Dienstag, 20.11.2018
 
StartseiteHintergrundBittere Pille oder nachhaltige Therapie?01.02.2007

Bittere Pille oder nachhaltige Therapie?

Die Gesundheitsreform vor der Abstimmung im Bundestag

Top oder Flop? Was taugt die Gesundheitsreform, deren Inhalte laut einer repräsentativen Umfrage von vier Fünfteln aller Bundesbürger nicht verstanden werden? Ist sie tatsächlich so schlecht wie ihr Ruf?

Von Martin Steinhage

Die Reform hat über Monate die Gemüter erhitzt. (Stock.XCHNG / Sanja Gjenero)
Die Reform hat über Monate die Gemüter erhitzt. (Stock.XCHNG / Sanja Gjenero)
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Das Ergebnis steht bereits fest: Morgen wird der Deutsche Bundestag mit den Stimmen der Koalitionsfraktionen die Gesundheitsreform beschließen. In der Debatte des Parlaments wird die Bundesregierung das so genannte "Wettbewerbsstärkungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung" in etwa so beurteilen:

Gesundheitsminister Ulla Schmidt: "Mit dieser Gesundheitsreform werden wir die Versorgung der Patienten verbessern und den notwendigen Wettbewerb im Gesundheitssystem stärken. Die Reform kommt, und sie ist ein gutes Gesetz. Die Koalitionsfraktionen haben miteinander einen guten Kompromiss erzielt."

Daniel Bahr (FDP): "Diese Reform löst überhaupt nicht die drängenden Probleme, diese Reform schafft neue Probleme. Das was ihr als Gesundheitsreform auf den Weg bringt, ist den Weg in ein staatliches und zentralistisches Gesundheitswesen zu gehen. Schon jetzt ist dabei klar, dass es für den Bürger nur teurer wird, aber überhaupt nicht besser. Die Versorgung, meine Damen und Herren, wird eher schlechter."

Top oder Flop? Was taugt diese Gesundheitsreform, deren Inhalte ausweislich einer repräsentativen Umfrage von vier Fünfteln aller Bundesbürger nicht verstanden werden? Ist die Reform tatsächlich so schlecht wie ihr Ruf, bringt sie kaum mehr als neue finanzielle Belastungen, zum Beispiel in Form höherer Krankenkassenbeiträge?

Die Antwort muss differenziert ausfallen: Der Gesetzentwurf weist in zentralen Punkten eklatante Schwächen auf; er bietet aber auch eine Reihe von Verbesserungen. Beginnen wir mit dem Positiven: Unstrittig war unter allen Beteiligten, dass es bei dieser Reform vor allem darum gehen musste, das vorhandene Geld besser einzusetzen: Über 145 Milliarden Euro wurden im Jahr 2006 allein in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgegeben. Es ist ein offenes Geheimnis, dass viele dieser Milliarden unnütz versickerten, in Arztpraxen wie in Krankenhäusern, bei Reha-Maßnahmen oder bei Kuren. Um hier Abhilfe zu schaffen, verständigten sich die Koalitionäre auf ein umfangreiches Reformpaket.

Wolfgang Zöller, der Verhandlungsführer der Unions-Bundestagsfraktion:

"Uns freut es ganz besonders, dass zum Beispiel die Wahlmöglichkeiten für die Versicherten wesentlich erweitert werden. Und man kann auch sagen, dass für die Patienten erstmals eine Reform gemacht wird, wo keine Leistungen gestrichen, sondern sogar zum Teil erweitert werden."

So erhalten Kassenpatienten die Möglichkeit, mit ihrer Krankenkasse einen Versicherungsschutz zu vereinbaren, der stärker auf ihre individuellen Bedürfnisse zugeschnittenen ist: Sie können künftig Selbstbehalte wählen, bei denen sie für einen Teil ihrer Gesundheitskosten selbst aufkommen zugleich aber die Chance haben, beim Beitragssatz zu sparen. Auch gibt es nun die Option, mit der eigenen Krankenkasse Rabatte auszuhandeln, etwa über die Wahl eines Hausarzttarifs. Darüber hinaus wird der Leistungskatalog der Krankenkassen erweitert, zum Beispiel bei bestimmten Impfungen, die künftig kostenfrei sind.

Die Reform bietet aber noch mehr, sagt Ulla Schmidt, die für die SPD die Verhandlungen führte:

"Menschen, die schwer krank sind, die todkrank sind erhalten Hilfe in Zukunft, dass sie auch zu Hause behandelt werden, zu Hause auch sterben können, wenn sie das möchten, in ihrer Umgebung. Wir wollen, dass ältere Menschen, auch wenn sie pflegebedürftig sind, einen vollen Rechtsanspruch darauf haben, so gut wie möglich rehabilitiert zu werden, damit soviel Selbstständigkeit wie möglich auch bleibt. Wir wollen, dass behinderte Menschen Krankenhilfe auch erhalten können, wenn sie in Heimen der Lebenshilfe sind. Das ist deren Zuhause."

Damit diese und andere Maßnahmen nicht zu einer erneuten Kostenexplosion führen, setzen Union und SPD bei den Strukturreformen im Bereich der GKV, der gesetzlichen Krankenversicherung, auf mehr Wettbewerb. So werden den rund 250 Krankenkassen neue Gestaltungsmöglichkeiten eingeräumt, wie etwa mehr Vertragsfreiheit bei den Verhandlungen mit Pharmaproduzenten, Apothekern und Ärzten. Die gesetzlichen Krankenkassen, die den Reformprozess mit wachsender Ablehnung begleitet haben, erkennen an dieser Stelle durchaus Fortschritte an.

Hans-Jürgen Ahrens, der Vorsitzende des AOK-Bundesverbandes:

"Es ist mehr Wettbewerb, natürlich viel zu wenig, viel weniger als das, was wir fordern. Im Gesetz sind Ansätze drin, was die Versorgung angeht, was die Vielfalt dann von Verträgen angeht. Es ist auch drin, die Möglichkeit, was wir auch begrüßen, dass die Menschen mehr Chance haben sollen, unter unterschiedlichen Tarifen zu wählen."

Für die Versicherten hält das neue Gesetz aber auch Pflichten bereit: So wird künftig von chronisch Kranken ein, wie es heißt, "therapiegerechtes Verhalten" erwartet, etwa durch die Teilnahme an bestimmten Behandlungsprogrammen. Ebenso müssen Kassenpatienten nunmehr Untersuchungen zur Vorsorge und Früherkennung wahrnehmen. Wer hier nicht mitmacht, muss mit finanziellen Nachteilen rechnen. Nicht wenige Kritiker halten diese Maßnahmen für unangemessen und überzogen. So sagt Klaus Kirschner, der über viele Jahre einer der führenden Gesundheitspolitiker der SPD war:

"Mit der Sanktionierung bei Nichtinanspruchnahme von bestimmten Vorsorgeuntersuchungen oder nicht-therapiegerechtem Verhalten, ganz abgesehen davon, wer legt das nicht-therapiegerechte Verhalten fest. Hier wird doch die Hintertür des Verschuldensprinzip eingeführt. Dies hat in einer sozialen Krankenversicherung nichts verloren."

Weitgehend unumstritten ist dagegen die Regelung, wonach Patienten künftig an den Behandlungskosten beteiligt werden können, wenn sie sich eine Erkrankung durch medizinisch nicht indizierte Maßnahmen zugezogen haben wie beispielsweise bei einer Schönheitsoperation oder infolge eines Piercings.

Im Mittelpunkt des gut ein Jahr dauernden Ringens um den Gesundheitskompromiss stand stets die Frage nach einer Finanzierungsreform des Systems. Diese Diskussion wurde äußerst kontrovers und zudem auf verschiedenen Ebenen geführt, einerseits zwischen den Berliner Koalitionspartnern, und andererseits zwischen dem Bund und den Ländern. Bisweilen litt dabei sogar die übliche Loyalität unter Parteifreunden. Freilich stand auch viel auf dem Spiel, sprich ein ganzes Bündel höchst unterschiedlicher Interessen: Es ging um Machterhalt, um Besitzstandswahrung, um Durchsetzungsvermögen, und um sehr viel Geld. Außerdem ging es um Grundsätzliches, die Frage nämlich, wie sich das Kopfpauschalen-Modell der Union und das Bürgerversicherungskonzept der SPD irgendwie unter einen Hut bringen ließen. Die Antwort der Koalition lautete Gesundheitsfonds, der von 2009 an so funktionieren soll:

"Der Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung wird nicht mehr von den einzelnen Krankenkassen bestimmt, sondern vom Gesetzgeber als Einheitssatz festgelegt. Die Beitragshöhe bemisst sich wie bisher prozentual am Einkommen des Versicherten. Die Beitragsbemessungsgrenze bleibt ebenso erhalten wie der knapp einprozentige Sonderbeitrag, den allein Arbeitnehmer und Rentner aufbringen müssen. Arbeitgeber und Arbeitnehmer, respektive Rentner und Rentenversicherer, führen den Krankenversicherungsbeitrag weiterhin an die zuständige Krankenkasse ab. Diese leitet das Geld direkt an den Gesundheitsfonds weiter. Der Fonds wird zusätzlich gespeist durch einen Zuschuss aus Steuermitteln. Das im Gesundheitsfonds gesammelte Geld wird an die Krankenkassen verteilt. Sie erhalten für jeden Versicherten einen monatlichen Pauschalbeitrag. Kassen mit besonders vielen alten und kranken Mitgliedern bekommen zusätzliche Mittel aus einem kasseninternen Finanzausgleich. Krankenkassen, die mit dem Geld aus dem Fonds nicht auskommen, können von ihren Kunden einen, allerdings begrenzten, Zusatzbeitrag verlangen. Kassen, die dagegen Überschuss erwirtschaften, können einen Teil der Beiträge an ihre Versicherten zurückzahlen oder zusätzliche Leistungen anbieten."

Nach Lesart der Koalitionsexperten verspricht der Gesundheitsfonds deutlich mehr Wettbewerb der Krankenkassen um die optimale Versorgung der Patienten zu möglichst günstigen Beiträgen.

Mit dieser Interpretation sind Union und SPD indes allein; die zahllosen Kritiker halten den Fonds bestenfalls für nutzlos. Das neue Instrument sei nichts anderes als ein fauler politischer Kompromiss: Er löse das Kernproblem des deutschen Gesundheitswesens nicht einmal ansatzweise. Klaus Jacobs vom Wissenschaftlichen Institut der AOK:

"Das zentrale Finanzierungsproblem der gesetzlichen Krankenversicherung liegt nach übereinstimmender Einschätzung aller Experten in einer chronischen Wachstumsschwäche der Einnahmen. Das ist der Hauptgrund für die Beitragssatzsteigerungen der letzten Jahre. Wir kennen alle die Gründe: Beitragsbelastungen ruhen auf einem immer kleiner werdenden Teil am Volkseinkommen. Sozialversicherungspflichtige Beschäftigungsverhältnisse gehen zurück, die Einkommen werden von zwei Seiten begrenzt: Die geringfügigen Beschäftigtenzahlen geringerer Beiträge anderer Einkommen jenseits der Beitragsbemessungsgrenze werden nicht berücksichtigt, und zunehmend finden Einkommenszuwächse in anderen Einkommensarten statt, Stichwort: Vermögenseinkünfte, Zinseinkünfte."

Um diese komplexe Problematik bei der künftigen Finanzierung des Gesundheitswesens effektiv bewältigen zu können, hatten Union und SPD fertige Vorschläge in der Schublade: Mit der Kopfpauschale hätte man die Lohnkosten von den Ausgaben für die Gesundheit entkoppeln können - mit der Folge, dass der Faktor Arbeit dauerhaft entlastet worden wäre. Diese von der Union und großen Teilen der Fachwelt favorisierte Idee wiesen die Sozialdemokraten entschieden zurück. CDU und CSU wiederum verweigerten sich im Zuge der Reformverhandlungen dem Vorschlag der SPD, Privatversicherte in den Gesundheitsfonds einzubeziehen, und die Finanzierung des Systems in erheblicher Weise auf Steuermittel umzustellen. Das hätte, nicht nur nach Überzeugung der Genossen, für mehr soziale Gerechtigkeit gesorgt, und zudem die Einnahmebasis des Gesundheitssystems deutlich erweitert. Für die Union aber war dies "Bürgerversicherung pur", und mithin inakzeptabel.

Gesucht wurde ein dritter Weg, und heraus kam der Gesundheitsfonds, der aber in der vereinbarten Form nicht mehr ist als eine hoch bürokratische Geldsammelstelle. Von der Kopfpauschale der Union blieb der Zusatzbeitrag, den die Krankenkassen erheben müssen, die mit den Zuweisungen aus dem Fonds nicht auskommen. Diese Mini-Prämie kann indes die ihr zugedachte Funktion, nämlich für mehr Kassenwettbewerb zu sorgen, ebenfalls nicht erfüllen. Noch einmal der Wissenschaftler Klaus Jacobs:

"Das funktioniert so nicht. Hier gibt es gravierende Wettbewerbsverzerrungen, die nicht hinnehmbar sind. Das hat nichts damit zu tun, dass hier ein Signal gesetzt wird, in welche Kasse man besser gehen soll, weil die wirtschaftlicher sei. Hier wird auch im Hinblick auf die angestrebte Wettbewerbsorientierung Sand in die Augen der Öffentlichkeit, vielleicht auch in die eigenen, gestreut."

Werde nämlich eine Krankenkasse gezwungen, einen Zusatzbeitrag von ihren Versicherten zu fordern, sei dies gerade nicht Ausdruck schlechten Wirtschaftens. Vielmehr würden vor allem die großen Versorgerkassen nicht ohne diese Zusatzprämie auskommen können, da ihre Versichertenstruktur mit vielen einkommensschwachen, alten und kranken Mitgliedern dies zwingend erforderlich mache. Die befürchtete Folge: Vielen Kassen könnten die Mitglieder davonlaufen, vor allem einige Ortskrankenkassen müssten mit ihrer baldigen Insolvenz rechnen. Bei den Krankenkassen ist man überzeugt, mit Hilfe des Zusatzbeitrags strebe die Koalition auf kaltem Weg ein Kassensterben an mit dem Ziel, gut 80 Prozent der rund 250 verschiedenen Anbieter vom Markt zu verdrängen. Doch nicht nur die Krankenkassen und deren Funktionäre fühlten sich von der Politik schlecht behandelt. Kaum weniger beklagten sich die Interessenvertreter von Krankenhäusern und Pflegeberufen, nicht minder jammerten Apotheker und Pharmahersteller.

Besonders öffentlichkeitswirksam inszenierten die niedergelassenen Ärzte ihren Protest gegen die Reform: Wiederholt ließen zehntausende Ärzte ihre Praxen geschlossen und demonstrierten gegen die aus ihrer Sicht verheerenden Folgen der Gesundheitsreform - nämlich wachsende Rationierungen bei der medizinischen Versorgung und, nicht zuletzt, weitere Einbußen bei den Arzthonoraren. Erst gegen Ende der Reformverhandlungen konnten viele Mitspieler im Gesundheitswesen ein wenig aufatmen: Da nämlich machten die vom Dauerstreit zermürbten Koalitionäre vielen der Lobbygruppen in einer Art Winter-Schlussverkauf eine ganze Reihe von Zugeständnissen.

Auf der Strecke blieb dabei das Motto, mit dem Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt ursprünglich die Reform angegangen war:

"Es geht hier um eine Reform für 82 Millionen Menschen. Hinter dem Ziel, eine bezahlbare gute Gesundheitsvorsorge zu organisieren, müssen Lobby- und Einzelinteressen zurückstehen."

Vor allem die Lobbyisten der privaten Krankenversicherungen, kurz PKV, waren erfolgreich in dem Bemühen, allzu einschneidende Veränderungen für ihre Branche zu verhindern. Dabei konnte sich die PKV auf CDU und CSU verlassen, meint nicht nur Karl Lauterbach, einer der führenden Gesundheitsexperten der SPD:

"Bei der Union hatten klar die Lobbyisten, insbesondere der privaten Krankenversicherungen, das Zepter in der Hand. Die, man kann fast sagen, Zusammenarbeit zwischen der privaten Krankenversicherung und der Union war selbst für Insider eine Überraschung."

Tatsächlich stand für die Privatassekuranz viel auf dem Spiel: So hätte die von der SPD ursprünglich angestrebte Einbeziehung der PKV in den Solidarausgleich der gesetzlichen Krankenkassen das allmähliche Austrocknen der privaten Vollversicherung bedeuten können. Auch trieb die Branche die Sorge um, ihrer Kundschaft könnte der Wechsel in das Kassensystem ermöglicht werden. Beides wusste die Union frühzeitig zu verhindern. Zugeständnisse müssen die rund 5 Versicherungsunternehmen dagegen an einem anderen Punkt machen: Künftig wird es bei ihnen erstmals, wenigstens in Ansätzen, einen Wettbewerb um die Bestandskunden geben. Bislang verhindern die aus den Prämien der Versicherten gebildeten Rückstellungen, welche die Kostensteigerungen im Alter auffangen sollen, jede Form von Konkurrenz unter den Anbietern. Denn wer die Versicherung wechselt, verliert nach geltendem Recht seine Altersrückstellungen. Die Folge: Der Wechsel zu einer anderen Privatversicherung führt zu deutlich höheren Tarifen und ist daher fast immer völlig unattraktiv.

Für die Branche hingegen ist diese Knebelung der Kundschaft ein äußerst lukratives Geschäft. Doch auch in diesem Fall war auf die Union Verlass, mehr als ein bisschen Wettbewerb ließen CDU und CSU nicht zu, wie CSU-Mann Wolfgang Zöller zufrieden registrierte:

"Ich glaube, dass hier die gefundene Regelung, die wir haben, zu keinem wirtschaftlichen Abrutschen in der PKV führt, und dass wir mit diesen Regelungen die Vollversicherung der PKV erhalten können und auch, dass wir den Zugang in den Basistarif begrenzt haben, um eben die in der Versicherung Versicherten vor überhöhten Beiträgen zu schützen, ist auch eine sinnvolle Regelung."

Nur in der ersten Jahreshälfte 2009 werden die PKV-Kunden die Möglichkeit haben, unter Mitnahme eines Teils ihrer Altersrückstellungen die Versicherung zu wechseln. Danach bleibt ihnen unter eng gefassten Bedingungen nur die Option, einen Basistarif bei ihrem angestammten Versicherer zu wählen. Dieser neue Tarif soll in Preis und Leistung dem Angebot der gesetzlichen Kassen entsprechen. Offen stehen wird der Basistarif auch ehemaligen PKV-Mitgliedern, die derzeit aus welchen Gründen auch immer ohne Versicherungsschutz sind. Wer sich hingegen ab 2009 erstmals dafür entscheidet, Kunde der Privatassekuranz zu werden, bekommt die Chance zugebilligt, jederzeit ohne allzu große finanzielle Verluste die Versicherung wechseln zu können. Den privaten Krankenversicherungen gehen bereits diese Regelungen viel zu weit: Sie beschwören weiterhin Untergangsszenarien und setzen auf die Freunde in der Politik:

"Wir kennen anders viele in der Union, die mittlerweile die katastrophale Mechanik des Basistarifs erkannt haben, der das Ende der PKV bedeuten würde","

sagt Volker Leienbach vom Verband der Privaten Krankenversicherung. Die PKV hat bereits angekündigt, ihre Interessen vor dem Bundesverfassungsgericht klären zu lassen.

Während die Koalition davon überzeugt ist, dass der Gesetzentwurf verfassungsfest ist, sehen einige Experten erhebliche juristische Probleme, so zum Beispiel der Berliner Rechtswissenschaftler Helge Sodan:

""Regelungen zum Basistarif der privaten Krankenversicherungen sind deshalb so problematisch, weil nach dem Gesetzentwurf der Kreis der Zugangsberechtigten so groß sein soll, und das würde die Kalkulationsgrundlagen völlig verändern, unter denen ja Versicherungsverträge abgeschlossen worden sind. Diese Konsequenzen halte ich für unvereinbar mit der Verfassung."

Die SPD-Spitze lässt sich von solchen Einschätzungen nicht irritieren: Sie betrachtet es als großen Erfolg, CDU und CSU eine allgemeine Krankenversicherungspflicht abgetrotzt zu haben, mit der Konsequenz, dass Privatversicherungen wie gesetzliche Kassen ihre ehemalige Kundschaft zu sozialverträglichen Konditionen wieder aufnehmen müssen. Davon könnten Schätzungen zufolge bis zu 300.000 Menschen profitieren, freut sich Ulla Schmidt:

"Erstmals werden dann alle Menschen in Deutschland gegen das Risiko Krankheit umfassend abgesichert sein, und ich sage das auch hier: Dieses Problem zu lösen ist nicht nur eine Frage für diejenigen, die bisher unversichert sind, sondern auch für zukünftige Generationen."

Inzwischen gilt als sicher, dass nach dem Bundestag demnächst auch der Bundesrat dem Gesundheitskompromiss zustimmen wird und die Reform am 1. April in Kraft treten kann. Die meisten Einwände der Länder konnten auf dem Kompromissweg in den letzten Wochen noch weitgehend entschärft werden. Im Übrigen ist bei allen maßgeblichen Politikern von Union und SPD, und zwar in Bund und Länder, längst der Wunsch übermächtig, das leidige Reformthema endlich vom Tisch zu haben. Die zahlreichen Skeptiker trösten sich mit der Hoffnung, dass wesentliche Teile der Reform, wie etwa die für 2009 geplante Einführung des Gesundheitsfonds, erst gar nicht in Kraft treten werden, weil dies im Jahr der Bundestagswahl als nicht opportun erscheint. Auch erwarten Kritiker, dass andere Elemente der Reform schon bald nach ihrer Umsetzung nachgebessert werden müssen, da sie sich als praxisuntauglich erweisen würden. Fest steht jedenfalls: Eine den vielfältigen Problemen des deutschen Gesundheitssystems tatsächlich angemessene Reform steht weiterhin aus.

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