Das schwarz-rote Bündnis unterscheidet bei seinen Reform-Eckpunkten zwischen kurzfristig und längerfristig wirkenden Maßnahmen. Kurzfristig bedeutet, es wird zunächst einmal teurer: Nach den nächtlichen Abschlussverhandlungen der Koalitionsspitzen sah sich Bundeskanzlerin Angela Merkel gestern früh gezwungen, den gesetzlich Versicherten diese bittere Pille zu verabreichen:
" Wir werden zum 1.1.2007 noch einmal die Beiträge erhöhen müssen, etwa in der Größenordnung von 0,5 Prozent."
Wobei Arbeitnehmer und Arbeitgeber zu gleichen Teilen belastet werden. Hintergrund dieses Schritts ist der Umstand, dass sich bei den gesetzlichen Krankenkassen im nächsten Jahr ein Finanzloch von sieben Milliarden Euro auftut, das nun schnell gestopft werden muss. Eher tröstlich ist dagegen für die über siebzig Millionen Kassenpatienten: Der Leistungs-Katalog der gesetzlichen Krankenkassen - der GKV - bleibt im wesentlichen erhalten. Das war der SPD besonders wichtig, wie deren Vorsitzender Kurt Beck hervorhob:
" Für uns war natürlich auch wichtig, dass es nicht zu neuen massiven Leistungskürzungen im System kommt. Ich habe die große Befürchtung, dass ansonsten die Menschen das Vertrauen in dieses große Sozialsystem gesetzlicher Krankenversicherungen verloren hätten."
Eine einschneidende Neuerung wird es ab dem Jahr 2008 geben: Von da an nämlich wird der Gesetzgeber für alle Kassen einen einheitlichen Beitragssatz bestimmen, der sich an den Ausgaben im Gesundheitswesen orientiert. Die Beiträge mit einem Gesamtvolumen von rund 145 Milliarden Euro werden dann nicht mehr von den Krankenkassen eingezogen, sie fließen vielmehr in einen Gesundheitsfonds. Aus dem Fonds erhalten alle Kassen für jeden Versicherten eine einheitliche Pauschale. Kassen mit besonders vielen alten und kranken Menschen bekommen einen Zuschlag. Das ist ein großer Fortschritt, meint die Bundeskanzlerin:
" Die Versicherten werden damit erstmalig in einem viel höheren Maße in die Lage versetzt, ihre Kassenbeiträge auch zu gestalten. Das wird Zu- und Abschläge der verschiedenen Kassen geben, optional entweder in%en des Einkommens ausgedrückt oder aber in Festbeträgen, d.h. in Euro oder Cent."
Auf diese Weise soll der Wettbewerb unter den weit über 200 Krankenkassen verbessert werden, so jedenfalls die Idee. Zusätzlich werden in den Fonds auch Steuergelder fließen. Zunächst 1,5 Milliarden Euro, 2009 dann drei Milliarden - Tendenz weiter ansteigend. In dieser Legislaturperiode will die Koalition dabei ohne Steuererhöhungen auskommen und das Geld durch Einsparungen im Haushalt aufbringen. An welcher Stelle konkret gespart werden soll, ist aber noch unklar. Ziel der Übung: Langfristig soll der Steuerzuschuss die Kosten der beitragsfreien Kindermitversicherung abdecken. Dafür wäre allerdings ein Gesamtvolumen von etwa 16 Milliarden Euro notwendig - was der Union, anders als der SPD, zu viel war. Mit dem erzielten Kompromiss ist Edmund Stoiber, der bayerische Ministerpräsident und CSU-Vorsitzende, zufrieden:
" Zum Einstieg in eine echte Strukturreform gehört auch, dass in den kommenden Jahren die Kinder schrittweise von der Allgemeinheit mitversichert werden und nicht mehr von den weniger werdenden Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern."
Auf der anderen Seite bleibt es aber bei der Verabredung im Koalitionsvertrag, wonach der Zuschuss des Bundes an die gesetzlichen Kassen von heute über vier Milliarden Euro in zwei Jahren ausläuft. Somit bleibt die Finanzspritze aus dem Haushalt zumindest bis zum Jahr 2010 unter dem jetzigen Niveau. Die private Krankenversicherung - kurz PKV - bleibt als Vollversicherung erhalten. Sie wird nicht in den Fonds einbezogen; auch hier hat sich die Union gegenüber der SPD durchsetzen können. Stoiber:
" Ich bin nach den Diskussionen der vergangenen Wochen sehr zuversichtlich, dass die private Krankenversicherung ein funktionierender Teil unseres Gesundheitswesens bleibt."
Aber: Die mehr als acht Millionen PKV-Versicherten sollen künftig ihre Altersrückstellungen mitnehmen und so leichter zu einer anderen Versicherung wechseln können - auch dies eine Maßnahme zur Intensivierung des Wettbewerbs. Wer seinen Versicherungsschutz verloren hat - etwa, weil er seine Beiträge nicht mehr bezahlen konnte -, soll zu seiner früheren Versicherung zurückkehren und dort einen Basistarif in Anspruch nehmen können. Dieser Tarif umfasst das gesetzliche Leistungspaket, Interessenten müssen unabhängig von ihrem Krankheitsrisiko aufgenommen werden. - Zugleich wird für gutverdienende Angestellte der Wechsel von der gesetzlichen zur privaten Kasse erschwert. Die Pflichtversicherungsgrenze von knapp 4000 Euro monatlich wird nicht angehoben. Wer seinen Versicherungsschutz bei einer gesetzlichen Kasse eingebüßt hat, muss dort nun ebenfalls wieder aufgenommen werden, erläuterte Kurt Beck:
" Wir hatten - genau wissen wir es nicht - zwischen 200 und 300.000 Menschen in Deutschland, die nirgendwo mehr versichert waren. Das konnte so nicht bleiben, und durch den entsprechenden Zwang jetzt, dass die DKV aber auch die PKV für ihr ehemaliges Mitglieder-Klientel sich öffnen muss mit einem Basis-Angebot, das auch finanziert werden kann, wird dies abgestellt. Es werden alle Menschen versichert sein."
Mit Hilfe einer ganzen Reihe von Strukturreformen will die große Koalition die chronisch ausufernden Ausgaben im Gesundheitswesen zumindest ein Stück weit begrenzen, so Merkel:
" Wir haben eine Vielzahl von strukturellen Änderungen vereinbart, und zwar für mehr Anreize für Wettbewerb und Kostenbewusstsein, für mehr Vertragsfreiheit und mehr Effizienz und für mehr Transparenz und auch mehr Verlässlichkeit."
So soll das Zusammenspiel der unterschiedlichen Leistungsanbieter im Gesundheitswesen vor allem Kosten sparender werden. Geplant sind unter anderem mehr ambulante Behandlungen in Kliniken sowie ein neues Vergütungssystem für Praxisärzte auf der Grundlage von Pauschalen. Ferner soll die Preisgestaltung zwischen Kassen und Pharmafirmen liberalisiert werden. Auch in den Verhandlungen mit den Ärzten erhalten die Krankenkassen mehr Vertragsfreiheit. Darüber hinaus beschloss die Koalition eine Reihe von weiteren Bestimmungen zur Begrenzung der Preise für Arzneimittel. Krankenkassen sollen leichter fusionieren können, bei den Kassen soll die Bürokratie eingedämmt werden. Von diesem Maßnahmenpaket erhoffen sich die Koalitionäre mittelfristig Einsparungen in Höhe von einigen Milliarden Euro pro Jahr. Bei der Vorstellung der Reform-Eckpunkte waren Kanzlerin Merkel und SPD-Chef Beck bemüht, das Ergebnis der zähen Verhandlungen als Erfolg darzustellen - wohl wissend, dass sie mit dieser Sichtweise ziemlich allein auf weiter Flur stehen würden.
Merkel: " Insgesamt ist dies ein guter Weg, wie ich finde, um völlig neue qualitative Ansätze in der Finanzierung des Gesundheitssystems und auch in der Wettbewerbsfähigkeit unseres Gesundheitssystems aufzuzeigen. Ich glaube, uns ist hier ein guter Schritt gelungen."
Beck: " Ich denke, dass das alles gemeinsam gewichtet rechtfertigt, dass man von einem Paradigmenwechsel redet, der eingeleitet worden ist."
Eines war den Koalitionären klar, als sie sich im vergangenen November daran machten, die Regierungsgeschäfte zu übernehmen: Eine Reform des Gesundheitswesens an Haupt und Gliedern war ohne Alternative. Auf den Kosten treibenden medizinischen Fortschritt, auf die zunehmende Überalterung der Gesellschaft sowie die anhaltend hohe Arbeitslosigkeit - und dem damit verbundenen Rückgang an Beitragseinnahmen hat das derzeitige System keine Antwort. Das vorhandene Geld, so wie es heute jedenfalls ausgegeben wird, reicht vorn und hinten nicht. Gefragt war also eine nachhaltige Reform, die über Jahre hinweg wirkt.
In keinem anderen Politikbereich aber waren die trennenden Gräben innerhalb der großen Koalition so tief wie bei der Frage nach dem besten Reformweg im Gesundheitswesen. Das Bürgerversicherungskonzept der SPD sowie das Modell einer solidarischen Gesundheitsprämie bei der Union schienen völlig unvereinbar. Daher machten sich die Koalitionäre eher widerwillig als begeistert auf die Suche nach dem dritten Weg - angetrieben von SPD-Fraktionschef Peter Struck und der Bundeskanzlerin:
Struck: " Es gibt keine Bürgerversicherung, es gibt keine Kopfpauschale, das können wir schon mal festhalten. Aber dass wir uns einigen werden, davon können Sie ausgehen. Ich bin der Meinung, wenn wir einen - in Anführungszeichen - dritten Weg nicht schaffen, dann habe ich's nicht verdient, weiterzuregieren."
Merkel: " Das wird bedeuten, dass man immer auch ein Stück über den eigenen Schatten springen muss. Wir wissen um den Zeitdruck, aber wir machen auch mit unserem Tempo - und da geht Qualität vor Schnelligkeit."
Doch der Appell sollte lange Zeit nicht fruchten: Kaum hatten sich die Experten beider Seiten an die Arbeit gemacht, wurde deutlich, dass Union wie SPD von ihren ursprünglichen Reformvorstellungen nicht lassen wollten. Statt ideologischen Ballast abzuwerfen, blockierten sich die Koalitionspartner fortan wechselseitig mit Vorbedingungen. Ein erster kleiner Durchbruch gelang mit der zunächst noch sehr vagen Idee, den Gesundheitsfonds einzurichten. Damit freilich war noch kein inhaltliches Problem wirklich gelöst, wie nicht nur SPD-Gesundheitsexpertin Andrea Nahles etwas ratlos feststellte:
" Wir haben auch gesagt, dass für uns ein Fond erstmal kein Problem ist, aber es kommt ja darauf an, was dieser Fond nachher ist, also was steht drin?"
Und so ging - nunmehr sozusagen im Zeichen des Fonds - der Streit munter weiter. Stets aufs Neue drehte sich die Diskussion um die gleichen, grundsätzlichen Fragen: Soll der Arbeitgeberbeitrag zur Krankenversicherung eingefroren werden? Darf es Abstriche geben bei den Leistungen der gesetzlichen Kassen? Macht eine kleine Kopfpauschale Sinn? Und: Sollen die über acht Millionen privat Versicherten einbezogen werden in das System der gesetzlichen Krankenversicherung? Vor allem um die Frage nach dem Umgang mit der Privatassekuranz entwickelte sich ein Streit, der beispielhaft die höchst unterschiedlichen sozialpolitischen Vorstellungen der Koalitionäre reflektierte. Für die Sozialdemokraten und deren Gesundheitsökonomen Karl Lauterbach war die Richtung dabei klar:
" Die Bedingungen müssen für gesetzliche und für private Krankenversicherungen identisch sein. Und wenn die gesetzlichen Versicherungen in den Fond einzahlen, dann muss das auch für die Privatversicherten gelten, die können es sich am ehesten leisten."
Denn, so argumentierte die SPD, die Privaten lockten vor allem Besserverdiener an, die in aller Regel gesünder seien und damit weniger Kosten verursachten als die Kundschaft der gesetzlichen Kassen. Diese Form der "Rosinenpickerei" sei zutiefst unsolidarisch und müsse zumindest finanziell kompensiert werden, wenn sie sich schon nicht gänzlich verhindern lasse. So wie die SPD mit Nachdruck die Beteiligung der Privatassekuranz an der Finanzierung der Gesundheitskosten verlangte, so beharrte die Union darauf, die Existenz der PKV - der privaten Krankenversicherung - in keinem Fall zu gefährden. Unions-Gesundheitsexperte Wolfgang Zöller stellte sich wiederholt schützend vor die Branche, und wusste dabei seine Fraktion hinter sich:
" Wir sind uns einig, dass die Solidarität verbreitet werden muss, das heißt aber nicht, dass man die Privatversicherung zum Beispiel in einen Fond miteinbeziehen müsste, das würde nämlich den Tod der Privaten bedeuten."
Und damit den Tod eines Systems, das aus Sicht der Union eigentlich Vorbild sein sollte für die Reform der gesetzlichen Krankenversicherung. Denn nach Überzeugung von CDU und CSU wirtschaften die Privaten kostendeckend. Sie bilden anders als die gesetzlichen Kassen Altersrückstellungen, und sie stützen mit ihren vergleichsweise hohen Arzthonoraren die finanzschwachen AOK, Barmer und Co. - Ins gleiche Horn stieß - natürlich - die Branche selbst: Reinhold Schulte vom Verband der Privaten Krankenversicherung warnte vor einer Beteiligung am Gesundheitsfonds:
" Die Große Koalition würde das Problem der steigenden Gesundheitsausgaben und -kosten erheblich verschärfen, wenn sie die kapitalgedeckte private Krankenversicherung austrocknet und noch mehr Menschen in das demographieanfällige und marode Umlageverfahren der gesetzlichen Krankenversicherung zwingt."
Vorsorglich drohten die Privatversicherer mit dem Gang vor das Bundesverfassungsgericht für den Fall, dass ihr Geschäftsmodell infrage gestellt werden sollte. Wieder war also ein großkoalitionärer Kompromiss dringend gefragt. Um aus diesem Dilemma mit der umstrittenen Einbeziehung der PKV in den Gesundheitsfonds herauszukommen, schlug die SPD daher vor, die Ausgaben für die Gesundheit künftig in erheblicher Weise über Steuern zu finanzieren. Im Gegenzug sollten die Beitragssätze der Krankenkassen sinken. - SPD-Mann Lauterbach:
" Das ist gerecht, das belastet die Gutverdienenden, und es ist ökonomisch sinnvoll, weil der Faktor Arbeit entlastet wird, Arbeitsplätze zu schaffen wird einfacher."
Rasch war bei der SPD die Rede von einem Umfinanzierungs-Volumen in Höhe von dreißig, vierzig Milliarden Euro und mehr. Das aber lehnte die Union entschieden ab. Erneut war es der Koalitionsausschuss, der einen Ausweg finden musste: Leistungen wie die Krankenversicherung der Kinder sollten künftig aus Steuermitteln bezahlt werden:
" Wir haben eine ganze Menge familienpolitischer Leistungen im Gesundheitswesen, die nicht originär etwas mit Krankheit zu tun haben, und deswegen ist es eine gute Entscheidung zu sagen, wir wollen die Arbeitskosten, auch die Beiträge der Versicherten, entlasten, indem eben ein Teil über Steuern finanziert wird,"
so Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt vor gut zwei Wochen mit dem Hinweis, dies würde bis zu 24 Milliarden Euro pro Jahr kosten. Wie indes diese erheblichen Steuermittel aufgebracht werden sollten, blieb strittig. - Mit einem Machtwort sprach sich die Bundeskanzlerin schließlich gegen weitere Steuererhöhungen aus. Damit folgten die Koalitionäre bei der Diskussion um die Finanzierung des Gesundheitswesens ein weiteres Mal dem inzwischen vertrauten Verhandlungsmuster: Kaum schien an einer Stelle ein Problem gelöst, wurde die Lösung umgehend wieder infrage gestellt und zum Teil dann auch weitgehend verworfen - man denke nur an die Steuerfinanzierung von Gesundheitskosten. Oder aber: Die gefundene Lösung rief postwendend an anderer Stelle neue Probleme hervor, die neue Kontroversen auslösten - Beispiel Gesundheitsfonds. Angela Merkel hatte stets vor der Illusion gewarnt, mit einer Gesundheitsreform könnte die medizinische Versorgung insgesamt preisgünstiger werden:
" Auch bei noch mehr Struktureffizienz, bei noch mehr Transparenz wird tendenziell über die nächsten Jahre dieses System nicht billiger, wenn wir solidarische Gesundheitsvorsorge haben wollen, sondern es wird teurer werden."
Mit der Zeit wuchs in Fachkreisen wie in der Öffentlichkeit die Sorge, den Koalitionären gehe es in Ermangelung tragfähiger Kompromisslösungen vor allem darum, mehr Einnahmen für das Gesundheitssystems zu beschaffen - anstatt hartnäckig alle Einsparmöglichkeiten auszuloten. Dabei hatte sich das schwarz-rote Bündnis mit dem Thema Strukturreformen - also der Frage nach Ausgabenkürzungen - bereits befasst, bevor man sich der Einnahmeseite zugewendet hatte. Schätzungen zufolge werden im deutschen Gesundheitswesen jährlich zwanzig bis dreißig, vielleicht gar vierzig Milliarden Euro verschwendet, ohne dass die Patienten davon einen Nutzen hätten. - Die Koalition hat aber sich lediglich darauf einigen können, mittelfristig Einsparungen von bis zu fünf Milliarden Euro zu erzielen. - "Viel zu kurz gesprungen", klagt AOK-Chef Hans-Jürgen Ahrens:
" Wir müssen mehr Wettbewerb haben mit den Ärzten und mit den Krankenhäusern, im Arzneimittelbereich. Da muss alles entfallen, was dem entgegensteht."
Schärfer noch fällt die Kritik der Krankenkassen am geplanten Gesundheitsfonds aus. Und auch unter unabhängigen Experten stößt dieses Kernelement der schwarz-roten Reform auf nahezu einhellige Ablehnung: Diese Geldsammel- und -verteilstelle verursache enormen bürokratischen Aufwand, löse aber kein Problem, meint der Wirtschaftswissenschaftler Axel Börsch-Supan:
" Ökonomisch ist das eine Missgeburt, denn es hilft weder das Gesundheitssystem nachhaltiger zu machen, noch hilft es, den Wettbewerb zu stärken. Denn für die Versicherungskunden ändert sich ja praktisch gar nichts."
Der Wirtschaftsweise Bert Rürup bedauert, dass die Chance verpasst wurde, familienpolitische Leistungen umfassend über Steuern zu finanzieren und zugleich die Beitragssätze zur gesetzlichen Krankenversicherung zu senken. Das wäre der richtige Weg gewesen, nun aber geschehe das genaue Gegenteil - die Kassenbeiträge steigen:
" Die Kinderversicherung kostet 15 bis 16 Milliarden, und wenn wir dann auch noch die Ausgaben für Schwangerschaft usw. mit als versicherungsfremde Leistungen berücksichtigen, kommt man auf eine Größenordnung von etwa 18 Milliarden Euro, die ordnungspolitisch korrekt über Steuern hätten finanziert werden können und müssen, welches aber dann auch zu einer gleichen Senkung der Beitragssätze auch in der Größenordnung von 1,8 Prozent hätte führen müssen, und das findet nicht statt."
Jochen Pimpertz, Gesundheitsexperte beim Institut der deutschen Wirtschaft in Köln, bemängelt, dass in der Gesamtschau die Reformmaßnahmen der Koalition absolut kontraproduktiv seien. Übrig bliebe am Ende nur die ökonomisch schädliche Anhebung der Mehrwertsteuer. Die daraus resultierenden Belastungen würden aber nicht ausgeglichen oder gar überkompensiert:
" Der Beitragssatz zur Bundesagentur für Arbeit soll ja um zwei Prozentpunkte gesenkt werden, nur einer dieser beiden Beitragssatzpunkte kommt aber aus der Mehrwertsteuererhöhung. Gleichzeitig wissen wir jetzt, zum 1. Januar steigt der Beitragssatz zur Rentenversicherung auf jeden Fall um 0,4 Prozentpunkte, zur gesetzlichen Krankenversicherung auch um mindestens 0,5 Prozentpunkte. Unterm Strich haben weder die Beschäftigten noch die Arbeitgeber etwas gewonnen. Im Gegenteil, die Arbeitskostenbelastung wird weiter steigen und damit der Abbau der sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung allenfalls gebremst, aber nicht umgekehrt, um so auch die sozialen Sicherungssysteme wieder nachhaltig finanzieren zu können."
Diese verhängnisvolle Entwicklung beklagen unisono alle Wirtschaftsverbände - und natürlich auch die Berliner Opposition: Von "Murks" und einem "Dokument der Mutlosigkeit" sprechen die Grünen. Während die FDP der Koalition vorwirft, sie habe sich lediglich darauf verständigen können, "den Bürgern in die Tasche zu greifen". Auch der Verband der Krankenversicherten Deutschlands zeigte sich bitter enttäuscht. Verbandschef Heinz Windisch brachte den Tenor der Kritik auf den Punkt:
" Ich glaube, dass wir erneut erlebt haben, dass die Gesundheitsreform mit heißer Nadel gestrickt wurde, wo sich dann jeder die Finger dran verbrennen wird. Wir haben schon ganz große sorgen, dass diese Reform wieder nur eine Halbwertszeit von vielleicht ein oder zwei Jahren hat."
" Wir werden zum 1.1.2007 noch einmal die Beiträge erhöhen müssen, etwa in der Größenordnung von 0,5 Prozent."
Wobei Arbeitnehmer und Arbeitgeber zu gleichen Teilen belastet werden. Hintergrund dieses Schritts ist der Umstand, dass sich bei den gesetzlichen Krankenkassen im nächsten Jahr ein Finanzloch von sieben Milliarden Euro auftut, das nun schnell gestopft werden muss. Eher tröstlich ist dagegen für die über siebzig Millionen Kassenpatienten: Der Leistungs-Katalog der gesetzlichen Krankenkassen - der GKV - bleibt im wesentlichen erhalten. Das war der SPD besonders wichtig, wie deren Vorsitzender Kurt Beck hervorhob:
" Für uns war natürlich auch wichtig, dass es nicht zu neuen massiven Leistungskürzungen im System kommt. Ich habe die große Befürchtung, dass ansonsten die Menschen das Vertrauen in dieses große Sozialsystem gesetzlicher Krankenversicherungen verloren hätten."
Eine einschneidende Neuerung wird es ab dem Jahr 2008 geben: Von da an nämlich wird der Gesetzgeber für alle Kassen einen einheitlichen Beitragssatz bestimmen, der sich an den Ausgaben im Gesundheitswesen orientiert. Die Beiträge mit einem Gesamtvolumen von rund 145 Milliarden Euro werden dann nicht mehr von den Krankenkassen eingezogen, sie fließen vielmehr in einen Gesundheitsfonds. Aus dem Fonds erhalten alle Kassen für jeden Versicherten eine einheitliche Pauschale. Kassen mit besonders vielen alten und kranken Menschen bekommen einen Zuschlag. Das ist ein großer Fortschritt, meint die Bundeskanzlerin:
" Die Versicherten werden damit erstmalig in einem viel höheren Maße in die Lage versetzt, ihre Kassenbeiträge auch zu gestalten. Das wird Zu- und Abschläge der verschiedenen Kassen geben, optional entweder in%en des Einkommens ausgedrückt oder aber in Festbeträgen, d.h. in Euro oder Cent."
Auf diese Weise soll der Wettbewerb unter den weit über 200 Krankenkassen verbessert werden, so jedenfalls die Idee. Zusätzlich werden in den Fonds auch Steuergelder fließen. Zunächst 1,5 Milliarden Euro, 2009 dann drei Milliarden - Tendenz weiter ansteigend. In dieser Legislaturperiode will die Koalition dabei ohne Steuererhöhungen auskommen und das Geld durch Einsparungen im Haushalt aufbringen. An welcher Stelle konkret gespart werden soll, ist aber noch unklar. Ziel der Übung: Langfristig soll der Steuerzuschuss die Kosten der beitragsfreien Kindermitversicherung abdecken. Dafür wäre allerdings ein Gesamtvolumen von etwa 16 Milliarden Euro notwendig - was der Union, anders als der SPD, zu viel war. Mit dem erzielten Kompromiss ist Edmund Stoiber, der bayerische Ministerpräsident und CSU-Vorsitzende, zufrieden:
" Zum Einstieg in eine echte Strukturreform gehört auch, dass in den kommenden Jahren die Kinder schrittweise von der Allgemeinheit mitversichert werden und nicht mehr von den weniger werdenden Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern."
Auf der anderen Seite bleibt es aber bei der Verabredung im Koalitionsvertrag, wonach der Zuschuss des Bundes an die gesetzlichen Kassen von heute über vier Milliarden Euro in zwei Jahren ausläuft. Somit bleibt die Finanzspritze aus dem Haushalt zumindest bis zum Jahr 2010 unter dem jetzigen Niveau. Die private Krankenversicherung - kurz PKV - bleibt als Vollversicherung erhalten. Sie wird nicht in den Fonds einbezogen; auch hier hat sich die Union gegenüber der SPD durchsetzen können. Stoiber:
" Ich bin nach den Diskussionen der vergangenen Wochen sehr zuversichtlich, dass die private Krankenversicherung ein funktionierender Teil unseres Gesundheitswesens bleibt."
Aber: Die mehr als acht Millionen PKV-Versicherten sollen künftig ihre Altersrückstellungen mitnehmen und so leichter zu einer anderen Versicherung wechseln können - auch dies eine Maßnahme zur Intensivierung des Wettbewerbs. Wer seinen Versicherungsschutz verloren hat - etwa, weil er seine Beiträge nicht mehr bezahlen konnte -, soll zu seiner früheren Versicherung zurückkehren und dort einen Basistarif in Anspruch nehmen können. Dieser Tarif umfasst das gesetzliche Leistungspaket, Interessenten müssen unabhängig von ihrem Krankheitsrisiko aufgenommen werden. - Zugleich wird für gutverdienende Angestellte der Wechsel von der gesetzlichen zur privaten Kasse erschwert. Die Pflichtversicherungsgrenze von knapp 4000 Euro monatlich wird nicht angehoben. Wer seinen Versicherungsschutz bei einer gesetzlichen Kasse eingebüßt hat, muss dort nun ebenfalls wieder aufgenommen werden, erläuterte Kurt Beck:
" Wir hatten - genau wissen wir es nicht - zwischen 200 und 300.000 Menschen in Deutschland, die nirgendwo mehr versichert waren. Das konnte so nicht bleiben, und durch den entsprechenden Zwang jetzt, dass die DKV aber auch die PKV für ihr ehemaliges Mitglieder-Klientel sich öffnen muss mit einem Basis-Angebot, das auch finanziert werden kann, wird dies abgestellt. Es werden alle Menschen versichert sein."
Mit Hilfe einer ganzen Reihe von Strukturreformen will die große Koalition die chronisch ausufernden Ausgaben im Gesundheitswesen zumindest ein Stück weit begrenzen, so Merkel:
" Wir haben eine Vielzahl von strukturellen Änderungen vereinbart, und zwar für mehr Anreize für Wettbewerb und Kostenbewusstsein, für mehr Vertragsfreiheit und mehr Effizienz und für mehr Transparenz und auch mehr Verlässlichkeit."
So soll das Zusammenspiel der unterschiedlichen Leistungsanbieter im Gesundheitswesen vor allem Kosten sparender werden. Geplant sind unter anderem mehr ambulante Behandlungen in Kliniken sowie ein neues Vergütungssystem für Praxisärzte auf der Grundlage von Pauschalen. Ferner soll die Preisgestaltung zwischen Kassen und Pharmafirmen liberalisiert werden. Auch in den Verhandlungen mit den Ärzten erhalten die Krankenkassen mehr Vertragsfreiheit. Darüber hinaus beschloss die Koalition eine Reihe von weiteren Bestimmungen zur Begrenzung der Preise für Arzneimittel. Krankenkassen sollen leichter fusionieren können, bei den Kassen soll die Bürokratie eingedämmt werden. Von diesem Maßnahmenpaket erhoffen sich die Koalitionäre mittelfristig Einsparungen in Höhe von einigen Milliarden Euro pro Jahr. Bei der Vorstellung der Reform-Eckpunkte waren Kanzlerin Merkel und SPD-Chef Beck bemüht, das Ergebnis der zähen Verhandlungen als Erfolg darzustellen - wohl wissend, dass sie mit dieser Sichtweise ziemlich allein auf weiter Flur stehen würden.
Merkel: " Insgesamt ist dies ein guter Weg, wie ich finde, um völlig neue qualitative Ansätze in der Finanzierung des Gesundheitssystems und auch in der Wettbewerbsfähigkeit unseres Gesundheitssystems aufzuzeigen. Ich glaube, uns ist hier ein guter Schritt gelungen."
Beck: " Ich denke, dass das alles gemeinsam gewichtet rechtfertigt, dass man von einem Paradigmenwechsel redet, der eingeleitet worden ist."
Eines war den Koalitionären klar, als sie sich im vergangenen November daran machten, die Regierungsgeschäfte zu übernehmen: Eine Reform des Gesundheitswesens an Haupt und Gliedern war ohne Alternative. Auf den Kosten treibenden medizinischen Fortschritt, auf die zunehmende Überalterung der Gesellschaft sowie die anhaltend hohe Arbeitslosigkeit - und dem damit verbundenen Rückgang an Beitragseinnahmen hat das derzeitige System keine Antwort. Das vorhandene Geld, so wie es heute jedenfalls ausgegeben wird, reicht vorn und hinten nicht. Gefragt war also eine nachhaltige Reform, die über Jahre hinweg wirkt.
In keinem anderen Politikbereich aber waren die trennenden Gräben innerhalb der großen Koalition so tief wie bei der Frage nach dem besten Reformweg im Gesundheitswesen. Das Bürgerversicherungskonzept der SPD sowie das Modell einer solidarischen Gesundheitsprämie bei der Union schienen völlig unvereinbar. Daher machten sich die Koalitionäre eher widerwillig als begeistert auf die Suche nach dem dritten Weg - angetrieben von SPD-Fraktionschef Peter Struck und der Bundeskanzlerin:
Struck: " Es gibt keine Bürgerversicherung, es gibt keine Kopfpauschale, das können wir schon mal festhalten. Aber dass wir uns einigen werden, davon können Sie ausgehen. Ich bin der Meinung, wenn wir einen - in Anführungszeichen - dritten Weg nicht schaffen, dann habe ich's nicht verdient, weiterzuregieren."
Merkel: " Das wird bedeuten, dass man immer auch ein Stück über den eigenen Schatten springen muss. Wir wissen um den Zeitdruck, aber wir machen auch mit unserem Tempo - und da geht Qualität vor Schnelligkeit."
Doch der Appell sollte lange Zeit nicht fruchten: Kaum hatten sich die Experten beider Seiten an die Arbeit gemacht, wurde deutlich, dass Union wie SPD von ihren ursprünglichen Reformvorstellungen nicht lassen wollten. Statt ideologischen Ballast abzuwerfen, blockierten sich die Koalitionspartner fortan wechselseitig mit Vorbedingungen. Ein erster kleiner Durchbruch gelang mit der zunächst noch sehr vagen Idee, den Gesundheitsfonds einzurichten. Damit freilich war noch kein inhaltliches Problem wirklich gelöst, wie nicht nur SPD-Gesundheitsexpertin Andrea Nahles etwas ratlos feststellte:
" Wir haben auch gesagt, dass für uns ein Fond erstmal kein Problem ist, aber es kommt ja darauf an, was dieser Fond nachher ist, also was steht drin?"
Und so ging - nunmehr sozusagen im Zeichen des Fonds - der Streit munter weiter. Stets aufs Neue drehte sich die Diskussion um die gleichen, grundsätzlichen Fragen: Soll der Arbeitgeberbeitrag zur Krankenversicherung eingefroren werden? Darf es Abstriche geben bei den Leistungen der gesetzlichen Kassen? Macht eine kleine Kopfpauschale Sinn? Und: Sollen die über acht Millionen privat Versicherten einbezogen werden in das System der gesetzlichen Krankenversicherung? Vor allem um die Frage nach dem Umgang mit der Privatassekuranz entwickelte sich ein Streit, der beispielhaft die höchst unterschiedlichen sozialpolitischen Vorstellungen der Koalitionäre reflektierte. Für die Sozialdemokraten und deren Gesundheitsökonomen Karl Lauterbach war die Richtung dabei klar:
" Die Bedingungen müssen für gesetzliche und für private Krankenversicherungen identisch sein. Und wenn die gesetzlichen Versicherungen in den Fond einzahlen, dann muss das auch für die Privatversicherten gelten, die können es sich am ehesten leisten."
Denn, so argumentierte die SPD, die Privaten lockten vor allem Besserverdiener an, die in aller Regel gesünder seien und damit weniger Kosten verursachten als die Kundschaft der gesetzlichen Kassen. Diese Form der "Rosinenpickerei" sei zutiefst unsolidarisch und müsse zumindest finanziell kompensiert werden, wenn sie sich schon nicht gänzlich verhindern lasse. So wie die SPD mit Nachdruck die Beteiligung der Privatassekuranz an der Finanzierung der Gesundheitskosten verlangte, so beharrte die Union darauf, die Existenz der PKV - der privaten Krankenversicherung - in keinem Fall zu gefährden. Unions-Gesundheitsexperte Wolfgang Zöller stellte sich wiederholt schützend vor die Branche, und wusste dabei seine Fraktion hinter sich:
" Wir sind uns einig, dass die Solidarität verbreitet werden muss, das heißt aber nicht, dass man die Privatversicherung zum Beispiel in einen Fond miteinbeziehen müsste, das würde nämlich den Tod der Privaten bedeuten."
Und damit den Tod eines Systems, das aus Sicht der Union eigentlich Vorbild sein sollte für die Reform der gesetzlichen Krankenversicherung. Denn nach Überzeugung von CDU und CSU wirtschaften die Privaten kostendeckend. Sie bilden anders als die gesetzlichen Kassen Altersrückstellungen, und sie stützen mit ihren vergleichsweise hohen Arzthonoraren die finanzschwachen AOK, Barmer und Co. - Ins gleiche Horn stieß - natürlich - die Branche selbst: Reinhold Schulte vom Verband der Privaten Krankenversicherung warnte vor einer Beteiligung am Gesundheitsfonds:
" Die Große Koalition würde das Problem der steigenden Gesundheitsausgaben und -kosten erheblich verschärfen, wenn sie die kapitalgedeckte private Krankenversicherung austrocknet und noch mehr Menschen in das demographieanfällige und marode Umlageverfahren der gesetzlichen Krankenversicherung zwingt."
Vorsorglich drohten die Privatversicherer mit dem Gang vor das Bundesverfassungsgericht für den Fall, dass ihr Geschäftsmodell infrage gestellt werden sollte. Wieder war also ein großkoalitionärer Kompromiss dringend gefragt. Um aus diesem Dilemma mit der umstrittenen Einbeziehung der PKV in den Gesundheitsfonds herauszukommen, schlug die SPD daher vor, die Ausgaben für die Gesundheit künftig in erheblicher Weise über Steuern zu finanzieren. Im Gegenzug sollten die Beitragssätze der Krankenkassen sinken. - SPD-Mann Lauterbach:
" Das ist gerecht, das belastet die Gutverdienenden, und es ist ökonomisch sinnvoll, weil der Faktor Arbeit entlastet wird, Arbeitsplätze zu schaffen wird einfacher."
Rasch war bei der SPD die Rede von einem Umfinanzierungs-Volumen in Höhe von dreißig, vierzig Milliarden Euro und mehr. Das aber lehnte die Union entschieden ab. Erneut war es der Koalitionsausschuss, der einen Ausweg finden musste: Leistungen wie die Krankenversicherung der Kinder sollten künftig aus Steuermitteln bezahlt werden:
" Wir haben eine ganze Menge familienpolitischer Leistungen im Gesundheitswesen, die nicht originär etwas mit Krankheit zu tun haben, und deswegen ist es eine gute Entscheidung zu sagen, wir wollen die Arbeitskosten, auch die Beiträge der Versicherten, entlasten, indem eben ein Teil über Steuern finanziert wird,"
so Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt vor gut zwei Wochen mit dem Hinweis, dies würde bis zu 24 Milliarden Euro pro Jahr kosten. Wie indes diese erheblichen Steuermittel aufgebracht werden sollten, blieb strittig. - Mit einem Machtwort sprach sich die Bundeskanzlerin schließlich gegen weitere Steuererhöhungen aus. Damit folgten die Koalitionäre bei der Diskussion um die Finanzierung des Gesundheitswesens ein weiteres Mal dem inzwischen vertrauten Verhandlungsmuster: Kaum schien an einer Stelle ein Problem gelöst, wurde die Lösung umgehend wieder infrage gestellt und zum Teil dann auch weitgehend verworfen - man denke nur an die Steuerfinanzierung von Gesundheitskosten. Oder aber: Die gefundene Lösung rief postwendend an anderer Stelle neue Probleme hervor, die neue Kontroversen auslösten - Beispiel Gesundheitsfonds. Angela Merkel hatte stets vor der Illusion gewarnt, mit einer Gesundheitsreform könnte die medizinische Versorgung insgesamt preisgünstiger werden:
" Auch bei noch mehr Struktureffizienz, bei noch mehr Transparenz wird tendenziell über die nächsten Jahre dieses System nicht billiger, wenn wir solidarische Gesundheitsvorsorge haben wollen, sondern es wird teurer werden."
Mit der Zeit wuchs in Fachkreisen wie in der Öffentlichkeit die Sorge, den Koalitionären gehe es in Ermangelung tragfähiger Kompromisslösungen vor allem darum, mehr Einnahmen für das Gesundheitssystems zu beschaffen - anstatt hartnäckig alle Einsparmöglichkeiten auszuloten. Dabei hatte sich das schwarz-rote Bündnis mit dem Thema Strukturreformen - also der Frage nach Ausgabenkürzungen - bereits befasst, bevor man sich der Einnahmeseite zugewendet hatte. Schätzungen zufolge werden im deutschen Gesundheitswesen jährlich zwanzig bis dreißig, vielleicht gar vierzig Milliarden Euro verschwendet, ohne dass die Patienten davon einen Nutzen hätten. - Die Koalition hat aber sich lediglich darauf einigen können, mittelfristig Einsparungen von bis zu fünf Milliarden Euro zu erzielen. - "Viel zu kurz gesprungen", klagt AOK-Chef Hans-Jürgen Ahrens:
" Wir müssen mehr Wettbewerb haben mit den Ärzten und mit den Krankenhäusern, im Arzneimittelbereich. Da muss alles entfallen, was dem entgegensteht."
Schärfer noch fällt die Kritik der Krankenkassen am geplanten Gesundheitsfonds aus. Und auch unter unabhängigen Experten stößt dieses Kernelement der schwarz-roten Reform auf nahezu einhellige Ablehnung: Diese Geldsammel- und -verteilstelle verursache enormen bürokratischen Aufwand, löse aber kein Problem, meint der Wirtschaftswissenschaftler Axel Börsch-Supan:
" Ökonomisch ist das eine Missgeburt, denn es hilft weder das Gesundheitssystem nachhaltiger zu machen, noch hilft es, den Wettbewerb zu stärken. Denn für die Versicherungskunden ändert sich ja praktisch gar nichts."
Der Wirtschaftsweise Bert Rürup bedauert, dass die Chance verpasst wurde, familienpolitische Leistungen umfassend über Steuern zu finanzieren und zugleich die Beitragssätze zur gesetzlichen Krankenversicherung zu senken. Das wäre der richtige Weg gewesen, nun aber geschehe das genaue Gegenteil - die Kassenbeiträge steigen:
" Die Kinderversicherung kostet 15 bis 16 Milliarden, und wenn wir dann auch noch die Ausgaben für Schwangerschaft usw. mit als versicherungsfremde Leistungen berücksichtigen, kommt man auf eine Größenordnung von etwa 18 Milliarden Euro, die ordnungspolitisch korrekt über Steuern hätten finanziert werden können und müssen, welches aber dann auch zu einer gleichen Senkung der Beitragssätze auch in der Größenordnung von 1,8 Prozent hätte führen müssen, und das findet nicht statt."
Jochen Pimpertz, Gesundheitsexperte beim Institut der deutschen Wirtschaft in Köln, bemängelt, dass in der Gesamtschau die Reformmaßnahmen der Koalition absolut kontraproduktiv seien. Übrig bliebe am Ende nur die ökonomisch schädliche Anhebung der Mehrwertsteuer. Die daraus resultierenden Belastungen würden aber nicht ausgeglichen oder gar überkompensiert:
" Der Beitragssatz zur Bundesagentur für Arbeit soll ja um zwei Prozentpunkte gesenkt werden, nur einer dieser beiden Beitragssatzpunkte kommt aber aus der Mehrwertsteuererhöhung. Gleichzeitig wissen wir jetzt, zum 1. Januar steigt der Beitragssatz zur Rentenversicherung auf jeden Fall um 0,4 Prozentpunkte, zur gesetzlichen Krankenversicherung auch um mindestens 0,5 Prozentpunkte. Unterm Strich haben weder die Beschäftigten noch die Arbeitgeber etwas gewonnen. Im Gegenteil, die Arbeitskostenbelastung wird weiter steigen und damit der Abbau der sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung allenfalls gebremst, aber nicht umgekehrt, um so auch die sozialen Sicherungssysteme wieder nachhaltig finanzieren zu können."
Diese verhängnisvolle Entwicklung beklagen unisono alle Wirtschaftsverbände - und natürlich auch die Berliner Opposition: Von "Murks" und einem "Dokument der Mutlosigkeit" sprechen die Grünen. Während die FDP der Koalition vorwirft, sie habe sich lediglich darauf verständigen können, "den Bürgern in die Tasche zu greifen". Auch der Verband der Krankenversicherten Deutschlands zeigte sich bitter enttäuscht. Verbandschef Heinz Windisch brachte den Tenor der Kritik auf den Punkt:
" Ich glaube, dass wir erneut erlebt haben, dass die Gesundheitsreform mit heißer Nadel gestrickt wurde, wo sich dann jeder die Finger dran verbrennen wird. Wir haben schon ganz große sorgen, dass diese Reform wieder nur eine Halbwertszeit von vielleicht ein oder zwei Jahren hat."