"Eine Lösung, die sich keiner leisten kann, ist keine Lösung. Was immer es an Möglichkeiten gibt, um Leiden zu lindern, muss bezahlbar sein."

Das ist das Credo von Devi Shetty, Herzchirurg und Gründer der indischen Krankenhauskette Narayana. Es sei sinnlos, über medizinische Entwicklung zu sprechen, wenn 80 Prozent der Weltbevölkerung sich diese Behandlung nicht leisten können. Eine Reportage im Narayanahospital in Bangalore begleitet Mediziner, Medizintechniker und Programmierer auf ihrem Weg zu einer besseren gesundheitlichen Versorgung der ärmeren Bevölkerung.

Die Empfangshalle des Narayana-Hospitals in Bangalore. Hunderte Patienten und Angehörige warten auf ihre Aufnahmegespräche. Wer sich ein wenig auskennt, erkennt in der Halle die typische Kleidung aus allen Ecken Indiens: Dhotis aus Kerala, Shawal Kamiz aus Kashmir, Turbane aus dem Punjab.

Eine zierliche Frau im dunkelroten Sari kniet, die Stirn auf den Boden gepresst, vor einer Statue des Gottes Narayana. Amutha, eine Tagelöhnerin, wartet darauf, dass ihr Mann aus dem OP-Saal kommt.

"Die Ärzte sagten uns, dass er eine neue Herzklappe braucht. Alles, woran ich denken konnte war: Wie sollen wir die Operation bloß bezahlen? Doch dann hörten wir von Dr. Shetty."
Zwei Stockwerke über der Empfangshalle sitzt Devi Shetty an seinem Schreibtisch. Er trägt einen blauen OP-Kittel und ein Haarnetz, die Gazemaske hängt ihm um den Hals. Während ihre kleine Tochter stumm zuschaut, weint ihm gegenüber die Mutter vor Erleichterung.

Shetty tätschelt der Frau den Kopf und versichert ihr, das alles gut wird. In einem normalen Krankenhaus würde die Frau mit ihrem herzkranken Kind weggeschickt werden.
"In einem Entwicklungsland müssen die Menschen ihre Behandlung aus der eigenen Tasche bezahlen, um ihre Leben zu retten. Zwei Millionen Inder brauchen jährlich eine Herzoperation – aber nur 150.000 bekommen eine. Der Rest stirbt einfach."

Rund 3.000 US-Dollar kostet eine Herzoperation in Indien normalerweise. Für die meisten ist das schlicht unbezahlbar.
"Wir beschlossen, die Kosten zu senken, damit sich mehr Patienten den Eingriff leisten können. Heute machen wir ihn für 1.500, 1.800 Dollar."
Wie ist das möglich? In den von Shetty gegründeten Krankenhäusern wird nach dem Discountprinzip gearbeitet. 24 Krankenhäuser unterhält die Narayana-Kette, jedes Jahr werden hier zweieinhalb Millionen Menschen behandelt.

Die Masse macht den einzelnen Eingriff billiger, zum Beispiel, weil Verbrauchsmaterialien in Mengen eingekauft werden. Und auch, weil die Kapazitäten des Krankenhauses äußerst effizient genutzt werden.
"Wir arbeiten sechs Tage die Woche. Für unsere Chirurgen ist der Samstag ein voller Arbeitstag. Unsere Operationssäle sind von morgens um sieben bis abends um zehn in Betrieb. So können wir unsere teure Technik optimal nutzen."

OP-Tische, Herz-Lungen-Maschinen oder auch Röntgengeräte müssen aus den USA oder Europa importiert werden und sind teuer. Doch bei weniger ausgefeilter Technik wird immer wieder überprüft, ob man das eine oder andere nicht günstiger bekommen oder sogar selber herstellen kann.
"Nehmen Sie beispielsweise etwas so Einfaches wie chirurgisches Nahtmaterial. Das ist kein Hightech Gerät, sondern einfach resorbierbare Fäden. Dass sie fest mit einer Nadel verbunden sind, macht einen bedeutenden Teil der Kosten aus. Beide Komponenten werden nicht von den europäischen und amerikanischen Firmen hergestellt, die das Nahtmaterial verkaufen, die verbinden sie nur miteinander. Das kann auch in Indien gemacht werden – und genau das tun wir. Dadurch haben wir unsere Ausgaben für Nahtmaterial erheblich reduziert."
Auch anderswo in Indien schauen Ärzte genau darauf, wo sich Geld sparen lässt. Katheter werden vielerorts nicht nach einmaligem Gebrauch entsorgt, sondern sterilisiert und wieder verwendet. Damit nicht immer ein Drittel des Wundfadens weggeworfen werden muss, drängte eine Klinik den Hersteller, kürzere Fäden für weniger Geld anzubieten.

Es gibt Chirurgen, die statt importierter Drainageschläuche Benzinschläuche aus der Automobilindustrie verwenden, die nur einen Bruchteil kosten. Andere arbeiten bei einem Leistenbruch nicht mit spezieller Gaze, sondern einfach mit auseinander geschnittenen, sterilisierten Moskitonetzen. Eine Studie aus Großbritannien bestätigt, dass sich der Eingriff damit ebenso gut und sicher durchführen lässt.
Die steilste Karriere haben aber wohl Bauteile aus der Wasserversorgung gemacht.

Dr. D.R. Mehta führt mich in die Werkstatt von Jaipur Foot im indischen Rajasthan. Für seine mehr als 80 Jahre hält sich der groß gewachsene Mann erstaunlich aufrecht. Er kennt jeden der vielen Mitarbeiter, die hier an den Werkbänken an Prothesen hämmern, schrauben, sägen und feilen.
In einer Ecke der Werkstatt stapeln sich neben einem großen Ofen Rohre.
"Das ist ein ganz normales Wasserrohr. Normalerweise sind sie schwarz, aber für uns werden sie in Hautfarbe hergestellt. Schau mal, wie hart es ist."
Mit erstaunlicher Kraft schlägt der alte Mann das Rohr mehrmals fest auf die Kante einer Werkbank.
"Ja, das ist unser Rohmaterial für das künstliche Bein. Der Fuß wird separat hergestellt. Wir erhitzen das Rohr hier in diesem Ofen, es wird dann weich und leicht formbar."

Ein Mitarbeiter holt eines der wabbelig gewordenen Plastikrohre aus dem Ofen und zieht es über den Abdruck eines Beinstumpfes.

"Die Prothese wird genau angepasst. Wenn sie nicht auf den Millimeter genau passt, verursacht sie Schmerzen."
Wie in einem kleinen Theater sitzen die Empfänger dieser Prothesen auf einer Bank oder in Rollstühlen vor den Werkbänken und schauen dabei zu, wie die Gummifüße an ihre künstlichen Beine geschraubt werden.

"Wir bestehen darauf, dass jeder, der eine Prothese bekommt, hier sitzt und versteht, wie sie hergestellt wird, denn sie soll kein geheimnisvoller Gegenstand sein. Wenn sich mal eine Schraube löst, dann können sie in ihrem Dorf einfach in eine Fahrradwerkstatt gehen, und das reparieren lassen, sodass sie nicht herkommen müssen."
Spender aus der ganzen Welt finanzieren jedes Jahr rund 28.000 künstliche Gliedmaßen. Das ist nur möglich, weil die Prothesen unglaublich günstig sind: 65 US-Dollar kostet ein Schienbein mit Gummifluss. Wo ist der Qualitätsunterschied zu einer deutschen Prothese fragt man sich da? Doch der scheint marginal.

Deutsche Medizintechniker, mit denen ich über Jaipur Foot gesprochen habe, halten – natürlich – die deutschen Prothesen für besser, haben aber keinerlei grundsätzliche Kritik an den indischen Produkten.
Wie beweglich die Patienten damit werden, haben Mehtas Mitarbeiter gerade im Hof demonstriert. Viele tragen selber Prothesen. Einer ist auf einen Baum geklettert, ein anderer gewann locker ein Rennen gegen einen kerngesunden 10-Jährigen.
Jetzt hält Metha eine unscheinbar wirkende Konstruktion aus Kunststoff und Metall in die Höhe: das "Jaipur Knie".

"Das Time Magazine aus den USA hat das Jaipur Knie 2009 zu einer der 50 bedeutendsten Erfindungen der Welt ernannt. Es kostet 20 Dollar – in den USA kostet ein vergleichbares Knie 10.000 Dollar. Wir haben inzwischen 40.000 dieser Gelenke eingesetzt."

Das künstliche Knie wurde in Zusammenarbeit mit Studenten der US-amerikanischen Universität Stanford entwickelt. Im Grunde ist es ein ganz einfaches Scharnier, das auf Höhe des Knies in die Prothese eingebaut wird.

Der Gag daran: Beim nach vorne Schwingen arretiert das künstliche Bein. Die Blockierung löst sich erst beim Abrollen, sodass die Bewegung flüssig ist. Fünf Kunststoffteile, vier Schrauben und Muttern, dazu selbstschmierendes, ölgefülltes Nylon.

All diese Komponenten sind auf dem lokalen Markt Indiens erhältlich. Um das Gelenk zusammenzubauen, braucht es keine Spezialwerkzeuge und die Herstellung dauert nur wenige Stunden.

Mehta führt mich in die nächste Werkstatt, in der ein junger Mann an der neuesten Entwicklung tüftelt. Der Meister der Prothesen überlässt uns seinem Mitarbeiter Prasnand Gade, der genauso aussieht, wie man sich einen Nerd vorstellt - etwas rundlich, dicke Brille - und völlig in der Entwicklung einer bionischen Hand aufgeht.

"Die Finger werden über das Gehirn gesteuert. In der Prothese sind zwei Sensoren eingearbeitet. Sie greifen die Nervenimpulse aus dem Stumpf ab. Wenn er einen Finger bewegen will, steuert er ihn mit den Gedanken an. Er kann damit viele alltägliche Dinge tun, Wasser trinken oder mit einem Löffel essen."
Jitu wird gerade eine Hand angepasst: Ihm ist anzusehen, wie sehr er sich konzentrieren muss – aber: es klappt. Er kann einen Finger bewegen und einen Stift aufheben. Als kleines Extra hat Prasnand Gade noch ein nützliches Gadget in die künstliche Hand eingebaut.
"Wenn man die Hand gerade nicht braucht, kann man auch sein Handy an der eingebauten Batterie aufladen. Aber das Beste an dieser Hand ist der Preis. Normalerweise kostet so eine Prothese mindestens 8.000 Dollar. Diese hier nur 250. Das ist das Neue an dieser Entwicklung."
Die Frage, warum es billiger ist, will Firmengründer Mehta dann doch selber beantworten. Er erzählt von einer UN-Konferenz, bei der ihm diese Frage ebenfalls gestellt wurde.

"Die Botschafter fragten: Warum ist der Preis so niedrig? Ich sagte, fragt besser diejenigen, die die Prothesen so teuer verkaufen, warum ihre Preise so hoch sind. Sie plündern die Leute aus."
Medizinische Versorgung günstiger machen, dafür braucht es zuallererst einmal den unbedingten Willen. Und nach Ansicht von Devi Shetty, dem Gründer der Discount-Krankenhauskette Narayana, Standardisierung.

"Denken Sie an einen Künstler, der eine Götterstatue erschafft. Er braucht dazu drei, vier Monate. Wenn ich eine davon mache und die Figuren gieße, kann ich 1.000 Stück am Tag herstellen. Für denjenigen, der davor betet, macht das keinen Unterschied.

Jede gegossene Figur ist genau gleich und kostet einen Bruchteil des Originals. Gesundheitsversorgung sollte kein kunstvolles Einzelstück sein, sondern standardisierte Fließbandproduktion."
Das, so sagt er, mache die medizinische Versorgung nicht nur billig, sondern auch sicher, weil sie weniger anfällig für ärztliche Fehler sei.

Vor allem aber werde die Datenverarbeitung die Behandlung revolutionieren.
"Heute treffen die Ärzte ihre Entscheidungen anhand dessen, was sie bei einer Untersuchung feststellen und erzählt bekommen. Sie nutzen ihr Wissen, um eine Diagnose zu erstellen und Medikamente zu verordnen. Doch die Behandlung ist so komplex, dass ein menschliches Gehirn all diese Daten nicht auf die Schnelle verarbeiten und auswerten kann, welche der vielen Möglichkeiten die Beste ist. Datenanalyse kann das. Sie macht die Behandlung sicherer und günstiger."
Um mir zu zeigen, was er damit meint, schickt mich Shetty von der Herzklinik in die Diabetesabteilung von Narayana.
Wie in allen Fluren und Wartebereichen von Narayana herrscht auch hier den ganzen Tag über Hochbetrieb, fast jeder der Sitzplätze ist belegt.
Hinter einem Vorhang nimmt eine junge Frau die Daten einer Patientin auf. Sie misst Puls und Blutdruck, fragt nach Familiengeschichte, Vorerkrankungen und bisherigen Medikamenten. Wann war der letzte Zuckerschock? Wie wurde er behandelt? All diese Daten bringt sie nicht zu Papier, sondern trägt sie in ein Tablet ein.

Die junge Frau hat gerade erst ihren Bachelor gemacht, sie hat keine spezifische Ausbildung, sondern nur ein Seminar besucht, in dem sie gelernt hat, was nötig ist. Ihr Gehalt ist wesentlich niedriger als das von Subramanian Kannan, der in seinem kleinen Behandlungszimmer direkten Zugriff auf all diese Daten hat.
"Dieses System ist mein persönlicher Assistent. Ich habe hier eine Seite mit Untersuchungsergebnissen, eine mit der Patientengeschichte, eine für Komplikationen, eine für Nebenerkrankungen, eine für die die Familiengeschichte und soziale Hintergründe. Bei den Komplikationen sind zum Beispiel Informationen über Nerven, Augen, Nieren, Füße, Erektionsstörungen, Schlaganfälle und Herzinfarkte gespeichert. Also alle Komplikationen, die im Zusammenhang mit Diabetes auftreten können. Jeder Arzt, jede Krankenschwester, die im System angemeldet ist, kann darauf zugreifen."

Und was ist mit dem Datenschutz? Der Diabetologe versteht die Frage nicht. Als ich ihm erzähle, dass auf dem Chip meiner Krankenkasse nicht einmal meine Blutgruppe gespeichert ist, kann er das kaum glauben. Warum bloß?

Darüber reden wir nach dem Interview noch lange und es wird schnell deutlich, dass bei der Frage des Datenschutzes zwischen Indien und Deutschland Welten aufeinander treffen. Kennan jedenfalls sieht in der App nur Vorteile. Schon alleine deshalb, weil er viel mehr Patienten behandeln kann. 70 bis 75 sind es pro Tag.
Wieviel Patienten Sie ohne das System behandelt hätten? Vermutlich 45-50 meint Subramanian Kannan, also gut ein Drittel weniger.
30 Prozent mehr Patienten seit Einführung des Systems, das bedeutet mehr Stress und damit eine höhere Wahrscheinlichkeit, etwas zu übersehen und Fehler zu machen. Doch die App wertet blitzschnell alle Daten aus und schlägt im Zweifel Alarm.
"Grün bedeutet, alles ist ok, rot heißt, es gibt eine Anomalität. Wenn es zum Beispiel den Verdacht auf eine Depression gibt, leuchtet der Bildschirm rot auf, dann weiß ich, dass ich den Patienten an den Psychologen überweisen soll, damit er sich das genauer anschaut."

Damit die Programmierer von Narayana diese App entwickeln konnten, haben Subramanian Kannan und seine Kollegen ihr medizinisches Wissen zusammengetragen, die Informationen sortiert und in der App miteinander verknüpfen lassen. Als nächstes sollen auch Informationen zu Medikamenten verarbeitet werden.
"Wir wollen eine künstliche Intelligenz in das System einbauen, die dem Arzt sagt, ob ein bestimmtes Medikament kontraindiziert ist. Wenn der Arzt aus Versehen das falsche Medikament verordnet, poppt ein Fenster auf, und die App fragt, ob er das wirklich verschreiben will. Der Arzt kann seine eigene Entscheidung treffen, aber er bekommt die Möglichkeit, sie zu überprüfen."

Im Laufe der Zeit werde die Technologie die Medizin komplett verändern, sagt Vivek Rajagopal, der die App programmiert hat.
"Irgendwann werden sich die Ärzte komplett auf den Computer verlassen und nur im Notfall eingreifen. So, wie das Piloten heute schon tun."
Tatsächlich übernimmt in Indien die Technik heute schon Aufgaben, die früher in den Bereich von Ärzten fielen – so es denn Ärzte gab.
Ein Slum am Rande der Millionenstadt Jaipur. Am Rande einer Gasse, durch die ständig laut hupend Motorroller rasen, nimmt eine Gesundheitshelferin die Daten einer Anwohnerin auf.

Sie misst Gewicht, Größe und Hüftumfang und stellt ein paar Fragen zu Alter, Familie und Gesundheitsbeschwerden. Sie heißt Shakila, ist 65 Jahre alt und oft müde, außerdem leidet sie an Haarausfall. Neben der Gesundheitshelferin steht ein Rucksack, der bis zum Rand mit kleinen elektronischen Geräten gefüllt ist.
"Hier haben wir zum Beispiel ein tragbares EKG-Gerät, mit dem wir die Herztöne messen können. Das ist ein Gerät, um den Eisenwert zu bestimmen, man braucht nur einen Tropfen Blut. Hiermit machen wir einen Glukosetest. Und dann haben wir noch einen Blutdruckmessgerät und einen Pulsmesser dabei."
Erklärt Dheeraj Bhatnagar, der im Narayana-Hospital von Jaipur für dieses Projekt zuständig ist. Das Herzstück der mobilen Gesundheitscheckausrüstung ist ein Tabletcomputer, nicht größer als ein Handy.
"Er ist direkt mit den Geräten verbunden. Hier siehst Du die Messung des EKG reinkommen. Das wird sofort aufgezeichnet und ausgewertet."
Auf dem kleinen Bildschirm erscheint eine Herzkurve. Sekunden später verkündet der Minicomputer das Untersuchungsergebnis.
"Das Gerät hat keine Auffälligkeiten gefunden. Das wird automatisch gespeichert. Jetzt kommen Eisenwerte und Blutzucker dran."
Die Gesundheitshelferin piekst ihre Patientin in den Finger und drückt den Blutstropfen auf einen Sensor. Einen Augenblick später ist auch diese Auswertung da.

Shakila ist anämisch – das erklärt, warum sie ständig so erschöpft ist und Haare verliert. Warum ist sie mit diesen Beschwerden nicht längst zu einem Arzt gegangen? Sie zuckt mit den Schultern.

"Slumbewohner, die nicht wirklich schwer krank sind, gehen nicht zum Arzt. Wenn sie sich nicht gut fühlen, erklären sie sich das einfach damit, dass es an der vielen schweren Arbeit liegt. Deshalb ignorieren sie Warnzeichen. Darum bieten wir allen Bewohnern dieses Viertels an, sich zu testen, damit sie wenigstens einen Gesundheitscheck-up haben."

Bei 30 bis 35 Personen Slumbewohnern wird das Team heute diese Basisuntersuchung machen. Normalerweise finden sie jedes Mal ein oder zwei Personen, die ernsthaft krank sind, und viele, die an Diabetes oder wie Shakila an Eisenmangel leiden – eine Folge der schlechten Ernährung.
Die Untersuchung ist zu Ende, alle Daten sind gespeichert. Shakila erhält einen Ausdruck ihrer Ergebnisse und einen Rat, zum Gesundheitszentrum zu kommen. Ob Shakila allerdings wirklich dorthin geht und sich Medikamente geben lässt?

Ihre Untersuchungsergebnisse liegen dort jedenfalls digital vor. Bislang sind diese Check-ups nur ein Sozialprojekt von Narayana, das in Kooperation mit zwei Städten und zwei Dörfern durchgeführt wird. Doch Shetty arbeitet bereits daran, Gesundheitspolitiker davon zu überzeugen, sie überall in Slums und ländlichen Gegenden anzubieten.

Die globale Herausforderung bei der Gesundheitsversorgung ist nicht, dass sie immer noch besser wird, sondern sie für die Mehrheit der Weltbevölkerung bezahlbar zu machen. Dabei ist Indien ein Vorreiter, Medizin vom Subkontinent ist zu einem echten Exportschlager geworden. AIDS-Patienten in Entwicklungsländern werden fast ausschließlich mit günstigen Generika aus Indien versorgt.

Jaipur Foot betreibt in Afrika, Mittelamerika und Südostasien Prothesenwerkstätten. Und die Patienten bei Narayana kommen nicht nur aus Indien, sondern auch aus den Nachbarländern, dem arabischen Raum und Afrika. Es kann für sie günstiger sein, die Reise nach Indien zu unternehmen, als sich zu Hause operieren zu lassen.
Auch für die Inderin Amurtha und ihren herzkranken Mann war das Discountkrankenhaus die einzige Option. Die junge Frau wacht am Krankenbett ihres Mannes und übernimmt die Pflege – noch so eine kostensparende Maßnahme, die hilft, den Preis zu senken. 1.500 US-Dollar hat der Eingriff gekostet, ein Betrag, den die neu eingeführte indische Mikrokrankenversicherung gerade noch übernimmt.
"Ich bin einfach unendlich dankbar, dass mein Mann überhaupt operiert werden konnte. Er wäre sonst gestorben. Aber er wird leben und unsere zwei Kinder werden einen Vater haben. Das ist alles, was zählt."
Sorgen wegen des Datenschutzes? Ein ungutes Gefühl wegen der Massenabfertigung, unter der womöglich die Qualität leiden könnte? Das sind Luxusprobleme, die sich Amurtha nicht leisten kann. Und auch Devi Shetty lässt solche Bedenken nicht gelten, im Gegenteil, er hält sie für vorgeschoben.

"Es gibt bei der Gesundheitsversorgung viele Interessen, auch aus dem Westen. Wenn jemand das System reformieren will, wird er mit den Argumenten 'Sicherheit' und 'Datenschutz' abgewehrt. Das ist das größte Problem. Sonst hätte sich die Gesundheitsversorgung schon lange verändert."
Tatsächlich erfüllt die Qualität der Versorgung von Narayana die Kriterien der Joint Commission International, die auch in Deutschland bei der Zertifizierung von Krankenhäusern zugrunde gelegt werden. Die Erfolgsrate von Narayana liegt sogar über der anderer indischer Krankenhäuser.
"Den gebildeten Eliten ist das Leiden von Millionen Armen gleichgültig, sie können sich ja eine gute Gesundheitsversorgung kaufen, deshalb erheben sie nicht ihre Stimme. Erst wenn die Eliten es nicht mehr hinnehmen, dass junge Frauen bei der Geburt sterben und auf der ganzen Welt Millionen Kinder von einfachen Krankheiten dahingerafft werden, erst dann wird sich etwas ändern. Aber das passiert nicht, denn es interessiert uns nicht. Es sind ja nicht unsere Kinder, die leiden."