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StartseiteTag für TagWer wird intensivmedizinisch behandelt?26.03.2020

Ethische Entscheidungen in der CoronakriseWer wird intensivmedizinisch behandelt?

In Italien und nun auch in Straßburg müssen Ärzte schon heute entscheiden, wer eine überlebenswichtige Behandlung mit einem Beatmungsgerät bekommt und wer nicht. Sieben Fachgesellschaften haben Empfehlungen für den Extremfall erarbeitet. Grundlagen sind die medizinische Indikation und der Patientenwille.

Von Michael Hollenbach

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Der Arzt steht mit Mundschutz hinter dem Bett, das hell vom Licht eines Fensters angeleuchtet wird. Der Zimmerhintergrund ist dunkler.  (Bernd Wüstneck / dpa)
Sieben medizinische Fachgesellschaften haben am Mittwoch Handlungsempfehlungen verabschiedet, nach welchen Kriterien entschieden werden soll, wer im Extremfall behandelt werden soll und wer nicht. (Bernd Wüstneck / dpa)
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Auch in Katastrophenfällen müssen Mediziner schon heute entscheiden, wer zuerst behandelt wird und wer eventuell kaum Chancen hat, zu überleben. Die Kriterien sind von sieben medizinischen Fachgesellschaften in Deutschland am Mittwoch neu verabschiedet worden. Denn – so heißt es in den Empfehlungen - nach aktuellem Stand sei es wahrscheinlich, dass auch in Deutschland in kurzer Zeit nicht mehr ausreichend intensivmedizinische Ressourcen für alle Patienten zur Verfügung stünden. Grundlage für die Entscheidungen, wer nicht intensivmedizinisch behandelt kann, seien die medizinische Indikation sowie der Patientenwille:

Eine Intensivtherapie ist nicht indiziert, wenn der Sterbeprozess unaufhaltsam begonnen hat, die Therapie als medizinisch aussichtslos eingeschätzt wird, weil keine Besserung oder Stabilisierung erwartet wird oder ein Überleben an den dauerhaften Aufenthalt auf der Intensivstation gebunden wäre.

"Wenn diese Mindesterfolgswahrscheinlichkeit nicht gegeben ist, dann wird man die Therapie nicht beginnen, gegebenenfalls sogar beenden, um jemand anderen, der mit der Therapie eine bessere Überlebenswahrscheinlichkeit hat, das Überleben zu ermöglichen."

Transparente und gerechte Kriterien

Erläutert Alfred Simon, Geschäftsführer der Akademie für Ethik in der Medizin, der an dem Papier mitgewirkt hat. Diese Kriterien gelten bei entsprechender Ressourcenknappheit sowohl für Corona- als auch andere Patienten, die intensivmedizinisch behandelt werden müssen. Diese Kriterien trägt die katholische Morallehre mit, sagt der Tübinger Moraltheologe Franz Josef Bormann. Vor allem müssten die Kriterien transparent und gerecht sein:

"Denn es kann ja da der gute Freund von nebenan kommen oder der eigene Verwandte oder wer auch immer und da gibt es immer die Gefahr einer korruptiven Entscheidungsfindung, im schlimmsten Fall von Bestechung oder sonst irgendetwas, jedenfalls von außer-medizinischen Parametern und da ist gerade die ethisch gebotene Regel, dass man eben begründetet Auswahlkriterien macht."

Triage-Kriterien, bekannt aus Kriegen

Und Julia Inthorn, Direktorin des Evangelischen Zentrums für Gesundheitsethik in Hannover, verweist auf die Triage-Kriterien, die man beispielsweisen aus Kriegen oder Katastrophen kennt, bei denen Ärztinnen und Ärzte schnell und kurzfristig entscheiden müssen, wer medizinisch versorgt werde und wer womöglich nicht:

"Die klassischen Triage-Überlegungen sind ja so, dass man Patienten und Patientinnen, für die es wirklich eine aussichtslose Situation ist, das auch klar benennt. Diejenigen, die sich selbst versorgen können, die nicht absolut notwendig auf Hilfe angewiesen sind, auch in dieser Situation belässt erstmal; und für das sozusagen Mittelfeld der kritisch Kranken, für die aber eine medizinische Unterstützung sinnvoll und auch zielführend ist, genau identifiziert."

ARCHIV - ILLUSTRATION - 27.03.2018, Niedersachsen, Braunschweig: Ein Arzt misst in der Notfall-Triage-Praxis im Klinikum an der Salzdahlumer Straße den Blutdruck einer Patientin. Seit einem Jahr sollen Hausärzte in Braunschweig die Notaufnahme im Klinikum entlasten. Foto: Hauke-Christian Dittrich/dpa | Verwendung weltweit (dpa)Hausarztpraxis in der Notaufnahme (dpa)Triage - Wen sollen Ärzte (nicht) sterben lassen? Was, wenn Ärzte in Deutschland entscheiden müssen, wer beatmet wird und wer nicht? Mehrere medizinische Fachgesellschaften empfehlen, dass solche Triage-Entscheidungen immer eine Gruppe treffen solle – und nie allein auf Grund des Patientenalters.

Ethisch schwer nachvollziehbar

Nun hat der Corona-Verlauf in Norditalien und auch in der Region Straßburg gezeigt, dass die Gruppe dieser kritisch Erkrankten so groß ist, dass nicht jedem optimal geholfen werden kann. Die italienische Fachgesellschaft für Intensivmedizin hatte daraufhin unter anderem empfohlen, eine Altersgrenze für die Behandlung der schwer Infizierten festzulegen. Vorrang sollten die haben, die noch möglichst viele Lebensjahre zu erwarten hätten. Und auch aus Straßburg gibt es Berichte, dass schwerkranke Menschen über 80 nicht mehr beatmet werden. Eine ethisch schwer nachvollziehbare Entscheidung, meint Alfred Simon von der Akademie für Ethik in der Medizin in Göttingen.

"Das würde ja heißen, dass wir Leben von Menschen unterschiedlich bewerten: das Überleben des 40-Jährigen hätte eine andere Bedeutung als das Überleben des 65-Jährigen. Und das wäre aus unserem Verständnis des Grundgesetzes, wo jedes Leben gleich schützenswert ist, hoch bedenklich."

Es gilt das christliche Menschenbild, dass jeder Mensch als Ebenbild Gottes gleichwertig ist. Auch in den Empfehlungen der deutschen medizinischen Fachgesellschaften wird betont:

Die Priorisierungen erfolgen dabei ausdrücklich nicht in der Absicht, Menschen oder Menschenleben zu bewerten, sondern aufgrund der Verpflichtung, mit den begrenzten Ressourcen möglichst vielen Patienten eine nutzbringende Teilhabe an der medizinischen Versorgung unter Krisenbedingungen zu ermöglichen. 

Hilfe für "systemrelevante" Menschen

Kriterien, ob jemand sehr vermögend sei oder etwa eine Familie zu versorgen habe, dürften bei der Auswahl keine Rolle spielen.

"Das würde dann heißen, dass die Mutter von drei Kindern mehr wert ist als die Mutter von zwei Kindern? Wie wollen Sie das umsetzen? Sozialer Status ist ein Tabukriterium, genauso wie das Alter, wie das Geschlecht."

Oder wie die Religion. Doch eine mögliche Ausnahme nennt der Medizinethiker doch:

"Man kann sagen, dass die Menschen, die für das Überleben anderer systemrelevant sind, zum Beispiel Ärzte, Pflegekräfte, vielleicht priorisiert bestimmte Maßnahmen bekommen, weil nur mit ihnen das Überleben zu gewährleisten ist."

Patientenwille entscheidet mit

Neben der medizinische Indikation enthalten die Empfehlungen der Fachkommissionen noch einen zweiten wesentlichen Punkt: den Patientenwillen:

Patienten, die eine Intensivtherapie ablehnen, werden nicht intensivmedizinisch behandelt. Dies kann auf der Grundlage des aktuell geäußerten, erklärten, früher mündlich geäußerten oder mutmaßlichen Willens erfolgen.

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Ein Punkt, auf den der Palliativmediziner Matthias Thöns großen Wert legt. Er betont, Studien aus China hätten gezeigt, dass von den hochbetagten, vorerkrankten Coronapatienten nur drei Prozent eine künstliche Beatmung überlebt hätten. Auf Deutschland bezogen bedeute dies:

"Dann gibt es eine Gruppe, die kann man mit großer Wahrscheinlichkeit ohnehin nicht retten, die sind schwer krank, schwer vorerkrankt. Von denen sind ganz viele alte Patienten, die eine intensiv medizinische Maßnahme gar nicht wollen, und die gehören weder auf die Intensivstation noch in die Klinik, die gehören in ambulante Palliativversorgung."

Palliativmedizin zu Hause

Das sei auch der Wunsch der großen Mehrheit der Betroffenen. Sie wollen nicht in die Isolation einer klinischen Intensivstation, sondern zu Hause im familiären Umfeld medizinisch betreut werden und notfalls auch hier sterben. Matthias Thöns fordert deshalb aus seelsorgerischen Gründen eine palliativmedizinische Versorgung dieser Patienten zu Hause:

"Aus Italien wissen wir, dass die Menschen ja nicht nur unversorgt und nicht leidensgelindert sterben in den Kliniken, sondern dass sie auch einsam sterben. Also die dürfen nicht mehr ihre Angehörigen sehen und die menschliche Begleitung findet nicht mehr statt."

"Das Gebot der Stunde ist tatsächlich, dass wir jetzt gucken, dass wir Patienten, die Intensivmedizin nicht wollen und für die Intensivmedizin keinen Zweck hat, dass die schön zuhause bleiben. Dass die nicht praktisch eine ganze Kombo an Krankenwagenfahrern in Infektionsgefahr bringen, (…) einmal die Ambulanz in Gefahr bringen, die Intensivstation in Gefahr bringen, und die Patienten wollen das ja gar nicht und können in den allermeisten Fällen sowieso nicht gerettet werden."

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"Es werden Menschen sterben"

Noch sind die Zahlen der Coronainfizierten und der lebensbedrohlich Erkrankten in Deutschland bei weitem nicht so dramatisch wie in Italien, Spanien oder dem Südwesten Frankreichs. Aber die evangelische Medizinethikern Julia Inthorn warnt vor falschen Illusionen:

"Auch diese Entscheidungen werden nicht in eine Situation führen, wo wir am Ende sagen: Alles gut. Am Ende werden Menschen sterben, und es werden Menschen sterben, wo wir uns erhofft hätten, dass die nicht sterben müssen."

Auch der katholische Moraltheologe Franz Josef Bormann, der Mitglied des Deutschen Ethikrates ist, weiß um die Gefahren der Coronakrise, warnt aber vor Panik:

"Kein anderes Land in Europa hat so viele Krankenhäuser wie Deutschland. Wenn es überhaupt ein Land gibt von seiner Infrastruktur, was so reich mit Ärzten und Ärztinnen und auch Pflegekräften - auch wenn es Mangel gibt in bestimmten Bereichen - gesegnet ist, dann ist das Deutschland. Also wenn wir nicht in der Lage sind, damit umzugehen, dann kann es keiner auf der Welt."

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