Der Radiologe Dr. Frank Ulrich Montgomery, 1.Vorsitzender des Marburger Bundes, der Organisation der Klinikärzte, sieht die Krankenhäuser mit einer Vielzahl von Neuerungen konfrontiert: Fallpauschalen sollen die Kostenstruktur transparenter machen. Die Gesundheitsreform öffnet die Krankenhäuser auch für die ambulante Versorgung und nicht zuletzt fordert die dauernde angespannte finanzielle Situation des Gesundheitswesens kreative Lösungen von allen Beteiligten.
Kreative Lösungen präsentierte auch der 26. Deutsche Krankenhaustag, der in Düsseldorf in dieser Woche gezielt anwendungsorientierte Praxisseminare anbot. Denn immerhin sind die 1,1 Millionen Beschäftigten ein maßgeblicher Faktor im Jobmotor Gesundheitswesen. Dieser Jobmotor kommt derzeit jerdoch kräftig ins Stocken.
So müssen nach einem Urteil des Europäischen Gerichtshofes vom September die Arbeitsabläufe im Krankenhaus neu organisiert werden: Der Bereitschaftsdienst der Ärzte gilt nicht mehr als Ruhezeit, sondern ist der Arbeitszeit zuzurechnen. Das wiederum hat eine völlig neue Form der Arbeitszeitgestaltung zur Folge, der auch der Gesetzgeber mit einem neuen Arbeitszeitgesetz nachkommen muss. Der jetzige Entwurf, der zur Zeit im Vermittlungsausschuss diskutiert wird, entspricht nicht den Vorstellungen aller Beteiligten. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft sieht noch Änderungsbedarf, so Jörg Robers, der Hauptgeschäftsführer:
Wir orientieren uns an den europäischen Gestaltungsmöglichkeiten, weil das ja auch letztlich zu dem Urteil geführt hat. Das europäische Verständnis stellt unter anderem darauf ab, eine wöchentliche Höchstarbeitszeit von 48 Stunden vorzusehen. Das jetzige Gesetz, was hier in der Bundesrepublik vorliegt, greift diesen Gedanken nicht auf, sondern sieht die tägliche Höchstarbeitszeit von acht Stunden vor. ... Wenn das Gesetz, ohne dass man etwas daran tut, einfach gelten würde, hieß das, 24 Stunden durch drei ...zu teilen. Dann hätte man drei Mal acht Stunden. Das wäre dann ein Dreischichtdienst. Dann müssten wir rund um die Uhr Fachärzte in drei Schichten beschäftigen. Das ist für uns unvorstellbar. Das ist auch nicht human. Das ist auch nicht patientenfreundlich. ...Also unsere Bitte ist es eigentlich nur, den europäischen Gedanken in Deutschland umzusetzen und nicht sozusagen ein herkömmliches Arbeitszeitverständnis in Deutschland festzuhalten.
Bleibt der Gesetzentwurf in seiner jetzigen Form bestehen, kalkuliert die Deutsche Krankenhausgesellschaft mit Mehrkosten in Höhe von ein bis drei Milliarden Euro. Diese ließen sich durch intelligente Arbeitszeitmodelle reduzieren. Gemeinsam mit dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung hat die Gesellschaft ein Gutachten in Auftrag gegeben, das ausgewählte innovative Arbeitszeitmodelle überprüfen soll auf ihre Vereinbarkeit mit dem EuGH-Urteil und ihre Finanzierungs-folgen. Auch Ver.di begrüsst die Schaffung moderner Arbeitszeitmodelle, plädiert aber dafür, den "8-Stunden-Tag" als Grundregel zu sichern. Die Ergebnisse liegen zwar erst Anfang kommenden Jahres vor. Schon jetzt zeichnen sich aber unterschiedliche Modelle ab, die je nach Größe und Anforderungsprofil des Krankenhauses denkbar wären. So benötigt eine Universitätsklinik ein anderes Arbeitszeitmodell als ein kleines Kreiskrankenhaus.
Zudem liegt die Umsetzung des EuGH-Urteils nicht immer im Interesse der Krankenhausärzte. Ein Pilotprojekt an der Erfurther Helios-Klinik scheiterte, weil Ärzte einen Großteil ihres Einkommens über Extradienste verdienen und darauf nicht verzichten wollten. So erhält ein 40jähriger verheirateter Arzt mit einem Kind nach BAT II a eine Gesamtvergütung von knapp 3900 Euro. Übernimmt er beispielsweise fünf Bereitschaftsdienste pro Monat, kann er über 2100 Euro dazuverdienen.
Änderungen für alle Beteiligten bringt auch die Abschaffung des Arztes im Praktikum. Das Praktikum ist obligatorisch und soll die Ausbildung nach dem Studium komplettieren. Letztendlich arbeiten die Ärzte aber schon als Assistenzärzte. Die geringe Entlohnung während des Praktikums wird jetzt abgeschafft.
Jörg Robers sieht dieser Entwicklung gelassen entgegen:
Das heisst, die fangen normal als Assistenzärzte an und werden auch entsprechend vergütet. Die normale Eingangsgruppe ist BAT II a. Der Arzt im Praktikum hatte eine wesentlich geringere Pauschale. Insoweit sehe ich keine große Lücke derzeit, weil in der Gesundheitsreform vorgesehen ist, dass die Mehrkosten finanziert werden sollen...Es ist politisch erkannt und wird im Grunde nach refinanziert, und insoweit sind wir dankbar, dass der Gesetzestext das aufgegriffen hat.
Schon heute rechnen einige Krankenhäuser bestimmte Leistungen, wie beispielsweise eine Operation, über sogenannte Diagnosis Related Groups ab, kurz: DRGs.
Dabei zählt nicht mehr jede einzeln durchgeführte Maßnahme, sondern die Diagnose, also der Fall, der dann über eine Pauschale honoriert wird. Das heißt im Klartext: Eine Blinddarm-Operation wird - je nach Komplikationsgrad - mit etwa 2000 bis 4400 Euro vergütet. Das heißt aber auch: Je kürzer die Verweildauer des Patienten im Krankenhaus ist, je rationeller eine Operation durchgeführt wird, um so eher rechnet sich die Fallpauschale für den Träger eines Hauses.
Nach einer Vorlaufzeit werden ab 2004 DRGs verbindlich für alle Krankenhäuser eingeführt. Das geschieht zwar zunächst budgetneutral. Andererseits müssen, bis auf wenige Ausnahmen wie der Bereich der Psychiatrie, alle Maßnahmen über Fallpauschalen abgerechnet werden. Jörg Robers:
Budgetneutral heißt, ich bekomme mein Budget wie bisher mit den dramatisch niedrigen Steigerungsraten, also 0,02 Prozent West oder 0,71 Prozent Ost. Und das wird dann heruntergebrochen auf das DRG – System. ... (224) Das heißt, das Problem der Unterfinanzierung der Krankenhäuser ändert sich durch das DRG-System überhaupt nicht. Es wird eher noch verstärkt, weil zum Beispiel keinerlei Refinanzierung erfolgt ...Das bedeutet: Investition und Personalschübe, die bekommen wir nicht vergütet, ...eine Euphorie bricht da nicht aus, weil natürlich eine
Unterfinanzierung nie zu einer großen Begeisterung... führt.
Andererseits könnte die Abrechnung pro Leistung und nicht nach tatsächlichem Zeitaufwand zu einem Rationalisierungsschub führen und letztendlich den Betrieb entlasten. So bemängeln Kritiker, dass die Branche in vielen Bereichen ineffizient arbeite ohne Rücksicht auf Kosten und Rentabilität. Durch den neuen Sparzwang entstehe ein Veränderungsdruck wie "vor Jahren in den Bereichen Post und Telekommunikation", zitiert die Zeitschrift Capital die Unternehmerberaterszene. Bis zum Jahr 2005 würden mehr als 1000 Controller benötigt. Produktmanager könnten Leistungspakete entwickeln, die nach einer Operation Rehabilitation umfassen, dazu Nachuntersuchungen und sogar typische Hotelleistungen wie etwa kostenlose Zeitungen. Marketingexperten analysieren in Zukunft Patientenwünsche.
Für die Patienten bringen die Neuerungen Vorteile: So sollen nicht nur die Kosten bundesweit standardisiert werden, vorgesehen ist auch die Sicherung der Qualität.
Allerdings müssen Patienten damit rechnen, dass nicht alle Kliniken alle Leistungen anbieten können. Die Zeit der Krankenhäuser mit Maximalversorgung von der Gynäkologie bis zur Neurologie ist vorbei. Frank Ulrich Montgomery:
In der Fallpauschalenwelt wird man zu Spezialisierungen und Kooperationen kommen. Das heißt, es macht nur Sinn, in einem Krankenhausverbund sich abzu-sprechen, der eine spezialisiert sich mehr auf die Erkrankungen rund um den Kopf, also Neurochirurgie, Hals, Nasen, Ohren und Augen gehören da zusammen. Der andere vielleicht um den Leib. Aber ich glaube wir können daran nur gewinnen. Denn die Summe der Leistungen bleibt ja gleich. Sie wird nur anders verteilt. Und sie wird an anderen Stellen erbracht. Und deswegen halte ich sehr viel mehr davon, Krankenhäuser ruhig unter Verkleinerung zusammenzulegen, zu kooperieren, über Synergien nachzudenken, als so lange an dem altgehabten, hergebrachten Krankenhaus festzuhalten, bis dieses wirklich nicht mehr lebensfähig ist.
Das hat auch der Rat der Stadt Köln erkannt und fordert für seine drei Kliniken ein neues Konzept: Das Kinderkrankenhaus wird schon jetzt von der Bevölkerung sehr gut angenommen. Das Krankenhaus Merheim ist zur Zeit noch ein Haus der Maximalversorgung, wo fast sämtliche Krankheiten behandelt werden können. Als Notfallkrankenhaus versorgt das Haus in Merheim 75 Prozent aller Notfälle in der Stadt. Auch im Krankenhaus Holweide können in der Regel alle wichtigen Erkrankungen versorgt werden.
Insgesamt verfügen die Häuser über 1500 Betten und decken mit 3500 Mitarbeitern somit 25 Prozent der Kapazität in Köln ab. Wilhelm Hecker, Direktor der städtischen Kliniken Köln, hält eine stärkere Profilbildung der Krankenhäuser für notwendig:
Wir haben vor weniger Zeit ein Gutachten vergeben an Ernst & Young ... zur zukünftigen Struktur unserer Häuser. Und ein Bestandteil des Gutachtens war, dass angeregt wurde, die interne Konkurrenz hier in den Häusern zu beseitigen, das heißt, komplementäre Angebote zu erstellen und nicht Angebote, die in Konkurrenz zueinander stehen und zum anderen auch Schwerpunkte zu bilden. Und diese Schwerpunktbildung, die wird zur Zeit erarbeitet, sowohl für Riehl als auch für die beiden anderen Häuser.
So gibt es einen Kooperationsvertrag zwischen dem Krankenhaus Merheim und der Privatuniversität Witten–Herdecke. Drei Lehrstühle werden neu besetzt, zwei davon in der Chirurgie, ein Lehrstuhl im Bereich der Anästhesie. Wilhelm Hecker ist optimistisch, Forschung und Lehre in Merheim zu etablieren und plant weitere Kooperationen.
In Holweide ist ein Ausbau der schon renommierten Bereiche Gynäkologie und Onkologie geplant. Ein privater Investor erstellt ein 130 Millionen Euro teures Zentrum zur Protonen-Bestrahlung zur Behandlung von Tumorpatienten. Bis 2005 soll auch ein neues Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie zur Verfügung stehen.
Auf dem Gelände der Kinderklinik plant die Stadt einen Kindernotfalldienst. Durch Unterstützung von Stiftungen könnte die Zahl der Eltern-Kind-Räume erhöht werden.
Neben der Schärfung des Profils stehen strukturelle Veränderungen auf der Agenda:
Die Kliniken werden heute als Eigenbetrieb der Stadt Köln geführt, das heisst, sie unterliegen auch verwaltungstechnisch der Kommune. Die Strukturen in den Häusern ähneln der von öffentlichen Einrichtungen oder Behörden. Sie stehen im Wettbewerb zu anderen Häusern, die wesentlich flexibler sind und nicht den Verwaltungsaufwand haben. Der Rat der Stadt hat entschieden, dass die Kliniken umgewandelt werden sollen in eine gemeinnützige GmbH. Die Vorbereitungsarbeiten laufen. Zur Zeit werden Gespräche mit den Gewerkschaften geführt. In einigen Wochen soll ein entsprechender Beschlussvorschlag dem Rat vorgelegt werden, damit die Überleitung in die neue Rechtsform eingeleitet werden kann.
Welche Vorteile diese für die Kliniken hat, erläutert Wilhelm Hecker an einem Beispiel:
Die Kliniken der Stadt Köln sind kein eigener Rechtskörper, insoweit müssen die Kliniken, wenn sie Darlehen aufnehmen, das immer im Rahmen der Darlehensmög-lichkeiten der Stadt Köln realisieren. Jeder weiß, wie die Situation in Köln ist. Jeder weiß, oder kann sich das vorstellen, was das für Köln bedeutet. Als gemeinnützige GmbH wären wir, wie jedes andere Unternehmen von Banken in dem Bereich so gemessen, sind die in der Lage, die Kredite zurückzuzahlen oder nicht? Aber die Finanzsituation der Kommune ist davon vollkommen unerheblich.
Vorstellbar ist in Zukunft die Beteiligung weiterer kommunaler oder kirchlicher Häuser, um eine entsprechende Marktgröße zu erreichen. So rechnet Wilhelm Hecker, dass die optimale Größe für einen Krankenhausverbund bei einem Umsatz von einer halben Milliarde Euro liegt, um dauerhaft am Markt bestehen zu können. Zur Zeit erwirtschaften die Kliniken die Hälfte.
Für kleine Krankenhäuser könnte sich die Situation durch die Veränderungen im Gesundheitssystem verschärfen. Die Klinik Blankenstein ist die erste Modellklinik in Nordrhein Westfalen für Naturheilkunde. Klassische Naturheilverfahren und klassische Schulmedizin vereint sie unter einem Dach. Die Klinik gehört zu dem Klinikverbund Katholische Kliniken Bochum und verfügt über insgesamt 180 Betten.
Dr. André Michael Beer, Direktor der Klinik und Chefarzt der Abteilung Natur-heilkunde, hält die Abrechnung über Fallpauschalen in diesem Bereich für problematisch. DRGs wurden ursprünglich in Australien und USA entwickelt, wo Naturheilverfahren kaum angewandt werden.
Wir haben auch in der Naturheilkunde entsprechend der Sinnhaftigkeit der Naturheilkunde längere Aufenthaltsdauer, weil die Selbstregulation erst einsetzen muß. Die Naturheilverfahren wirken als Reiztherapien, die eine Selbstregulation hervorrufen sollen, und das ist nicht in ein, zwei Tagen zu machen. Nun ist die Aufenthaltsdauer ganz wesentlich künftig bei den DRGs. Man möchte den Patient so kurz wie möglich behalten. Und man behandelt Patienten wegen einer einzigen Indikation, ein Patient mit Herzinfarkt geht in ein Krankenhaus und wird wegen Herzinfarkt behandelt... Nun haben unsere chronisch erkrankten Patienten in der Naturheilkunde natürlich meist sechs, sieben, acht Diagnosen. Das paßt gar nicht mehr in die DRG-Landschaft rein und trotzdem benötigen die Patienten eine stationäre Versorgung.
Abweichend von den Fallpauschalen können die Krankenhäuser Einkaufsmodelle mit den Krankenkassen abschließen, das heißt, sie können sich pauschal bestimmte Leistungen von den Krankenkassen bezahlen lassen. Dies betrifft einerseits den stationären Aufenthalt, andererseits ergibt sich jetzt die Möglichkeit, Patienten auch ambulant zu versorgen. Das ist zum Beispiel im Bereich der Onkologie sinnvoll, wo sich manchmal nach einem Krankenhausaufenthalt Probleme in der ambulanten Versorgung ergaben. Die Einkaufsmodelle ermöglichen es, ein ganzes Leistungspaket den Krankenkassen zu verkaufen, bestehend etwa aus stationärem Aufenthalt und ambulanter Versorgung. Diese Chance den klinischen Aufenthalt mit einer anschließenden ambulanten Betreuung zu verknüpfen sieht André Michael Beer auch für die Klinik Blankenstein.
Das wird sicherlich kommen. Gerade unter den DRG-Aspekten wollen wir auch die ambulante Öffnung. Wir wollen auch ambulant behandeln. Früher hieß es ja Tagesklinik. Den Begriff gibt es ja nicht mehr. Also, es ist auch nicht so, dass jeder naturheilkundliche Patient drei Wochen bleiben müsste. Es gibt Patienten, die können nach einer Woche im Grunde nach Hause und dann zwei Mal die Woche von uns nachbetreut werden. Solche Modelle können wir uns für die Zukunft vorstellen. Wobei das erst mal mit den Kassen in aller Ruhe besprochen werden muss.
Blankenstein steht in Konkurrenz zu anderen naturheilkundlich orientierten Kliniken. Ein wissenschaftliches Gutachten untersucht zur Zeit nicht nur die Wirksamkeit der angewandten Verfahren, sondern auch die Kosten. André Michael Beer ist nach den ersten Ergebnissen überzeugt, dass diese nicht höher ausfallen als bei schulme-dizinischen Methoden, aber in den indizierten Fällen bessere medizinische Resultate erbringen.
Einen überregionalen und internationalen Ruf hat das Eduardus Krankenhaus in Köln. Die Klinik verfügt über 316 Betten, davon gehören 180 Betten der Orthopädie. Der Rest verteilt sich auf die Innere Medizin, Allgemeinchirurgie sowie eine kleine Augenbelegabteilung. In der Orthopädie werden jährlich über 800 Hüft- und mehrere hundert Kniegelenksoperationen durchgeführt.
Um das Krankenhaus auszulasten und wettbewerbsfähig zu bleiben, plant Direktor Detlev Kössendrup zukünftig verstärkt ausländische Patienten in diesem Bereich zu behandeln.
Wir haben im Jahr 2002 teilgenommen an einem Pilotprojekt mit England. Inhaltlich war es so, dass wir dort 15 Patienten behandelt haben, die bei uns im Haus eine neue Knieprothese bekommen haben. Das Projekt ist in Zusammenarbeit mit der Firma Germedic und dem Kuratorium zur Förderung der Deutschen Medizin in Bonn entstanden. Hier versucht man europaweit und international Kontakte zu knüpfen, um Patiententransfer auf den Weg zu bringen. Aktuell ist es so, dass wir uns momen-tan auch mit arabischen Patienten beschäftigt haben, ... die hier ... im Eduardus Krankenhaus versorgt werden. Das sind allerdings eher, das muss man ganz klar sagen, schwierige Patienten, schwierige Therapien, die dann nach Deutschland geschickt werden, denn es ist so, dass auch in den arabischen Staaten die Grundversorgung auch im orthopädischen Bereich jederzeit gewährleistet ist.
Ausländische Patienten wenden sich entweder direkt an die Klinik oder über einen Vermittler. Der Vermittler übernimmt auch die logistische Betreuung wie Reisemodalitäten, Dolmetscher, zusätzliche Hotelbuchungen für Freunde und Verwandte und letztendlich die finanzielle Abwicklung. Während bei europäischen Patienten meist nach der Behandlung direkt mit der Krankenkasse oder dem entsprechenden Kostenträger abgerechnet wird, zahlen arabische Patienten im voraus.
Im Gegensatz zu den europäischen Kassenpatienten kommen die arabischen Patienten privat. Zwar müssen auch hier die offiziellen Abrechnungssätze berücksichtigt werden, der Rest wird aber privat liquidiert: So addieren sich zu der Chefarztbehandlung in den meist komplizierten Fällen oft mehrere Operationen und ein mehrwöchiger Aufenthalt.
Die Klientel ist sehr unterschiedlich: vom arabischen Geschäftsmann bis zum Beduinen. Grundsätzliches gilt aber für alle arabischen Patienten: So gestaltet sich zum Beispiel die Ernährung schwieriger als bei der europäischen Klientel. Inzwischen sieht sich das Eduardus Krankenhaus aber in der Lage, auf Sonderwünsche einzugehen
Der arabische Patient isst kein Graubrot, wie wir das kennen. Der isst Weißbrot und dann meistens dieses Fladenbrot, gut, das müssen wir separat besorgen, das ist aber kein Problem. Das geht weiter zu den Hauptspeisen. Es wird kein Schweinefleisch gegessen. Aber das sind alles Sachen, die sind mittlerweile auch bei uns schon üblich, weil wir auch sehr viele muslimische Patienten haben, die natürlich auch diese Bedürfnisse haben. Das lässt sich aber alles gestalten. Das geht weiter über Obst, was die arabischen Patienten gewohnt sind. Die sind es nicht gewohnt, einen Apfel zu essen, sondern da geht es eher um Feigen, Datteln und so was. Aber auch das ist unkompliziert. Man muss es nur wissen - und das früh genug. Und das wird eigentlich mittlerweile so logistisch vernünftig dargestellt, dass wir auch bei Beginn der Behandlung das gewährleisten können.
Um dieses Segment noch weiter auszubauen, plant Detlev Kössendrup den Besuch der Gesundheitsmesse Anfang kommenden Jahres in Dubai. Er wird in Konkurrenz treten zu anderen nationalen, europäischen und sicherlich auch amerikanischen Kliniken, die diese betuchte Klientel zurückgewinnen möchten, denn nach dem Anschlag auf das World Trade Center ist es für beide Seiten schwieriger geworden.
Was den europäischen Einzugsbereich anbelangt, gibt es für das Eduardus Krankenhaus eine erfreuliche Entwicklung: Ein aktuelles Urteil in Großbritannien hat als maximal zumutbare Wartezeit für eine Hüftoperation fünf Monate festgelegt. Normalerweise warten Briten zwei Jahre. Insofern könnte auch dieses Marktsegment in Zukunft wachsen.
Ich bin davon überzeugt, dass sich dieser europäische Markt um Krankenhausleistung, der wird sich völlig verändern. Es wird eine Wanderungsbewegung geben, die schnell wechseln wird, aber die Situation wird die sein, dass die Patienten viel öfter auch in der Lage sind, wirklich die Leistung im Ausland in Anspruch zu nehmen, auch berechtigt in Anspruch zu nehmen und dementsprechend wird es Wanderungsbewegungen geben. Es gibt unterschiedliche Gesundheitssysteme in Europa, England ist vielleicht so ein Beispiel, wo klar ist, dass die Kapazitäten eben nicht ausreichen. Und die Patienten haben ein großes Problem, weil sie nicht schnell genug versorgt werden. Da wird es so sein, das hat die Erfahrung aus dem Modellprojekt gezeigt, dass auch die englischen Patienten gut zufrieden waren hier, gut versorgt worden sind und das dementsprechend natürlich auch zu hause kommuniziert haben. Das war der Beginn der ganzen Geschichte, aber ich bin davon überzeugt, es geht weiter.
Fakt ist: Die deutschen Krankenhäuser sind auf der Suche nach neuen Finanzierungsformen und somit ist die Hoffnung erlaubt, dass sich die Strukturen verbessern im größten Kostenblock des deutschen Gesundheitswesens. Auf dem deutschen Krankenhaustag, der am vergangenen Freitag in Düsseldorf zu Ende ging, beeindruckte die Branche jedenfalls mit Daten, die hinweisen auf deutliche Effizienzverbesserungen: Jedes Jahr steigt die Zahl der Patienten um 300.000, während seit Anfang der 90er Jahre knapp 20 Prozent aller Betten abgebaut wurden. Vor zehn Jahren noch verbrachten Patienten im Durchschnitt 15,3 Tage im Krankenhaus, heute nur noch 9,8.
Kreative Lösungen präsentierte auch der 26. Deutsche Krankenhaustag, der in Düsseldorf in dieser Woche gezielt anwendungsorientierte Praxisseminare anbot. Denn immerhin sind die 1,1 Millionen Beschäftigten ein maßgeblicher Faktor im Jobmotor Gesundheitswesen. Dieser Jobmotor kommt derzeit jerdoch kräftig ins Stocken.
So müssen nach einem Urteil des Europäischen Gerichtshofes vom September die Arbeitsabläufe im Krankenhaus neu organisiert werden: Der Bereitschaftsdienst der Ärzte gilt nicht mehr als Ruhezeit, sondern ist der Arbeitszeit zuzurechnen. Das wiederum hat eine völlig neue Form der Arbeitszeitgestaltung zur Folge, der auch der Gesetzgeber mit einem neuen Arbeitszeitgesetz nachkommen muss. Der jetzige Entwurf, der zur Zeit im Vermittlungsausschuss diskutiert wird, entspricht nicht den Vorstellungen aller Beteiligten. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft sieht noch Änderungsbedarf, so Jörg Robers, der Hauptgeschäftsführer:
Wir orientieren uns an den europäischen Gestaltungsmöglichkeiten, weil das ja auch letztlich zu dem Urteil geführt hat. Das europäische Verständnis stellt unter anderem darauf ab, eine wöchentliche Höchstarbeitszeit von 48 Stunden vorzusehen. Das jetzige Gesetz, was hier in der Bundesrepublik vorliegt, greift diesen Gedanken nicht auf, sondern sieht die tägliche Höchstarbeitszeit von acht Stunden vor. ... Wenn das Gesetz, ohne dass man etwas daran tut, einfach gelten würde, hieß das, 24 Stunden durch drei ...zu teilen. Dann hätte man drei Mal acht Stunden. Das wäre dann ein Dreischichtdienst. Dann müssten wir rund um die Uhr Fachärzte in drei Schichten beschäftigen. Das ist für uns unvorstellbar. Das ist auch nicht human. Das ist auch nicht patientenfreundlich. ...Also unsere Bitte ist es eigentlich nur, den europäischen Gedanken in Deutschland umzusetzen und nicht sozusagen ein herkömmliches Arbeitszeitverständnis in Deutschland festzuhalten.
Bleibt der Gesetzentwurf in seiner jetzigen Form bestehen, kalkuliert die Deutsche Krankenhausgesellschaft mit Mehrkosten in Höhe von ein bis drei Milliarden Euro. Diese ließen sich durch intelligente Arbeitszeitmodelle reduzieren. Gemeinsam mit dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung hat die Gesellschaft ein Gutachten in Auftrag gegeben, das ausgewählte innovative Arbeitszeitmodelle überprüfen soll auf ihre Vereinbarkeit mit dem EuGH-Urteil und ihre Finanzierungs-folgen. Auch Ver.di begrüsst die Schaffung moderner Arbeitszeitmodelle, plädiert aber dafür, den "8-Stunden-Tag" als Grundregel zu sichern. Die Ergebnisse liegen zwar erst Anfang kommenden Jahres vor. Schon jetzt zeichnen sich aber unterschiedliche Modelle ab, die je nach Größe und Anforderungsprofil des Krankenhauses denkbar wären. So benötigt eine Universitätsklinik ein anderes Arbeitszeitmodell als ein kleines Kreiskrankenhaus.
Zudem liegt die Umsetzung des EuGH-Urteils nicht immer im Interesse der Krankenhausärzte. Ein Pilotprojekt an der Erfurther Helios-Klinik scheiterte, weil Ärzte einen Großteil ihres Einkommens über Extradienste verdienen und darauf nicht verzichten wollten. So erhält ein 40jähriger verheirateter Arzt mit einem Kind nach BAT II a eine Gesamtvergütung von knapp 3900 Euro. Übernimmt er beispielsweise fünf Bereitschaftsdienste pro Monat, kann er über 2100 Euro dazuverdienen.
Änderungen für alle Beteiligten bringt auch die Abschaffung des Arztes im Praktikum. Das Praktikum ist obligatorisch und soll die Ausbildung nach dem Studium komplettieren. Letztendlich arbeiten die Ärzte aber schon als Assistenzärzte. Die geringe Entlohnung während des Praktikums wird jetzt abgeschafft.
Jörg Robers sieht dieser Entwicklung gelassen entgegen:
Das heisst, die fangen normal als Assistenzärzte an und werden auch entsprechend vergütet. Die normale Eingangsgruppe ist BAT II a. Der Arzt im Praktikum hatte eine wesentlich geringere Pauschale. Insoweit sehe ich keine große Lücke derzeit, weil in der Gesundheitsreform vorgesehen ist, dass die Mehrkosten finanziert werden sollen...Es ist politisch erkannt und wird im Grunde nach refinanziert, und insoweit sind wir dankbar, dass der Gesetzestext das aufgegriffen hat.
Schon heute rechnen einige Krankenhäuser bestimmte Leistungen, wie beispielsweise eine Operation, über sogenannte Diagnosis Related Groups ab, kurz: DRGs.
Dabei zählt nicht mehr jede einzeln durchgeführte Maßnahme, sondern die Diagnose, also der Fall, der dann über eine Pauschale honoriert wird. Das heißt im Klartext: Eine Blinddarm-Operation wird - je nach Komplikationsgrad - mit etwa 2000 bis 4400 Euro vergütet. Das heißt aber auch: Je kürzer die Verweildauer des Patienten im Krankenhaus ist, je rationeller eine Operation durchgeführt wird, um so eher rechnet sich die Fallpauschale für den Träger eines Hauses.
Nach einer Vorlaufzeit werden ab 2004 DRGs verbindlich für alle Krankenhäuser eingeführt. Das geschieht zwar zunächst budgetneutral. Andererseits müssen, bis auf wenige Ausnahmen wie der Bereich der Psychiatrie, alle Maßnahmen über Fallpauschalen abgerechnet werden. Jörg Robers:
Budgetneutral heißt, ich bekomme mein Budget wie bisher mit den dramatisch niedrigen Steigerungsraten, also 0,02 Prozent West oder 0,71 Prozent Ost. Und das wird dann heruntergebrochen auf das DRG – System. ... (224) Das heißt, das Problem der Unterfinanzierung der Krankenhäuser ändert sich durch das DRG-System überhaupt nicht. Es wird eher noch verstärkt, weil zum Beispiel keinerlei Refinanzierung erfolgt ...Das bedeutet: Investition und Personalschübe, die bekommen wir nicht vergütet, ...eine Euphorie bricht da nicht aus, weil natürlich eine
Unterfinanzierung nie zu einer großen Begeisterung... führt.
Andererseits könnte die Abrechnung pro Leistung und nicht nach tatsächlichem Zeitaufwand zu einem Rationalisierungsschub führen und letztendlich den Betrieb entlasten. So bemängeln Kritiker, dass die Branche in vielen Bereichen ineffizient arbeite ohne Rücksicht auf Kosten und Rentabilität. Durch den neuen Sparzwang entstehe ein Veränderungsdruck wie "vor Jahren in den Bereichen Post und Telekommunikation", zitiert die Zeitschrift Capital die Unternehmerberaterszene. Bis zum Jahr 2005 würden mehr als 1000 Controller benötigt. Produktmanager könnten Leistungspakete entwickeln, die nach einer Operation Rehabilitation umfassen, dazu Nachuntersuchungen und sogar typische Hotelleistungen wie etwa kostenlose Zeitungen. Marketingexperten analysieren in Zukunft Patientenwünsche.
Für die Patienten bringen die Neuerungen Vorteile: So sollen nicht nur die Kosten bundesweit standardisiert werden, vorgesehen ist auch die Sicherung der Qualität.
Allerdings müssen Patienten damit rechnen, dass nicht alle Kliniken alle Leistungen anbieten können. Die Zeit der Krankenhäuser mit Maximalversorgung von der Gynäkologie bis zur Neurologie ist vorbei. Frank Ulrich Montgomery:
In der Fallpauschalenwelt wird man zu Spezialisierungen und Kooperationen kommen. Das heißt, es macht nur Sinn, in einem Krankenhausverbund sich abzu-sprechen, der eine spezialisiert sich mehr auf die Erkrankungen rund um den Kopf, also Neurochirurgie, Hals, Nasen, Ohren und Augen gehören da zusammen. Der andere vielleicht um den Leib. Aber ich glaube wir können daran nur gewinnen. Denn die Summe der Leistungen bleibt ja gleich. Sie wird nur anders verteilt. Und sie wird an anderen Stellen erbracht. Und deswegen halte ich sehr viel mehr davon, Krankenhäuser ruhig unter Verkleinerung zusammenzulegen, zu kooperieren, über Synergien nachzudenken, als so lange an dem altgehabten, hergebrachten Krankenhaus festzuhalten, bis dieses wirklich nicht mehr lebensfähig ist.
Das hat auch der Rat der Stadt Köln erkannt und fordert für seine drei Kliniken ein neues Konzept: Das Kinderkrankenhaus wird schon jetzt von der Bevölkerung sehr gut angenommen. Das Krankenhaus Merheim ist zur Zeit noch ein Haus der Maximalversorgung, wo fast sämtliche Krankheiten behandelt werden können. Als Notfallkrankenhaus versorgt das Haus in Merheim 75 Prozent aller Notfälle in der Stadt. Auch im Krankenhaus Holweide können in der Regel alle wichtigen Erkrankungen versorgt werden.
Insgesamt verfügen die Häuser über 1500 Betten und decken mit 3500 Mitarbeitern somit 25 Prozent der Kapazität in Köln ab. Wilhelm Hecker, Direktor der städtischen Kliniken Köln, hält eine stärkere Profilbildung der Krankenhäuser für notwendig:
Wir haben vor weniger Zeit ein Gutachten vergeben an Ernst & Young ... zur zukünftigen Struktur unserer Häuser. Und ein Bestandteil des Gutachtens war, dass angeregt wurde, die interne Konkurrenz hier in den Häusern zu beseitigen, das heißt, komplementäre Angebote zu erstellen und nicht Angebote, die in Konkurrenz zueinander stehen und zum anderen auch Schwerpunkte zu bilden. Und diese Schwerpunktbildung, die wird zur Zeit erarbeitet, sowohl für Riehl als auch für die beiden anderen Häuser.
So gibt es einen Kooperationsvertrag zwischen dem Krankenhaus Merheim und der Privatuniversität Witten–Herdecke. Drei Lehrstühle werden neu besetzt, zwei davon in der Chirurgie, ein Lehrstuhl im Bereich der Anästhesie. Wilhelm Hecker ist optimistisch, Forschung und Lehre in Merheim zu etablieren und plant weitere Kooperationen.
In Holweide ist ein Ausbau der schon renommierten Bereiche Gynäkologie und Onkologie geplant. Ein privater Investor erstellt ein 130 Millionen Euro teures Zentrum zur Protonen-Bestrahlung zur Behandlung von Tumorpatienten. Bis 2005 soll auch ein neues Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie zur Verfügung stehen.
Auf dem Gelände der Kinderklinik plant die Stadt einen Kindernotfalldienst. Durch Unterstützung von Stiftungen könnte die Zahl der Eltern-Kind-Räume erhöht werden.
Neben der Schärfung des Profils stehen strukturelle Veränderungen auf der Agenda:
Die Kliniken werden heute als Eigenbetrieb der Stadt Köln geführt, das heisst, sie unterliegen auch verwaltungstechnisch der Kommune. Die Strukturen in den Häusern ähneln der von öffentlichen Einrichtungen oder Behörden. Sie stehen im Wettbewerb zu anderen Häusern, die wesentlich flexibler sind und nicht den Verwaltungsaufwand haben. Der Rat der Stadt hat entschieden, dass die Kliniken umgewandelt werden sollen in eine gemeinnützige GmbH. Die Vorbereitungsarbeiten laufen. Zur Zeit werden Gespräche mit den Gewerkschaften geführt. In einigen Wochen soll ein entsprechender Beschlussvorschlag dem Rat vorgelegt werden, damit die Überleitung in die neue Rechtsform eingeleitet werden kann.
Welche Vorteile diese für die Kliniken hat, erläutert Wilhelm Hecker an einem Beispiel:
Die Kliniken der Stadt Köln sind kein eigener Rechtskörper, insoweit müssen die Kliniken, wenn sie Darlehen aufnehmen, das immer im Rahmen der Darlehensmög-lichkeiten der Stadt Köln realisieren. Jeder weiß, wie die Situation in Köln ist. Jeder weiß, oder kann sich das vorstellen, was das für Köln bedeutet. Als gemeinnützige GmbH wären wir, wie jedes andere Unternehmen von Banken in dem Bereich so gemessen, sind die in der Lage, die Kredite zurückzuzahlen oder nicht? Aber die Finanzsituation der Kommune ist davon vollkommen unerheblich.
Vorstellbar ist in Zukunft die Beteiligung weiterer kommunaler oder kirchlicher Häuser, um eine entsprechende Marktgröße zu erreichen. So rechnet Wilhelm Hecker, dass die optimale Größe für einen Krankenhausverbund bei einem Umsatz von einer halben Milliarde Euro liegt, um dauerhaft am Markt bestehen zu können. Zur Zeit erwirtschaften die Kliniken die Hälfte.
Für kleine Krankenhäuser könnte sich die Situation durch die Veränderungen im Gesundheitssystem verschärfen. Die Klinik Blankenstein ist die erste Modellklinik in Nordrhein Westfalen für Naturheilkunde. Klassische Naturheilverfahren und klassische Schulmedizin vereint sie unter einem Dach. Die Klinik gehört zu dem Klinikverbund Katholische Kliniken Bochum und verfügt über insgesamt 180 Betten.
Dr. André Michael Beer, Direktor der Klinik und Chefarzt der Abteilung Natur-heilkunde, hält die Abrechnung über Fallpauschalen in diesem Bereich für problematisch. DRGs wurden ursprünglich in Australien und USA entwickelt, wo Naturheilverfahren kaum angewandt werden.
Wir haben auch in der Naturheilkunde entsprechend der Sinnhaftigkeit der Naturheilkunde längere Aufenthaltsdauer, weil die Selbstregulation erst einsetzen muß. Die Naturheilverfahren wirken als Reiztherapien, die eine Selbstregulation hervorrufen sollen, und das ist nicht in ein, zwei Tagen zu machen. Nun ist die Aufenthaltsdauer ganz wesentlich künftig bei den DRGs. Man möchte den Patient so kurz wie möglich behalten. Und man behandelt Patienten wegen einer einzigen Indikation, ein Patient mit Herzinfarkt geht in ein Krankenhaus und wird wegen Herzinfarkt behandelt... Nun haben unsere chronisch erkrankten Patienten in der Naturheilkunde natürlich meist sechs, sieben, acht Diagnosen. Das paßt gar nicht mehr in die DRG-Landschaft rein und trotzdem benötigen die Patienten eine stationäre Versorgung.
Abweichend von den Fallpauschalen können die Krankenhäuser Einkaufsmodelle mit den Krankenkassen abschließen, das heißt, sie können sich pauschal bestimmte Leistungen von den Krankenkassen bezahlen lassen. Dies betrifft einerseits den stationären Aufenthalt, andererseits ergibt sich jetzt die Möglichkeit, Patienten auch ambulant zu versorgen. Das ist zum Beispiel im Bereich der Onkologie sinnvoll, wo sich manchmal nach einem Krankenhausaufenthalt Probleme in der ambulanten Versorgung ergaben. Die Einkaufsmodelle ermöglichen es, ein ganzes Leistungspaket den Krankenkassen zu verkaufen, bestehend etwa aus stationärem Aufenthalt und ambulanter Versorgung. Diese Chance den klinischen Aufenthalt mit einer anschließenden ambulanten Betreuung zu verknüpfen sieht André Michael Beer auch für die Klinik Blankenstein.
Das wird sicherlich kommen. Gerade unter den DRG-Aspekten wollen wir auch die ambulante Öffnung. Wir wollen auch ambulant behandeln. Früher hieß es ja Tagesklinik. Den Begriff gibt es ja nicht mehr. Also, es ist auch nicht so, dass jeder naturheilkundliche Patient drei Wochen bleiben müsste. Es gibt Patienten, die können nach einer Woche im Grunde nach Hause und dann zwei Mal die Woche von uns nachbetreut werden. Solche Modelle können wir uns für die Zukunft vorstellen. Wobei das erst mal mit den Kassen in aller Ruhe besprochen werden muss.
Blankenstein steht in Konkurrenz zu anderen naturheilkundlich orientierten Kliniken. Ein wissenschaftliches Gutachten untersucht zur Zeit nicht nur die Wirksamkeit der angewandten Verfahren, sondern auch die Kosten. André Michael Beer ist nach den ersten Ergebnissen überzeugt, dass diese nicht höher ausfallen als bei schulme-dizinischen Methoden, aber in den indizierten Fällen bessere medizinische Resultate erbringen.
Einen überregionalen und internationalen Ruf hat das Eduardus Krankenhaus in Köln. Die Klinik verfügt über 316 Betten, davon gehören 180 Betten der Orthopädie. Der Rest verteilt sich auf die Innere Medizin, Allgemeinchirurgie sowie eine kleine Augenbelegabteilung. In der Orthopädie werden jährlich über 800 Hüft- und mehrere hundert Kniegelenksoperationen durchgeführt.
Um das Krankenhaus auszulasten und wettbewerbsfähig zu bleiben, plant Direktor Detlev Kössendrup zukünftig verstärkt ausländische Patienten in diesem Bereich zu behandeln.
Wir haben im Jahr 2002 teilgenommen an einem Pilotprojekt mit England. Inhaltlich war es so, dass wir dort 15 Patienten behandelt haben, die bei uns im Haus eine neue Knieprothese bekommen haben. Das Projekt ist in Zusammenarbeit mit der Firma Germedic und dem Kuratorium zur Förderung der Deutschen Medizin in Bonn entstanden. Hier versucht man europaweit und international Kontakte zu knüpfen, um Patiententransfer auf den Weg zu bringen. Aktuell ist es so, dass wir uns momen-tan auch mit arabischen Patienten beschäftigt haben, ... die hier ... im Eduardus Krankenhaus versorgt werden. Das sind allerdings eher, das muss man ganz klar sagen, schwierige Patienten, schwierige Therapien, die dann nach Deutschland geschickt werden, denn es ist so, dass auch in den arabischen Staaten die Grundversorgung auch im orthopädischen Bereich jederzeit gewährleistet ist.
Ausländische Patienten wenden sich entweder direkt an die Klinik oder über einen Vermittler. Der Vermittler übernimmt auch die logistische Betreuung wie Reisemodalitäten, Dolmetscher, zusätzliche Hotelbuchungen für Freunde und Verwandte und letztendlich die finanzielle Abwicklung. Während bei europäischen Patienten meist nach der Behandlung direkt mit der Krankenkasse oder dem entsprechenden Kostenträger abgerechnet wird, zahlen arabische Patienten im voraus.
Im Gegensatz zu den europäischen Kassenpatienten kommen die arabischen Patienten privat. Zwar müssen auch hier die offiziellen Abrechnungssätze berücksichtigt werden, der Rest wird aber privat liquidiert: So addieren sich zu der Chefarztbehandlung in den meist komplizierten Fällen oft mehrere Operationen und ein mehrwöchiger Aufenthalt.
Die Klientel ist sehr unterschiedlich: vom arabischen Geschäftsmann bis zum Beduinen. Grundsätzliches gilt aber für alle arabischen Patienten: So gestaltet sich zum Beispiel die Ernährung schwieriger als bei der europäischen Klientel. Inzwischen sieht sich das Eduardus Krankenhaus aber in der Lage, auf Sonderwünsche einzugehen
Der arabische Patient isst kein Graubrot, wie wir das kennen. Der isst Weißbrot und dann meistens dieses Fladenbrot, gut, das müssen wir separat besorgen, das ist aber kein Problem. Das geht weiter zu den Hauptspeisen. Es wird kein Schweinefleisch gegessen. Aber das sind alles Sachen, die sind mittlerweile auch bei uns schon üblich, weil wir auch sehr viele muslimische Patienten haben, die natürlich auch diese Bedürfnisse haben. Das lässt sich aber alles gestalten. Das geht weiter über Obst, was die arabischen Patienten gewohnt sind. Die sind es nicht gewohnt, einen Apfel zu essen, sondern da geht es eher um Feigen, Datteln und so was. Aber auch das ist unkompliziert. Man muss es nur wissen - und das früh genug. Und das wird eigentlich mittlerweile so logistisch vernünftig dargestellt, dass wir auch bei Beginn der Behandlung das gewährleisten können.
Um dieses Segment noch weiter auszubauen, plant Detlev Kössendrup den Besuch der Gesundheitsmesse Anfang kommenden Jahres in Dubai. Er wird in Konkurrenz treten zu anderen nationalen, europäischen und sicherlich auch amerikanischen Kliniken, die diese betuchte Klientel zurückgewinnen möchten, denn nach dem Anschlag auf das World Trade Center ist es für beide Seiten schwieriger geworden.
Was den europäischen Einzugsbereich anbelangt, gibt es für das Eduardus Krankenhaus eine erfreuliche Entwicklung: Ein aktuelles Urteil in Großbritannien hat als maximal zumutbare Wartezeit für eine Hüftoperation fünf Monate festgelegt. Normalerweise warten Briten zwei Jahre. Insofern könnte auch dieses Marktsegment in Zukunft wachsen.
Ich bin davon überzeugt, dass sich dieser europäische Markt um Krankenhausleistung, der wird sich völlig verändern. Es wird eine Wanderungsbewegung geben, die schnell wechseln wird, aber die Situation wird die sein, dass die Patienten viel öfter auch in der Lage sind, wirklich die Leistung im Ausland in Anspruch zu nehmen, auch berechtigt in Anspruch zu nehmen und dementsprechend wird es Wanderungsbewegungen geben. Es gibt unterschiedliche Gesundheitssysteme in Europa, England ist vielleicht so ein Beispiel, wo klar ist, dass die Kapazitäten eben nicht ausreichen. Und die Patienten haben ein großes Problem, weil sie nicht schnell genug versorgt werden. Da wird es so sein, das hat die Erfahrung aus dem Modellprojekt gezeigt, dass auch die englischen Patienten gut zufrieden waren hier, gut versorgt worden sind und das dementsprechend natürlich auch zu hause kommuniziert haben. Das war der Beginn der ganzen Geschichte, aber ich bin davon überzeugt, es geht weiter.
Fakt ist: Die deutschen Krankenhäuser sind auf der Suche nach neuen Finanzierungsformen und somit ist die Hoffnung erlaubt, dass sich die Strukturen verbessern im größten Kostenblock des deutschen Gesundheitswesens. Auf dem deutschen Krankenhaustag, der am vergangenen Freitag in Düsseldorf zu Ende ging, beeindruckte die Branche jedenfalls mit Daten, die hinweisen auf deutliche Effizienzverbesserungen: Jedes Jahr steigt die Zahl der Patienten um 300.000, während seit Anfang der 90er Jahre knapp 20 Prozent aller Betten abgebaut wurden. Vor zehn Jahren noch verbrachten Patienten im Durchschnitt 15,3 Tage im Krankenhaus, heute nur noch 9,8.