen. Sie sind aber auch Interessensvertreter der Kassenärzte, die die Kven mit ihren Beiträgen finanzieren, wie Kassenarztchef Köhler betont:
"Die zweite Aufgabe, die auch im Gesetz steht, ist die, die Rechte der Ärzte wahrzunehmen. Da sind unsere Spielräume bei Null. Die Ärzte sind frustriert. Sie haben keine Perspektive. Und das hat die Ärzte auf die Straße getrieben. Ihr Protest richtet sich aber nicht ausschließlich gegen die Politik – auch gegen die eigene Körperschaft, die ja in dieser Phase von Mangelverwaltung letztendlich nur ausführendes Organ ist. Wir sind immer mehr in eine Sanktionierungs- und bürokratische Drangsalierungsbehörde gewechselt. So empfinden uns die Ärzte. Und dann muss man sich auch mal die Frage stellen dürfen: Sind wir denn noch tatsächlich Interessensvertreter unserer eigenen Mitglieder? "
Immerhin müssen die Kassenärztlichen Vereinigungen auch kontrollieren, ob die Ärzte wirtschaftlich arbeiten und verordnen, und notfalls Sanktionen verhängen. Und für das umstrittene Honorarsystem sind sie ebenfalls mitverantwortlich Wenn eine Selbstverwaltung auf der Kippe steht, dann die Kassenärztlichen Vereinigungen. Diese öffentlich-rechtlichen Körperschaften haben aufgrund der Proteste inzwischen eine Mitgliederbefragung beschlossen, die voraussichtlich nach der Sommerpause beginnt. Je nach Abstimmungsergebnis könnte die Selbstauflösung der Kassenärztlichen Vereinigungen durchaus eine Konsequenz der Befragung sein, wie Köhler einräumt:
"Wenn sie nicht mehr ihre Schutzfunktion erfüllen, wenn sie nicht mehr Interessensvertretung wahrnehmen, dann muss diese Diskussion geführt werden. Sonst werden wir weggesprengt von unseren eigenen Mitgliedern. Wenn das aber nicht mehr funktioniert, ist die Alternative die, dass wir Sicherstellung trennen von Interessenvertretung. Es wird weiterhin dann eine Kassenärztliche Vereinigung geben, die die Sicherstellung organisiert. Aber die Interessensvertretung der Ärzte müsste dann von anderen Organisationsstrukturen wahrgenommen werden. Ich wünsche mir das nicht. Aber das könnte eine mögliche Konsequenz sein, wenn in der jetzt anstehenden Reform unsere Spielräume noch mehr eingeengt werden. "
Angestoßen haben diese Diskussion in den vergangenen Jahren führende Gesundheitspolitiker aller Couleur, die die Kassenärztlichen Vereinigungen immer wieder in Frage gestellt und laut über ihre Abschaffung nachgedacht haben. Dahinter steht die Absicht, den Kassen die Möglichkeit einzuräumen, künftig nicht mehr mit allen Ärzten, sondern nur noch mit ausgewählten Kassenärzten oder Gruppen von Kassenärzten Versorgungsverträge zu schließen. Die Hoffnung ist, dass dies dann billiger wird als die derzeitigen Kollektivverträge, die für alle Ärzte und Kassen gelten. Deshalb kann die Reaktion des zuständigen Abteilungsleiters Franz Knieps vom Bundesgesundheitsministerium kaum überraschen:
"Wer andere Formen will – da ist die Politik offen. Ich glaube nicht, dass die Qualität der Versorgung zusammenbricht und auch die Sicherstellung gefährdet ist, wenn wir keine Kassenärztliche Vereinigung und auch keine gemeinsame Selbstverwaltung mehr haben. Diese Form der Selbstverwaltung kennt nur Deutschland. Das wird also immer gewerkschaftsähnliche Organisationen geben, die für Ärzte handeln werden. Ich bin da offen. Wenn die nicht mehr in Form einer Kassenärztlichen Vereinigung in einem öffentlich-rechtlichen System sein wollen, dann finden wir auch andere Vertragstypen. Ob der einzelne Arzt, die einzelne Ärztin damit besser fährt, da hab´ ich so gewisse Zweifel. "
Immerhin könnten dann manche Ärzte durch das Rost fallen, weil sie keinen Anspruch mehr hätten, an der Versorgung von Kassenpatienten teilzunehmen. Die Krankenkassen selbst verlangen übrigens auch mehr Vertragsfreiheit. Sie wollen sich ihre Vertragsärzte aussuchen und Honorare sowie Qualitätsstandards mit ihnen frei vereinbaren können. Klagen über die gemeinsame Selbstverwaltung von Ärzten und Kassen, wie die folgende von Franz Knieps, wären dann nicht mehr nötig:
"Also das ist schon ein träges Geschäft. Bis die aus den Puschen kommen, wenn Dinge denen unter den Nägeln brennen – das dauert, weil die internen Konflikte nicht ausgehalten werden in der Selbstverwaltung. Seit zwei Jahren steht im Gesetz, dass die Selbstverwaltung ein neues Honorierungssystem entwicklen soll. Und nach eineinhalb Jahren hatten sie sich noch nichtmals auf die Grundsystematik geeinigt. Und erst die Drohung, es ihnen wegzunehmen und in ein unabhängiges Institut zu geben, hat daszu geführt, dass sie mal angefangen haben zu arbeiten. "
Offene Worte vom Abteilungsleiter des Gesundheitsministeriums, der früher beim AOK-Bundesverband beschäftigt war und die Probleme der gemeinsamen Selbstverwaltung von beiden Seiten kennt. Alexander Gunkel, Geschäftsführer und Sozialexperte der Bundesvereinigung deutscher Arbeitgeberverbände sowie selber Mitglied in Selbstverwaltungen, sieht das anders:
"Im Bereich der Krankenversicherung, wo immer wieder der Vorwurf erhoben wird, dass die Selbstverwaltung zu langsam sei bei der Umsetzung von Beschlüssen, muss man sehen, dass wir hier eine unbefriedigende Siuation haben, dass zwangsweise die Kassenärztlichen Vereinigungen auf Seiten der Ärzte und die Krankenkassen auf der anderen Seite zu einer gemeinsamen Verständigung kommen müssen, obwohl sie nun mal andere Interessen haben. Hier ist es in der Tat so, dass in dieser Form der Selbstverwaltung sich die Frage stellt, ob hier nicht eine alternative Lösung die bessere wäre, nämlich wenn die Krankenkassen sich aussuchen könnten, mit welchen Ärzten und Ärztegruppen sie Verträge schließen und nicht darauf angewiesen sind, dass sie gemeinsam über die Kassenärztlichen Vereinigung die Versorgungsverträge abschließen müssen. "
Die Arbeitgeber sehen also ebenfalls Vertragsfreiheit als Alternative. Wer soll dann aber sicherstellen, dass es eine flächendeckende Versorgung mit Ärzten, Kliniken und Zahnärzten für jeden Versicherten jeder Kasse gibt? Die Hoffnung mancher Politiker, dass dies die Krankenkassen selber garantieren würden, wenn es die Kassenärztlichen Vereinigungen in heutiger Form nicht mehr gibt, dürften sich nicht erfüllen. Die meisten Kassen fühlen sich damit – wohl zu Recht – überfordert. Und Köhler warnt vor den Folgen:
"Die Politik würde vermissen, dass sie a) einen Prügelknaben hat – und auf wen will sie denn einschlagen, wenn etwas nicht funktioniert – b) sie hätte nicht mehr die Garantie, dass jeder Versicherte in Deutschland, unabhängig vom Ort, wo er wohnt und welcher Kasse er angehört, die gleichen Leistungen in der gleichen Qualität bekommt. Das ist eigentlich der Kollektivvertrag. Und dessen Statthalter sind wir. Fällt das weg, werden wir in der Fläche, in Ballungsgebieten Versorgungsprobleme ganz anderer Art bekommen. Wir werden keine Ärzte mehr vorfinden. Die werden in Einzelverträgen nur mit bestimmten Kassen kooperieren, mit anderen Kassen nicht. Die freie Kassenwahl, die freie Arztwahl – alles das würde gefährdet werden. Und das sollte man, glaube ich, im Moment, wo andere Pfeiler unserer sozialen Grundversorgung wie Rente und Pflege auch gefährdet sind, nicht noch zusätzlich gefährden. "
Auch der mächtige Gemeinsame Bundesausschuss, der entscheidet, was Ärzte oder Kliniken leisten und Kassen bezahlen müssen, ist in die Kritik der Bundesregierung geraten. Hier gibt es ebenfalls den Hauptvorwurf, dass die Entscheidungen zu langsam gefällt werden – auch wegen der Besetzung des Gremiums. Noch einmal der Abteilungsleiter im Bundesgesundheitsministerium, Franz Knieps:
"Die Krankenhaus- und Krankenkassen- und Arztfunktionäre sitzen in hundert solcher Gremien und betreiben all solche Arbeit in einer Art Nebenamt. Deshalb gehen unsere Vorstellungen dahin, den Gemeinsamen Bundesausschuss soweit zu stärken, als die dort tätigen Entscheidungsträger eine hauptamtliche Kompetenz dort abbilden. Das kann beispielsweise geschehen, indem die Krankenkassenbank und die Ärztebank und die Krankenhausbank jeweils Leute benennt, die sie gerne in dem Entscheidungsgremium dieser gemeinsamen Selbstverwaltung hat. Aber da ist die Diskussion noch im Fluss. "
Viele Experten teilen die Ansicht von Knieps nicht. Vergleichbare Gremien in anderen Ländern, die mit Fachleuten und nicht mit Experten aus der Selbstverwaltung besetzt sind, arbeiten keinesfalls schneller. Denn alle Entscheidungen müssen medizinisch-wissenschaftlich abgeklärt und begründet werden. Das braucht seine Zeit. Der Geschäftsführer und Sozialexperte der Bundesvereinigung deutscher Arbeitgeberverbände, Alexander Gunkel, kritisiert nicht den Bundesausschuss, sondern die Bundesregierung, die mehrfach auf öffentlichen Duck den Gemeinsamen Bundesausschuss gezwungen hat, dessen Beschlüsse zu korrigieren:
"Ich erinnere daran, dass es zu Verteuerungen gekommen ist, als die Definition der chronisch Kranken ausgeweitet worden ist und damit die Zuzahlungen für eine bestimmte Personengruppe beschränkt worden sind, auch als es um Fahrtkostenregelungen und Erstattungen gegangen ist. Da ist die Politik leider hingegangen und hat die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses beanstandet und dadurch ist es zu hohen Mehrbelastungen für die Beitragszahler gekommen. Gerade dies zeigt, dass die Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen durchaus in der Lage sein kann, besser als die Politik Maßnahmen zur Kostenbegrenzung im Gesundheitswesen durchzuführen. "
Klar ist, dass die Politik Sachverstand braucht, um die notwendigen medizinischen Leistungen zu definieren und diesen Leistungskatalog auch ständig dem medizinischen Fortschritt anzupassen. Deshalb ist eine Abschaffung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht geplant, versichert das Bundesgesundheitsministerium. Die Zusammensetzung allerdings könnte geändert werden, indem die Politik Funktionären den Zutritt künftig verwehrt. Ob das die Arbeit beschleunigt und verbessert, ist allerdings keineswegs ausgemacht.
Zurück zur Selbstverwaltung der Sozialversicherungen. Schon ihre meist paritätische Zusammensetzung erweist sich natürlich als ein wesentliches Hindernis. Arbeitgebervertreter und die gewählten Vertreter der Versicherten – überwiegend stellen sich Gewerkschaften zur Wahl – haben nun einmal in vielen Fragen gegensätzliche Interessen. Um es an einem Beispiel plakativ zu machen: Die Arbeitgeber streben möglichst niedrige Beiträge an, die Versicherten drängen auf möglichst umfangreiche Leistungen und denken erst in zweiter Linie an die Beitragshöhe.
Das gilt natürlich nicht für die Ersatzkassen, bei denen es keine Arbeitgebervertreter gibt, und auch nicht für die Bundesagentur für Arbeit. Dort sitzen neben den Tarifvertragsparteien auch Vertreter der öffentlichen Hände. Es gibt eine Drittelparität, die in Sachfragen unterschiedliche Bündnisse und damit Mehrheitsentscheidungen ermöglicht. Das erläutert die langjährige DGB-Vize, Ursula Engelen-Kefer, die seit vielen Jahren in Selbstverwaltungsgremien agiert:
"Insofern ist bei drei Partner die politische Gestaltung größer als in den rein paritätischen Selbstverwaltungen bei der Rentenversicherung und bei Teilen der Krankenversicherung. Da ist man auf Kompromiss angewiesen. Da weiß man ganz genau, dass es keinen Sinn macht, über Dinge hier zu streiten, wo eben diametral unterschiedliche Auffassungen bestehen, weil das ja eben dann eine Pattsituation ist. "
Aber faktisch wurde die Selbstverwaltung bei der Neuorganisation der Bundesagentur für Arbeit entmachtet. Sie hat kaum noch Einfluss auf das operative Geschäft. Und was Arbeitsagenturen und die Bundesagentur dürfen oder nicht, das ist sowieso weitgehend festgelegt. Aber sie schaut offenbar strenger als früher der Leitung auf die Finger. Gewerkschaften und Arbeitgeber drängen zum Beispiel auf eine sozial ausgewogene Arbeitsmarktpolitik, wie Frau Engelen-Kefer berichtet:
"So haben wir derzeit beispielsweise eine ständige konstruktiv-kritische Auseinandersetzung mit dem Vorstand, dass die arbeitsmarktpolitischen Maßnahmen zu wenig Rücksicht nehmen auf die arbeitsmarktpolitischen Problemgruppen. Dass sie sich vor allem konzentrieren auf diejenigen, die schnell vermittelbar sind, die eben mit geringen Kosten vermittelbar sind. Während diejenigen, die höhere Kosten verursachen würden, aus betriebswirtschaftlichen Gründen dann lieber in die ALG II-Seite überführt werden und eben ihnen die Hilfsangebote nicht in dem Maße gemacht werden, wie sie eigentlich gemacht werden könnten. "
Alle Experten betonen, das sich die soziale Selbstverwaltung besonders in Umbruchzeiten bewährt hat. Ohne diese ehrenamtlichen Akteure wäre z.B. die Ausweitung der Sozialversicherungen auf die neuen Länder nicht annähernd so reibungslos verlaufen, wie tatsächlich geschehen. Und auch bei der vor kurzem erfolgten Neuorganisation der Rentenversicherungen spielt die Selbstverwaltung eine zentrale Rolle beim Aufbau der neuen Strukturen, aber auch bei der Vertretung der Interessen von Versicherten und den Beschäftigten der Rentenversicherung selber.
Neben Verwaltung und Organisation ist die Selbstverwaltung vor allem in der Krankenversicherung zumindest teilweise auch in der Lage das Leistungsspektrum mitzubestimmen. Genannt wurden bereits die Wahlleistungen, die Krankenkassen freiwillig anbieten können. Zudem müssen die immer wiederkehrenden Gesundheitsreformen umgesetzt werden – aus Sicht der Politik oft zu träge, wie wir gehört haben. Aber auch Ursula Engelen-Kefer vom DGB räumt ein, dass sich die Selbstverwaltung stärker einbringen könnte:
"Innerhalb des gesetzlichen Rahmens hat die Selbstverwaltung schon mehr Gestaltungsspielräume als sie bisher tatsächlich genutzt hat. Da müssen wir uns auch an die eigene Nase fassen und dafür sorgen, dass wir hier die Möglichkeiten besser nutzen – gerade auch was die Gestaltung von Strukturreformen in der gesetzlichen Krankenversicherung anbelangt - und da sind wir dabei. "
Allerdings ist nicht ausgeschlossen, dass die Selbstverwaltung reformiert wird. So fragt man sich auch in der Bundesregierung, ob es wirklich Sinn macht, die Vertretung der Versicherteninteressen allein den Gewerkschaften und einigen wenig durchsichtigen Organisationen zu überlassen, die sich meist mit dem Namen der Versicherung schmücken und dadurch bei den Sozialwahlen durchaus erfolgreich agieren. Es sind Gruppen, die ausschließlich in der sozialen Selbstverwaltung aktiv sind. Andere fühlen sich ausgeschlossen, wie der Abteilungsleiter im Bundesgesundheitsministerium, Franz Knieps, weiß:
"Müssen das eigentlich nur Gewerkschaften sein? Wir haben eine bedeutende Konsumentenbewegung mittlerweile, wir haben Patientengruppen, wir haben Selbsthilfegruppen, die Signale geben, dass sie durchaus in der Selbstverwaltung repräsentiert sein wollen, wenn wir nicht andere Formen der Beteiligung für diese Patientengruppen finden. "
Auf der anderen Seite ist zumindest in der Krankenversicherung die Zukunft der von den Arbeitgebern entsandten Vertreter durchaus offen. Denn wenn die Krankenversicherung in der anstehenden Finanzreform vom Lohn abgekoppelt wird, wie es das Prämienmodell der Union vorsieht, gibt es keinen Grund mehr, warum Arbeitgeber in den Selbstverwaltungsgremien vertreten sein sollten. Dort sitzen sie als Beitragszahler, die unter anderem die Mittelverwendung kontrollieren sollen. Sind sie keine Beitragszahler mehr, hätte das Folgen, wie auch Alexander Gunkel von der Bundesvereinigung deutscher Arbeitgeberverbände einräumt:
"In der Tat wäre es so, dass wenn die soziale Sicherung insgesamt vom Lohn abgelöst würde, die Beteiligung der Arbeitgeber damit in Frage gestellt werden könnte. Wir setzen uns dafür ein, dass die Sozialversicherung unabhängig vom Lohn, unabhängig vom Arbeitsverhältnis finanziert wird. Das würde dann die Beteiligung der Arbeitgeber allerdings nur in der Sozialversicherung in Frage stellen, nicht das Prinzip der Selbstverwaltung insgesamt. "
Es ist also einiges im Fluss in der sozialen Selbstverwaltung und in der gemeinsamen Selbstverwaltung von Krankenkassen und Leistungserbringern. Das System selber dürfte aber schon deshalb von der Politik nicht in Frage gestellt werden, weil die Selbstverwalter den staatlichen Aufsichtsbehörden viel Arbeit abnehmen – und weil Selbstverwaltung eben auch das Demokratieprinzip in der sozialen Sicherung verkörpert und umsetzt. Andererseits begrenzt sie den sowieso schon starken staatlichen Einfluss auf die Sozialversicherungen, wie der Arbeitgebervertreter Gunkel betont:
"Die soziale Selbstverwaltung hat eine Zukunft. Sie wird auch weiterhin dafür sorgen, dass die Ministerialbürokratie nicht voll durchgreift auf die Geschäftsführung der Sozialversicherungsträger. Sie wird damit Staatsferne garantieren. Und sie wird immer wieder ein Mahner sein, wenn die Politik versucht, die Sozialversicherungen mit Fremdaufgaben zu überlasten. Da werden die Beitragszahler, Arbeitgeber und Versicherte in Opposition gehen und dagegen gemeinsam ankämpfen - und wie die Vergangenheit gezeigt hat, häufig genug auch erfolgreich. "
Die Politik hat vor einigen Jahren die jeweiligen Leitungen der Sozialversicherungen professionalisiert, was die ehrenamtliche Selbstverwaltung nicht gerade gestärkt hat. Seither werden die Sozialversicherungen in der Öffentlichkeit von hoch bezahlten Managern repräsentiert, die als Präsidenten oder Vorstandschefs die Bundesagentur für Arbeit, die Rentenversicherung oder die Krankenkassen leiten. Gewählt und kontrolliert werden sie von ihrer jeweiligen Selbstverwaltung. Und natürlich stehen alle Sozialversicherungen auch noch unter der Aufsicht von Bundes- oder Landesregierungen.
Die soziale Selbstverwaltung ist keineswegs einheitlich organisiert. Bei der Bundesagentur für Arbeit gibt es drei gleich starke Gruppen: Versicherte, Arbeitgeber und öffentliche Hand. Bei der Rentenversicherung und den meisten Krankenkassen sind Arbeitgeber und Versicherte paritätisch vertreten, bei den Ersatzkassen stellen ausschließlich die Versicherten die Selbstverwaltung. Ihre Hauptaufgaben sind schnell beschrieben: Aufstellung des Haushalts und Kontrolle der Haushaltsführung, Wahl der Vorstände, Kontrolle der Verwaltung und in Ausnahmen auch Beschlüsse zum Leistungsrecht – etwa über Wahlleistungen bei Krankenkassen. Nur bei den Kassen können die Selbstverwalter auch den Beitragssatz festlegen ansonsten entscheidet das die Politik.
Dieses System wird nicht ernsthaft in Frage gestellt. Ganz anders ist es bei den gemeinsamen Selbstverwaltungen von Ärzten, Zahnärzten oder Kliniken auf der einen sowie den Krankenkassen auf der anderen Seite. Die handeln zum Beispiel kollektiv Arzthonorare und ihre Verteilung aus. Sie müssen die politisch beschlossenen Reformen umsetzen. Und in dem neuen und einflussreichen Gemeinsamen Bundesausschuss von Ärzten, Krankenkassen und Krankenhäusern geht es vornehmlich um den Leistungskatalog – also um jene Gesundheitsleistungen, auf die Kassenpatienten einen Anspruch haben.
Die regional organisierten Kassenärztlichen Vereinigungen – kurz KVen – haben von der Politik eine weitere, wichtige Aufgabe übertragen bekommen: Sie müssen die flächendeckende Versorgung mit Haus- und Fachärzten sicherstellen. Sie sind aber auch Interessensvertreter der Kassenärzte, die die Kven mit ihren Beiträgen finanzieren, wie Kassenarztchef Köhler betont:
"Die zweite Aufgabe, die auch im Gesetz steht, ist die, die Rechte der Ärzte wahrzunehmen. Da sind unsere Spielräume bei Null. Die Ärzte sind frustriert. Sie haben keine Perspektive. Und das hat die Ärzte auf die Straße getrieben. Ihr Protest richtet sich aber nicht ausschließlich gegen die Politik – auch gegen die eigene Körperschaft, die ja in dieser Phase von Mangelverwaltung letztendlich nur ausführendes Organ ist. Wir sind immer mehr in eine Sanktionierungs- und bürokratische Drangsalierungsbehörde gewechselt. So empfinden uns die Ärzte. Und dann muss man sich auch mal die Frage stellen dürfen: Sind wir denn noch tatsächlich Interessensvertreter unserer eigenen Mitglieder? "
Immerhin müssen die Kassenärztlichen Vereinigungen auch kontrollieren, ob die Ärzte wirtschaftlich arbeiten und verordnen, und notfalls Sanktionen verhängen. Und für das umstrittene Honorarsystem sind sie ebenfalls mitverantwortlich Wenn eine Selbstverwaltung auf der Kippe steht, dann die Kassenärztlichen Vereinigungen. Diese öffentlich-rechtlichen Körperschaften haben aufgrund der Proteste inzwischen eine Mitgliederbefragung beschlossen, die voraussichtlich nach der Sommerpause beginnt. Je nach Abstimmungsergebnis könnte die Selbstauflösung der Kassenärztlichen Vereinigungen durchaus eine Konsequenz der Befragung sein, wie Köhler einräumt:
"Wenn sie nicht mehr ihre Schutzfunktion erfüllen, wenn sie nicht mehr Interessensvertretung wahrnehmen, dann muss diese Diskussion geführt werden. Sonst werden wir weggesprengt von unseren eigenen Mitgliedern. Wenn das aber nicht mehr funktioniert, ist die Alternative die, dass wir Sicherstellung trennen von Interessenvertretung. Es wird weiterhin dann eine Kassenärztliche Vereinigung geben, die die Sicherstellung organisiert. Aber die Interessensvertretung der Ärzte müsste dann von anderen Organisationsstrukturen wahrgenommen werden. Ich wünsche mir das nicht. Aber das könnte eine mögliche Konsequenz sein, wenn in der jetzt anstehenden Reform unsere Spielräume noch mehr eingeengt werden. "
Angestoßen haben diese Diskussion in den vergangenen Jahren führende Gesundheitspolitiker aller Couleur, die die Kassenärztlichen Vereinigungen immer wieder in Frage gestellt und laut über ihre Abschaffung nachgedacht haben. Dahinter steht die Absicht, den Kassen die Möglichkeit einzuräumen, künftig nicht mehr mit allen Ärzten, sondern nur noch mit ausgewählten Kassenärzten oder Gruppen von Kassenärzten Versorgungsverträge zu schließen. Die Hoffnung ist, dass dies dann billiger wird als die derzeitigen Kollektivverträge, die für alle Ärzte und Kassen gelten. Deshalb kann die Reaktion des zuständigen Abteilungsleiters Franz Knieps vom Bundesgesundheitsministerium kaum überraschen:
"Wer andere Formen will – da ist die Politik offen. Ich glaube nicht, dass die Qualität der Versorgung zusammenbricht und auch die Sicherstellung gefährdet ist, wenn wir keine Kassenärztliche Vereinigung und auch keine gemeinsame Selbstverwaltung mehr haben. Diese Form der Selbstverwaltung kennt nur Deutschland. Das wird also immer gewerkschaftsähnliche Organisationen geben, die für Ärzte handeln werden. Ich bin da offen. Wenn die nicht mehr in Form einer Kassenärztlichen Vereinigung in einem öffentlich-rechtlichen System sein wollen, dann finden wir auch andere Vertragstypen. Ob der einzelne Arzt, die einzelne Ärztin damit besser fährt, da hab´ ich so gewisse Zweifel. "
Immerhin könnten dann manche Ärzte durch das Rost fallen, weil sie keinen Anspruch mehr hätten, an der Versorgung von Kassenpatienten teilzunehmen. Die Krankenkassen selbst verlangen übrigens auch mehr Vertragsfreiheit. Sie wollen sich ihre Vertragsärzte aussuchen und Honorare sowie Qualitätsstandards mit ihnen frei vereinbaren können. Klagen über die gemeinsame Selbstverwaltung von Ärzten und Kassen, wie die folgende von Franz Knieps, wären dann nicht mehr nötig:
"Also das ist schon ein träges Geschäft. Bis die aus den Puschen kommen, wenn Dinge denen unter den Nägeln brennen – das dauert, weil die internen Konflikte nicht ausgehalten werden in der Selbstverwaltung. Seit zwei Jahren steht im Gesetz, dass die Selbstverwaltung ein neues Honorierungssystem entwicklen soll. Und nach eineinhalb Jahren hatten sie sich noch nichtmals auf die Grundsystematik geeinigt. Und erst die Drohung, es ihnen wegzunehmen und in ein unabhängiges Institut zu geben, hat daszu geführt, dass sie mal angefangen haben zu arbeiten. "
Offene Worte vom Abteilungsleiter des Gesundheitsministeriums, der früher beim AOK-Bundesverband beschäftigt war und die Probleme der gemeinsamen Selbstverwaltung von beiden Seiten kennt. Alexander Gunkel, Geschäftsführer und Sozialexperte der Bundesvereinigung deutscher Arbeitgeberverbände sowie selber Mitglied in Selbstverwaltungen, sieht das anders:
"Im Bereich der Krankenversicherung, wo immer wieder der Vorwurf erhoben wird, dass die Selbstverwaltung zu langsam sei bei der Umsetzung von Beschlüssen, muss man sehen, dass wir hier eine unbefriedigende Siuation haben, dass zwangsweise die Kassenärztlichen Vereinigungen auf Seiten der Ärzte und die Krankenkassen auf der anderen Seite zu einer gemeinsamen Verständigung kommen müssen, obwohl sie nun mal andere Interessen haben. Hier ist es in der Tat so, dass in dieser Form der Selbstverwaltung sich die Frage stellt, ob hier nicht eine alternative Lösung die bessere wäre, nämlich wenn die Krankenkassen sich aussuchen könnten, mit welchen Ärzten und Ärztegruppen sie Verträge schließen und nicht darauf angewiesen sind, dass sie gemeinsam über die Kassenärztlichen Vereinigung die Versorgungsverträge abschließen müssen. "
Die Arbeitgeber sehen also ebenfalls Vertragsfreiheit als Alternative. Wer soll dann aber sicherstellen, dass es eine flächendeckende Versorgung mit Ärzten, Kliniken und Zahnärzten für jeden Versicherten jeder Kasse gibt? Die Hoffnung mancher Politiker, dass dies die Krankenkassen selber garantieren würden, wenn es die Kassenärztlichen Vereinigungen in heutiger Form nicht mehr gibt, dürften sich nicht erfüllen. Die meisten Kassen fühlen sich damit – wohl zu Recht – überfordert. Und Köhler warnt vor den Folgen:
"Die Politik würde vermissen, dass sie a) einen Prügelknaben hat – und auf wen will sie denn einschlagen, wenn etwas nicht funktioniert – b) sie hätte nicht mehr die Garantie, dass jeder Versicherte in Deutschland, unabhängig vom Ort, wo er wohnt und welcher Kasse er angehört, die gleichen Leistungen in der gleichen Qualität bekommt. Das ist eigentlich der Kollektivvertrag. Und dessen Statthalter sind wir. Fällt das weg, werden wir in der Fläche, in Ballungsgebieten Versorgungsprobleme ganz anderer Art bekommen. Wir werden keine Ärzte mehr vorfinden. Die werden in Einzelverträgen nur mit bestimmten Kassen kooperieren, mit anderen Kassen nicht. Die freie Kassenwahl, die freie Arztwahl – alles das würde gefährdet werden. Und das sollte man, glaube ich, im Moment, wo andere Pfeiler unserer sozialen Grundversorgung wie Rente und Pflege auch gefährdet sind, nicht noch zusätzlich gefährden. "
Auch der mächtige Gemeinsame Bundesausschuss, der entscheidet, was Ärzte oder Kliniken leisten und Kassen bezahlen müssen, ist in die Kritik der Bundesregierung geraten. Hier gibt es ebenfalls den Hauptvorwurf, dass die Entscheidungen zu langsam gefällt werden – auch wegen der Besetzung des Gremiums. Noch einmal der Abteilungsleiter im Bundesgesundheitsministerium, Franz Knieps:
"Die Krankenhaus- und Krankenkassen- und Arztfunktionäre sitzen in hundert solcher Gremien und betreiben all solche Arbeit in einer Art Nebenamt. Deshalb gehen unsere Vorstellungen dahin, den Gemeinsamen Bundesausschuss soweit zu stärken, als die dort tätigen Entscheidungsträger eine hauptamtliche Kompetenz dort abbilden. Das kann beispielsweise geschehen, indem die Krankenkassenbank und die Ärztebank und die Krankenhausbank jeweils Leute benennt, die sie gerne in dem Entscheidungsgremium dieser gemeinsamen Selbstverwaltung hat. Aber da ist die Diskussion noch im Fluss. "
Viele Experten teilen die Ansicht von Knieps nicht. Vergleichbare Gremien in anderen Ländern, die mit Fachleuten und nicht mit Experten aus der Selbstverwaltung besetzt sind, arbeiten keinesfalls schneller. Denn alle Entscheidungen müssen medizinisch-wissenschaftlich abgeklärt und begründet werden. Das braucht seine Zeit. Der Geschäftsführer und Sozialexperte der Bundesvereinigung deutscher Arbeitgeberverbände, Alexander Gunkel, kritisiert nicht den Bundesausschuss, sondern die Bundesregierung, die mehrfach auf öffentlichen Duck den Gemeinsamen Bundesausschuss gezwungen hat, dessen Beschlüsse zu korrigieren:
"Ich erinnere daran, dass es zu Verteuerungen gekommen ist, als die Definition der chronisch Kranken ausgeweitet worden ist und damit die Zuzahlungen für eine bestimmte Personengruppe beschränkt worden sind, auch als es um Fahrtkostenregelungen und Erstattungen gegangen ist. Da ist die Politik leider hingegangen und hat die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses beanstandet und dadurch ist es zu hohen Mehrbelastungen für die Beitragszahler gekommen. Gerade dies zeigt, dass die Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen durchaus in der Lage sein kann, besser als die Politik Maßnahmen zur Kostenbegrenzung im Gesundheitswesen durchzuführen. "
Klar ist, dass die Politik Sachverstand braucht, um die notwendigen medizinischen Leistungen zu definieren und diesen Leistungskatalog auch ständig dem medizinischen Fortschritt anzupassen. Deshalb ist eine Abschaffung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht geplant, versichert das Bundesgesundheitsministerium. Die Zusammensetzung allerdings könnte geändert werden, indem die Politik Funktionären den Zutritt künftig verwehrt. Ob das die Arbeit beschleunigt und verbessert, ist allerdings keineswegs ausgemacht.
Zurück zur Selbstverwaltung der Sozialversicherungen. Schon ihre meist paritätische Zusammensetzung erweist sich natürlich als ein wesentliches Hindernis. Arbeitgebervertreter und die gewählten Vertreter der Versicherten – überwiegend stellen sich Gewerkschaften zur Wahl – haben nun einmal in vielen Fragen gegensätzliche Interessen. Um es an einem Beispiel plakativ zu machen: Die Arbeitgeber streben möglichst niedrige Beiträge an, die Versicherten drängen auf möglichst umfangreiche Leistungen und denken erst in zweiter Linie an die Beitragshöhe.
Das gilt natürlich nicht für die Ersatzkassen, bei denen es keine Arbeitgebervertreter gibt, und auch nicht für die Bundesagentur für Arbeit. Dort sitzen neben den Tarifvertragsparteien auch Vertreter der öffentlichen Hände. Es gibt eine Drittelparität, die in Sachfragen unterschiedliche Bündnisse und damit Mehrheitsentscheidungen ermöglicht. Das erläutert die langjährige DGB-Vize, Ursula Engelen-Kefer, die seit vielen Jahren in Selbstverwaltungsgremien agiert:
"Insofern ist bei drei Partner die politische Gestaltung größer als in den rein paritätischen Selbstverwaltungen bei der Rentenversicherung und bei Teilen der Krankenversicherung. Da ist man auf Kompromiss angewiesen. Da weiß man ganz genau, dass es keinen Sinn macht, über Dinge hier zu streiten, wo eben diametral unterschiedliche Auffassungen bestehen, weil das ja eben dann eine Pattsituation ist. "
Aber faktisch wurde die Selbstverwaltung bei der Neuorganisation der Bundesagentur für Arbeit entmachtet. Sie hat kaum noch Einfluss auf das operative Geschäft. Und was Arbeitsagenturen und die Bundesagentur dürfen oder nicht, das ist sowieso weitgehend festgelegt. Aber sie schaut offenbar strenger als früher der Leitung auf die Finger. Gewerkschaften und Arbeitgeber drängen zum Beispiel auf eine sozial ausgewogene Arbeitsmarktpolitik, wie Frau Engelen-Kefer berichtet:
"So haben wir derzeit beispielsweise eine ständige konstruktiv-kritische Auseinandersetzung mit dem Vorstand, dass die arbeitsmarktpolitischen Maßnahmen zu wenig Rücksicht nehmen auf die arbeitsmarktpolitischen Problemgruppen. Dass sie sich vor allem konzentrieren auf diejenigen, die schnell vermittelbar sind, die eben mit geringen Kosten vermittelbar sind. Während diejenigen, die höhere Kosten verursachen würden, aus betriebswirtschaftlichen Gründen dann lieber in die ALG II-Seite überführt werden und eben ihnen die Hilfsangebote nicht in dem Maße gemacht werden, wie sie eigentlich gemacht werden könnten. "
Alle Experten betonen, das sich die soziale Selbstverwaltung besonders in Umbruchzeiten bewährt hat. Ohne diese ehrenamtlichen Akteure wäre z.B. die Ausweitung der Sozialversicherungen auf die neuen Länder nicht annähernd so reibungslos verlaufen, wie tatsächlich geschehen. Und auch bei der vor kurzem erfolgten Neuorganisation der Rentenversicherungen spielt die Selbstverwaltung eine zentrale Rolle beim Aufbau der neuen Strukturen, aber auch bei der Vertretung der Interessen von Versicherten und den Beschäftigten der Rentenversicherung selber.
Neben Verwaltung und Organisation ist die Selbstverwaltung vor allem in der Krankenversicherung zumindest teilweise auch in der Lage das Leistungsspektrum mitzubestimmen. Genannt wurden bereits die Wahlleistungen, die Krankenkassen freiwillig anbieten können. Zudem müssen die immer wiederkehrenden Gesundheitsreformen umgesetzt werden – aus Sicht der Politik oft zu träge, wie wir gehört haben. Aber auch Ursula Engelen-Kefer vom DGB räumt ein, dass sich die Selbstverwaltung stärker einbringen könnte:
"Innerhalb des gesetzlichen Rahmens hat die Selbstverwaltung schon mehr Gestaltungsspielräume als sie bisher tatsächlich genutzt hat. Da müssen wir uns auch an die eigene Nase fassen und dafür sorgen, dass wir hier die Möglichkeiten besser nutzen – gerade auch was die Gestaltung von Strukturreformen in der gesetzlichen Krankenversicherung anbelangt - und da sind wir dabei. "
Allerdings ist nicht ausgeschlossen, dass die Selbstverwaltung reformiert wird. So fragt man sich auch in der Bundesregierung, ob es wirklich Sinn macht, die Vertretung der Versicherteninteressen allein den Gewerkschaften und einigen wenig durchsichtigen Organisationen zu überlassen, die sich meist mit dem Namen der Versicherung schmücken und dadurch bei den Sozialwahlen durchaus erfolgreich agieren. Es sind Gruppen, die ausschließlich in der sozialen Selbstverwaltung aktiv sind. Andere fühlen sich ausgeschlossen, wie der Abteilungsleiter im Bundesgesundheitsministerium, Franz Knieps, weiß:
"Müssen das eigentlich nur Gewerkschaften sein? Wir haben eine bedeutende Konsumentenbewegung mittlerweile, wir haben Patientengruppen, wir haben Selbsthilfegruppen, die Signale geben, dass sie durchaus in der Selbstverwaltung repräsentiert sein wollen, wenn wir nicht andere Formen der Beteiligung für diese Patientengruppen finden. "
Auf der anderen Seite ist zumindest in der Krankenversicherung die Zukunft der von den Arbeitgebern entsandten Vertreter durchaus offen. Denn wenn die Krankenversicherung in der anstehenden Finanzreform vom Lohn abgekoppelt wird, wie es das Prämienmodell der Union vorsieht, gibt es keinen Grund mehr, warum Arbeitgeber in den Selbstverwaltungsgremien vertreten sein sollten. Dort sitzen sie als Beitragszahler, die unter anderem die Mittelverwendung kontrollieren sollen. Sind sie keine Beitragszahler mehr, hätte das Folgen, wie auch Alexander Gunkel von der Bundesvereinigung deutscher Arbeitgeberverbände einräumt:
"In der Tat wäre es so, dass wenn die soziale Sicherung insgesamt vom Lohn abgelöst würde, die Beteiligung der Arbeitgeber damit in Frage gestellt werden könnte. Wir setzen uns dafür ein, dass die Sozialversicherung unabhängig vom Lohn, unabhängig vom Arbeitsverhältnis finanziert wird. Das würde dann die Beteiligung der Arbeitgeber allerdings nur in der Sozialversicherung in Frage stellen, nicht das Prinzip der Selbstverwaltung insgesamt. "
Es ist also einiges im Fluss in der sozialen Selbstverwaltung und in der gemeinsamen Selbstverwaltung von Krankenkassen und Leistungserbringern. Das System selber dürfte aber schon deshalb von der Politik nicht in Frage gestellt werden, weil die Selbstverwalter den staatlichen Aufsichtsbehörden viel Arbeit abnehmen – und weil Selbstverwaltung eben auch das Demokratieprinzip in der sozialen Sicherung verkörpert und umsetzt. Andererseits begrenzt sie den sowieso schon starken staatlichen Einfluss auf die Sozialversicherungen, wie der Arbeitgebervertreter Gunkel betont:
"Die soziale Selbstverwaltung hat eine Zukunft. Sie wird auch weiterhin dafür sorgen, dass die Ministerialbürokratie nicht voll durchgreift auf die Geschäftsführung der Sozialversicherungsträger. Sie wird damit Staatsferne garantieren. Und sie wird immer wieder ein Mahner sein, wenn die Politik versucht, die Sozialversicherungen mit Fremdaufgaben zu überlasten. Da werden die Beitragszahler, Arbeitgeber und Versicherte in Opposition gehen und dagegen gemeinsam ankämpfen - und wie die Vergangenheit gezeigt hat, häufig genug auch erfolgreich. "