"Zwangsrabatte sind ein Griff in die Mottenkiste. Wenn sie sich anschauen, dass die Durchschnittsrendite eines deutschen Pharmaherstellers sechs Prozent beträgt und sie dann einen Zwangsrabatt auf zehn Prozent erhöhen, dann rechnet sich das nicht, das versteht jeder Mensch. Und Preismoratorien, das fand ich besonders interessant, wenn sie ein Produkt auf den Markt bringen und sofort ein Preismoratorium auf einen Preis, den es noch gar nicht gibt, aussprechen, das kann nicht funktionieren."
Die pharmazeutische Industrie ist irritiert. Henning Fahrenkamp, Hauptgeschäftsführer des Bundesverbandes der pharmazeutischen Industrie, hält wenig von den jüngsten Vorschlägen des Gesundheitsministers. Man hatte auf eine längere Schonfrist gehofft. Doch Philipp Rösler drückt im Kampf gegen zu hohe Pharmakosten aufs Tempo.
Zwei Beschlüsse wirken unmittelbar. Zum einen gibt es ein vierjähriges Moratorium. In dieser Zeit dürfen die Arzneimittel-Preise nicht erhöht werden. Zum anderen müssen die Hersteller seit diesem Jahr kräftige Abschläge hinnehmen. Der Zwangsrabatt beträgt nicht mehr sechs, wie bisher, sondern 16 Prozent vom Preis jedes verschreibungspflichtigen Medikaments, zu zahlen an die gesetzlichen Krankenkassen, GKV:
"Wir werden künftig dafür sorgen, dass die Pharmaunternehmen nicht mehr einseitig und alleine die Preise festlegen können. Gleichzeitig sorgen wir dafür, dass die Menschen mit neuen und innovativen Arzneimitteln sofort und schnellstmöglich versorgt werden können."
Gesundheitsminister Philipp Rösler muss eine Antwort finden auf die finanziellen Herausforderungen im Gesundheitswesen. Dies gilt besonders für die Kosten bei den Arzneimitteln. In den vergangenen Jahren mussten Kassen und Versicherte in jedem Jahr durchschnittlich fünf Prozent mehr für Medikamente ausgeben. 2009 hatten sie trotz diverser Sparversuche die Rekordsumme von mehr als 32 Milliarden Euro aufzuwenden - vor zehn Jahren waren es noch 20 Milliarden.
Diese Entwicklung sehen nicht nur große Teile der Gesellschaft mit Sorge, sondern auch Akteure im Gesundheitswesen. Günther Egidi ist Allgemeinarzt in Bremen:
"Es ist ganz schlimm. Wir haben Pharmakosten von 30 Milliarden Euro, die deutlich sämtliche Honorare der niedergelassenen Ärzte überschreiten. Und wenn man das auf sich wirken lässt, wie viel ist die Arzt-Patient-Beziehung wert und wie viel ist die Pille wert, dann ist das schon ein sehr fatales Symbol."
Die Pharmahersteller sehen sich dagegen als natürliche Verbündete von Arzt und Patient. Außerdem habe man in der Vergangenheit seinen Beitrag zur Kostendämpfung schon geleistet. So wurden nach Darstellung der Firmen etwa bei den Generika, also den patentfreien Nachahmerprodukten, bereits Preisabschläge von zehn Prozent gewährt. Und das, obwohl das Segment dieser vergleichsweise billigen Präparate beständig auf Kosten der patentgeschützten Medikamente gewachsen sei, sagt die Pharmaindustrie. Gleichzeitig verweist sie aber auch darauf, dass mithilfe der patentierten Arzneimittel das Geld für weitere Innovationen erwirtschaftet werden müsse. Etlichen Firmen drohe bereits die Insolvenz und dem Forschungsstandort Deutschland das Aus, prophezeit Henning Fahrenkamp vom Bundesverband der pharmazeutischen Industrie:
"Es gibt eine Studie der "Commerzbank", die zeigt, dass die Umsatzrendite eines deutschen Herstellers bei sechs Prozent liegt. Das heißt, sie müssen auch Gewinne machen, sonst können sie nicht weiter forschen. Denn wir haben bei Arzneimitteln einen Generationenvertrag. Dahin gehend, dass sie mit den Erträgen der Produkte von heute die Forschung für die Produkte von morgen finanzieren."
Doch nicht allein der Zwangsrabatt und das Preismoratorium haben die Pharmaindustrie irritiert. Gesundheitsminister Philipp Rösler plant eine grundsätzliche Änderung des Systems. Bisher dürfen die Hersteller eines neuen oder auch nur vermeintlich neuen Medikaments, den Preis frei festlegen. Er gilt, bis die Patentzeit abgelaufen ist oder er durch Rabatte ersetzt wird. Ab nächstem Jahr soll das anders werden. Dann müssen nach dem Willen Röslers Firmen und Krankenkassen zügig über den Preis verhandeln. Kommt es zu keiner Einigung, soll spätestens nach 15 Monaten eine Schiedsstelle einen fairen Preis festsetzen.
Geblieben ist der Pharmaindustrie zunächst nur das Recht, den Preis bei der Markt-Einführung einer Arznei zu bestimmen. Ein unschätzbarer Vorteil: Denn Europa orientiert sich an Deutschland. 19 Länder schreiben die Preise für Medikamente gesetzlich vor, indem sie vom deutschen Erstverkaufspreis Abschläge festlegen, die bis zu 30 Prozent betragen können.
Das Gesetzesvorhaben des Ministers löste ein sehr unterschiedliches Echo aus. Die Medikamentenhersteller waren entsetzt. Stefan Edgeton von der "Bundeszentrale für Verbraucherschutz" lobte jedoch, so einen guten Vorschlag habe er der Bundesregierung gar nicht zugetraut. Auch der Bundesverband der "Allgemeinen Ortskrankenkassen", AOK, signalisierte Zustimmung. Der SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach kritisierte dagegen, die Industrie werde den Eingangspreis einfach noch höher ansetzen, um sich den Aufschlag dann wieder abringen zu lassen. Unterm Strich würde sich also nichts ändern. Und auch der Bremer Gesundheitsökonom Gerd Glaeske sieht Versäumnisse beim Gesundheitsminister:
"Er sagt ja, weiterhin sollen neue Arzneimittel vom ersten Tag an in die GKV hineingelassen werden, also auch Innovationen, was ich wichtig finde; aber er sagt dann, im ersten Jahr soll die Krankenkasse mit den Herstellern verhandeln, und wenn die Verhandlungen dann positiv ausgehen, dann entfällt die Kosten-Nutzen-Bewertung. Da habe ich zuerst gedacht, ich lese nicht richtig, weil, die Kosten-Nutzen-Bewertung ist im Gesetz vorgeschrieben. Das heißt, er fällt hinter das Gesetz zurück und sagt, dass solche Rabattverträge mit der pharmazeutischen Industrie die Kosten-Nutzen-Erörterung erübrigen."
Um die Kosten-Nutzen-Bewertung wird in der Branche seit Jahren gerungen. Dabei geht es – kurz gesagt – um die Frage, wie viel ist ein neues Medikament wert? Bringt es im Vergleich zu bisherigen Präparaten einen Therapiefortschritt? Oder ist es nur eine sogenannte Scheininnovation, die sich die Industrie aber teuer bezahlen lassen will.
Trotz wachsenden Widerstands gelten für die Pharmaindustrie noch immer weitgehend paradiesische Zustände. Die Hersteller können den Preis eines neuen Medikaments willkürlich festlegen und die Kassen müssen zahlen. Peter Schönhöfer, früherer Pharmakologe am Bremer Zentralkrankenhaus und Mitarbeiter des in Berlin erscheinenden pharmakritischen Arznei-Telegramms, spricht in diesem Zusammenhang gern von Mondpreisen:
"Es gibt kein Preisleistungsverhältnis bei Arzneimitteln. Die Preise sind willkürlich festgesetzt und zwar nicht nach dem, was die Herstellung und Erforschung kostet, sondern nach dem, was die betroffene Klientel bereit ist, zu bezahlen. Heute kostet eine neue Substanz auf dem Gebiet der Krebsbehandlung als Jahres-Therapiekosten 40.000 bis 60.000 Euro. Das ist nur der Fall, weil die Gesellschaft reich genug ist, so was zu bezahlen."
In der Regel machen die Kosten für den Wirkstoff eines Medikaments nur einen Bruchteil des Verkaufspreises aus. Er übersteigt kaum zwei Prozent. Bei bekannten Mitteln wie Aspirin, dem Krebsmittel Taxol oder dem teuren Viagra liegt er unter 0,2 Prozent. Die Branche begründet die hohen Preise indes mit den hohen Forschungskosten. Die Entwicklung eines neuen Medikaments bis zur Marktreife dauere zwölf Jahre und verschlinge 800 Millionen Dollar.
Allerdings sieht sich die Industrie nicht in der Lage, ihre Forschungskosten zweifelsfrei zu belegen. Kein Wunder, sagte Schönhöfer. Schließlich lägen sie deutlich unter den Marketingausgaben.
"Die pharmazeutische Industrie gibt weniger als zehn Prozent ihrer Einnahmen für Forschung aus. Und auch die Zahlen, die genannt werden, dass eine Neuentwicklung 800 Millionen Dollar kostet, das ist alles falsch. Wenn es hoch kommt, ist ein Zehntel das, was man für einen neuen Stoff aufwenden muss. Heute wird irgendeine neue Substanz bei einem biochemischen Unternehmen gekauft von der großen Pharmaindustrie, um es zur Marktreife zu entwickeln. Aber Grundkonzepte, was will man mit diesen Produkten, wie sind die Ansätze zu machen, um Krankheiten zu bekämpfen, das interessiert die Pharmaindustrie nicht mehr."
Pharmaunternehmen gehören heute zu den größten Firmen der Welt. Doch sind sie keineswegs die innovativsten. Peter Schönhöfer schätzt, dass seit 1990 zwar etwa 500 neue Stoffe auf den Markt gekommen sind. Davon seien aber weniger als zehn echte Innovationen gewesen. Und nur weitere 20 bis 30 hätten einen Fortschritt für eine kleine Patienten-Gruppe gebracht. Alle anderen Produkte bezeichnet Experte Schönhöfer als Schein-Neuerungen.
So erklärt es sich, dass die Preise für Arzneimittel trotz aller Kostensenkungsbemühungen stetig steigen. Im Jahr 2000 gab die gesetzliche Krankenversicherung pro Mitglied 394 Euro aus, 2009 waren es 598 Euro.
Künftig soll aber nach dem Willen der Regierung eine Kosten-Nutzen-Analyse die Preisgestaltung transparent machen. Wenn sich Kassen und Hersteller nicht auf einen Preis einigen könnten, so Gesundheitsminister Philipp Rösler, solle eine unabhängige Stelle Kosten und Nutzen in ein angemessenes Verhältnis setzen. Die wäre ein Novum.
Damit rückt die Regierung ein Institut in den Fokus, das schon im Jahr 2004 von der rot-grünen Regierung geschaffen wurde - das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen in Köln. Das IQWiG ist derzeit allerdings nahezu führungslos. Als eine ihrer ersten Amtshandlungen betrieb die schwarz-gelbe Bundesregierung die Ablösung des Institutsleiters Peter Sawicki. Der Diabetologe hat am 31. August seinen letzten Arbeitstag, sein Vertrag ist nicht verlängert worden. Die Arbeit seines Instituts fand die Zustimmung unabhängiger Experten, nicht aber die der Pharmaindustrie.
Sawicki ist der bekannteste Vertreter einer Denkschule, die in den angelsächsischen Ländern entstand und auch in Deutschland immer wichtiger wird: die evidenzbasierte Medizin. Sie sucht zur Beurteilung der Medikamente wissenschaftliche Studien mit Beweiskraft. Schließlich dürfe man sich dabei nicht allein auf die Versprechungen der Pharmaindustrie stützen, findet Sawicki.
"Im Grunde sollte die pharmazeutische Industrie ja ein sehr viel höheres Ansehen haben als zum Beispiel die Autoindustrie, die ein hohes Ansehen hat, weil sie ja Menschen heilen sollte. Nur durch das Verhalten der Industrie, dadurch haben sie selber ihr Bild so beschädigt, dass, wie ein Funktionär der pharmazeutischen Industrie mir einmal sagte, sie gerade in dem Ansehen nach Drogendealern kommen und das ist sehr schade. Ich glaube, dass man zu der Pharmaindustrie aufschauen sollte. Man sollte sie schätzen, nur dafür müssen wesentliche Veränderungen da passieren."
Begründet wurde die Entscheidung gegen Sawicki nicht fachlich, sondern mit einer Dienstverfehlung. Dem Mediziner wurde der Dienstwagen zum Verhängnis, den er seit 2006 nutzte.
Im Grunde aber, da sind sich alle Experten einig, ging es im Kern um seine Haltung zur Pharmaindustrie. Diese sei allerdings gar nicht so pharmakritisch gewesen, wie dies gern behauptet werde, sagt der Bremer Gesundheitsökonom Gerd Glaeske:
"Es hat mich sehr überrascht. Es hat mich deshalb überrascht, wenn man mal die Ergebnisliste sieht, dass von 31 Bewertungen, die das IQWiG vorgenommen hat, 26 positiv waren. Wenn man das mal vernünftig gewichtet, dann hatten die Arzneimittel, die einen hohen Umsatz auf sich vereinigt hatten, die waren natürlich diejenigen, die die Diskussion über das IQWiG ausgelöst haben. Es hat ja kein Mensch mal positiv darüber gesprochen, als das IQWiG die Antidementiva vorsichtig positiv bewertet hat, wo die Fachleute alle dachten, auch die Kritiker, na, da wird kein einziges Mittel überleben, es war offensichtlich eine sehr, sehr differenzierte Form des Umgangs mit den Ergebnissen."
Ob aber das Institut, dem künftig eine zentrale Rolle zukommen soll, weiterhin unabhängig und moderat pharmakritisch bleibt – oder ob sich – wie von FDP und CDU gefordert, seine Grundausrichtung ändert, entscheidet sich in diesen Wochen. Derzeit wird ein neuer Leiter gesucht. Henning Fahrenkamp vom Bundesverband der pharmazeutischen Industrie hat da klare Vorstellungen:
"Es ist eine Chance, einen Institutsleiter zu finden, der genau nach klaren Kriterien arbeitet. In der Vergangenheit wurde hier mit eigenen Methoden, wo nicht nur die Kritik seitens der pharmazeutischen Industrie kam, sondern auch von den Fachgesellschaften, den Fachleuten. Wir begrüßen die Arbeit, wir arbeiten dort selber mit. Wenn das neue Institut – und darauf setze ich – dass dort nach transparenten klaren Standards gearbeitet wird, wo die Informationen, die vorgelegt werden, auch sachgerecht bewertet werden, dann hat die pharmazeutische Industrie mit einer Kosten-Nutzen-Bewertung überhaupt kein Problem, denn wir haben Produkte, auf die wir stolz sind und entziehen uns in keinster Weise der Kosten-Nutzen-Bewertung, überhaupt nicht."
Das Ziel der Herstellerlobby könnte also lauten: Möglichst viele der von ihr finanzierten Studien in die künftige Kosten-Nutzen-Berechnungen einfließen lassen. Derweil plagt die Krankenkassen ein ganz anderes Problem. Es gebe zu wenige wirklich unabhängige Experten, die die ungeheure Fülle internationaler Fachstudien seriös analysieren könnten, sagt Freiherr von Stackelberg vom Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen, GKV:
"Das Institut macht in der Regel – oder eigentlich überhaupt nicht –eigene Studien, sondern bewertet die vorgelegten Studien in der Literatur. Erste Forderung: Alle Studien, die gemacht worden sind, auch veröffentlichen. Das ist zurzeit nach gesetzlicher Lage nicht der Fall. Zweite Frage: Gibt es genügend Leute, die sich mit der Analyse derartiger Literaturquellen auskennen. Das ist eine Frage, da würden wir uns von den Universitäten mehr Unterstützung erhoffen. Wir würden uns freuen, hier würde es mehr unabhängige Fachleute an den Universitäten geben, die sich dieser Arbeit widmen."
Ein häufiger Streitpunkt war und ist auch die Laufzeit der Studien. In der Vergangenheit hätten Pharmahersteller mitunter dazu geneigt, Untersuchungen vorzeitig zu beenden, ohne abschließend über mögliche Nebenwirkungen Bescheid zu wissen. Das sei wissenschaftlich nicht seriös, meint der Bremer Gesundheitsökonom Glaeske:
"Es sind auch, darum musste das IQWiG ja kämpfen, die nicht publizierten Studien, die ja oft Aufschluss darüber geben, wie man ein solches Arzneimittel bewerten muss. Das Einzige, woran manchmal Kritik geäußert wurde vonseiten der Hersteller war manchmal die Frage, wie lange müssen denn solche Studien laufen. Das kommt immer darauf an, in welchem Indikationsgebiet ich mich befinde und insofern waren die meisten Indikationsgebiete, die bearbeitet wurden, langfristige, das heißt chronische Erkrankungen, und da muss ich natürlich auch in gewisser Weise einen Zeitrahmen vorgeben, um erkennen zu können, ist das Mittel sinnvoll oder nicht."
Doch noch bevor diese Information eines Instituts vorliegt, sollen die Krankenkassen bereits mit den Pharmaherstellern in Preisverhandlungen eintreten, bei denen es um Millionengelder geht. Schon deshalb sieht Allgemeinarzt Egidi die GKV in keiner besonders guten Position:
"Ich sage voraus, dass die meisten Krankenkassen inhaltlich und von ihrem Wissensstand her dazu gar nicht in der Lage sind. Die pharmazeutischen Unternehmen haben Riesenstäbe an Wissenschaftlern, die sie bezahlen und die bestens ausgebildet sind und die bestens in der Materie stecken und gegen die die Krankenkassenvertreter überhaupt keine Chance haben. Es muss eine zentrale, staatliche Zulassungsstelle geben, alles andere ist ein Spiel mit sehr ungleichen Gewichten."
In Deutschlands Pharmabranche kündigen sich spannende Machtkämpfe an. Ob die Renditemöglichkeiten der Hersteller tatsächlich so beschnitten werden, wie von den Firmen befürchtet, muss sich erst noch zeigen. Die Zeiten, in denen die von der Industrie festgesetzten Preise über Jahre gezahlt werden mussten, könnten aber vorbei sein. Künftig spielt die Kosten-Nutzen-Analyse eine zentrale Rolle. Wie sich dieses Instrument entwickelt, ist völlig offen. Vieles hängt davon ab, wie wichtige Entscheidungsstellen personell besetzt werden.
Die pharmazeutische Industrie ist irritiert. Henning Fahrenkamp, Hauptgeschäftsführer des Bundesverbandes der pharmazeutischen Industrie, hält wenig von den jüngsten Vorschlägen des Gesundheitsministers. Man hatte auf eine längere Schonfrist gehofft. Doch Philipp Rösler drückt im Kampf gegen zu hohe Pharmakosten aufs Tempo.
Zwei Beschlüsse wirken unmittelbar. Zum einen gibt es ein vierjähriges Moratorium. In dieser Zeit dürfen die Arzneimittel-Preise nicht erhöht werden. Zum anderen müssen die Hersteller seit diesem Jahr kräftige Abschläge hinnehmen. Der Zwangsrabatt beträgt nicht mehr sechs, wie bisher, sondern 16 Prozent vom Preis jedes verschreibungspflichtigen Medikaments, zu zahlen an die gesetzlichen Krankenkassen, GKV:
"Wir werden künftig dafür sorgen, dass die Pharmaunternehmen nicht mehr einseitig und alleine die Preise festlegen können. Gleichzeitig sorgen wir dafür, dass die Menschen mit neuen und innovativen Arzneimitteln sofort und schnellstmöglich versorgt werden können."
Gesundheitsminister Philipp Rösler muss eine Antwort finden auf die finanziellen Herausforderungen im Gesundheitswesen. Dies gilt besonders für die Kosten bei den Arzneimitteln. In den vergangenen Jahren mussten Kassen und Versicherte in jedem Jahr durchschnittlich fünf Prozent mehr für Medikamente ausgeben. 2009 hatten sie trotz diverser Sparversuche die Rekordsumme von mehr als 32 Milliarden Euro aufzuwenden - vor zehn Jahren waren es noch 20 Milliarden.
Diese Entwicklung sehen nicht nur große Teile der Gesellschaft mit Sorge, sondern auch Akteure im Gesundheitswesen. Günther Egidi ist Allgemeinarzt in Bremen:
"Es ist ganz schlimm. Wir haben Pharmakosten von 30 Milliarden Euro, die deutlich sämtliche Honorare der niedergelassenen Ärzte überschreiten. Und wenn man das auf sich wirken lässt, wie viel ist die Arzt-Patient-Beziehung wert und wie viel ist die Pille wert, dann ist das schon ein sehr fatales Symbol."
Die Pharmahersteller sehen sich dagegen als natürliche Verbündete von Arzt und Patient. Außerdem habe man in der Vergangenheit seinen Beitrag zur Kostendämpfung schon geleistet. So wurden nach Darstellung der Firmen etwa bei den Generika, also den patentfreien Nachahmerprodukten, bereits Preisabschläge von zehn Prozent gewährt. Und das, obwohl das Segment dieser vergleichsweise billigen Präparate beständig auf Kosten der patentgeschützten Medikamente gewachsen sei, sagt die Pharmaindustrie. Gleichzeitig verweist sie aber auch darauf, dass mithilfe der patentierten Arzneimittel das Geld für weitere Innovationen erwirtschaftet werden müsse. Etlichen Firmen drohe bereits die Insolvenz und dem Forschungsstandort Deutschland das Aus, prophezeit Henning Fahrenkamp vom Bundesverband der pharmazeutischen Industrie:
"Es gibt eine Studie der "Commerzbank", die zeigt, dass die Umsatzrendite eines deutschen Herstellers bei sechs Prozent liegt. Das heißt, sie müssen auch Gewinne machen, sonst können sie nicht weiter forschen. Denn wir haben bei Arzneimitteln einen Generationenvertrag. Dahin gehend, dass sie mit den Erträgen der Produkte von heute die Forschung für die Produkte von morgen finanzieren."
Doch nicht allein der Zwangsrabatt und das Preismoratorium haben die Pharmaindustrie irritiert. Gesundheitsminister Philipp Rösler plant eine grundsätzliche Änderung des Systems. Bisher dürfen die Hersteller eines neuen oder auch nur vermeintlich neuen Medikaments, den Preis frei festlegen. Er gilt, bis die Patentzeit abgelaufen ist oder er durch Rabatte ersetzt wird. Ab nächstem Jahr soll das anders werden. Dann müssen nach dem Willen Röslers Firmen und Krankenkassen zügig über den Preis verhandeln. Kommt es zu keiner Einigung, soll spätestens nach 15 Monaten eine Schiedsstelle einen fairen Preis festsetzen.
Geblieben ist der Pharmaindustrie zunächst nur das Recht, den Preis bei der Markt-Einführung einer Arznei zu bestimmen. Ein unschätzbarer Vorteil: Denn Europa orientiert sich an Deutschland. 19 Länder schreiben die Preise für Medikamente gesetzlich vor, indem sie vom deutschen Erstverkaufspreis Abschläge festlegen, die bis zu 30 Prozent betragen können.
Das Gesetzesvorhaben des Ministers löste ein sehr unterschiedliches Echo aus. Die Medikamentenhersteller waren entsetzt. Stefan Edgeton von der "Bundeszentrale für Verbraucherschutz" lobte jedoch, so einen guten Vorschlag habe er der Bundesregierung gar nicht zugetraut. Auch der Bundesverband der "Allgemeinen Ortskrankenkassen", AOK, signalisierte Zustimmung. Der SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach kritisierte dagegen, die Industrie werde den Eingangspreis einfach noch höher ansetzen, um sich den Aufschlag dann wieder abringen zu lassen. Unterm Strich würde sich also nichts ändern. Und auch der Bremer Gesundheitsökonom Gerd Glaeske sieht Versäumnisse beim Gesundheitsminister:
"Er sagt ja, weiterhin sollen neue Arzneimittel vom ersten Tag an in die GKV hineingelassen werden, also auch Innovationen, was ich wichtig finde; aber er sagt dann, im ersten Jahr soll die Krankenkasse mit den Herstellern verhandeln, und wenn die Verhandlungen dann positiv ausgehen, dann entfällt die Kosten-Nutzen-Bewertung. Da habe ich zuerst gedacht, ich lese nicht richtig, weil, die Kosten-Nutzen-Bewertung ist im Gesetz vorgeschrieben. Das heißt, er fällt hinter das Gesetz zurück und sagt, dass solche Rabattverträge mit der pharmazeutischen Industrie die Kosten-Nutzen-Erörterung erübrigen."
Um die Kosten-Nutzen-Bewertung wird in der Branche seit Jahren gerungen. Dabei geht es – kurz gesagt – um die Frage, wie viel ist ein neues Medikament wert? Bringt es im Vergleich zu bisherigen Präparaten einen Therapiefortschritt? Oder ist es nur eine sogenannte Scheininnovation, die sich die Industrie aber teuer bezahlen lassen will.
Trotz wachsenden Widerstands gelten für die Pharmaindustrie noch immer weitgehend paradiesische Zustände. Die Hersteller können den Preis eines neuen Medikaments willkürlich festlegen und die Kassen müssen zahlen. Peter Schönhöfer, früherer Pharmakologe am Bremer Zentralkrankenhaus und Mitarbeiter des in Berlin erscheinenden pharmakritischen Arznei-Telegramms, spricht in diesem Zusammenhang gern von Mondpreisen:
"Es gibt kein Preisleistungsverhältnis bei Arzneimitteln. Die Preise sind willkürlich festgesetzt und zwar nicht nach dem, was die Herstellung und Erforschung kostet, sondern nach dem, was die betroffene Klientel bereit ist, zu bezahlen. Heute kostet eine neue Substanz auf dem Gebiet der Krebsbehandlung als Jahres-Therapiekosten 40.000 bis 60.000 Euro. Das ist nur der Fall, weil die Gesellschaft reich genug ist, so was zu bezahlen."
In der Regel machen die Kosten für den Wirkstoff eines Medikaments nur einen Bruchteil des Verkaufspreises aus. Er übersteigt kaum zwei Prozent. Bei bekannten Mitteln wie Aspirin, dem Krebsmittel Taxol oder dem teuren Viagra liegt er unter 0,2 Prozent. Die Branche begründet die hohen Preise indes mit den hohen Forschungskosten. Die Entwicklung eines neuen Medikaments bis zur Marktreife dauere zwölf Jahre und verschlinge 800 Millionen Dollar.
Allerdings sieht sich die Industrie nicht in der Lage, ihre Forschungskosten zweifelsfrei zu belegen. Kein Wunder, sagte Schönhöfer. Schließlich lägen sie deutlich unter den Marketingausgaben.
"Die pharmazeutische Industrie gibt weniger als zehn Prozent ihrer Einnahmen für Forschung aus. Und auch die Zahlen, die genannt werden, dass eine Neuentwicklung 800 Millionen Dollar kostet, das ist alles falsch. Wenn es hoch kommt, ist ein Zehntel das, was man für einen neuen Stoff aufwenden muss. Heute wird irgendeine neue Substanz bei einem biochemischen Unternehmen gekauft von der großen Pharmaindustrie, um es zur Marktreife zu entwickeln. Aber Grundkonzepte, was will man mit diesen Produkten, wie sind die Ansätze zu machen, um Krankheiten zu bekämpfen, das interessiert die Pharmaindustrie nicht mehr."
Pharmaunternehmen gehören heute zu den größten Firmen der Welt. Doch sind sie keineswegs die innovativsten. Peter Schönhöfer schätzt, dass seit 1990 zwar etwa 500 neue Stoffe auf den Markt gekommen sind. Davon seien aber weniger als zehn echte Innovationen gewesen. Und nur weitere 20 bis 30 hätten einen Fortschritt für eine kleine Patienten-Gruppe gebracht. Alle anderen Produkte bezeichnet Experte Schönhöfer als Schein-Neuerungen.
So erklärt es sich, dass die Preise für Arzneimittel trotz aller Kostensenkungsbemühungen stetig steigen. Im Jahr 2000 gab die gesetzliche Krankenversicherung pro Mitglied 394 Euro aus, 2009 waren es 598 Euro.
Künftig soll aber nach dem Willen der Regierung eine Kosten-Nutzen-Analyse die Preisgestaltung transparent machen. Wenn sich Kassen und Hersteller nicht auf einen Preis einigen könnten, so Gesundheitsminister Philipp Rösler, solle eine unabhängige Stelle Kosten und Nutzen in ein angemessenes Verhältnis setzen. Die wäre ein Novum.
Damit rückt die Regierung ein Institut in den Fokus, das schon im Jahr 2004 von der rot-grünen Regierung geschaffen wurde - das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen in Köln. Das IQWiG ist derzeit allerdings nahezu führungslos. Als eine ihrer ersten Amtshandlungen betrieb die schwarz-gelbe Bundesregierung die Ablösung des Institutsleiters Peter Sawicki. Der Diabetologe hat am 31. August seinen letzten Arbeitstag, sein Vertrag ist nicht verlängert worden. Die Arbeit seines Instituts fand die Zustimmung unabhängiger Experten, nicht aber die der Pharmaindustrie.
Sawicki ist der bekannteste Vertreter einer Denkschule, die in den angelsächsischen Ländern entstand und auch in Deutschland immer wichtiger wird: die evidenzbasierte Medizin. Sie sucht zur Beurteilung der Medikamente wissenschaftliche Studien mit Beweiskraft. Schließlich dürfe man sich dabei nicht allein auf die Versprechungen der Pharmaindustrie stützen, findet Sawicki.
"Im Grunde sollte die pharmazeutische Industrie ja ein sehr viel höheres Ansehen haben als zum Beispiel die Autoindustrie, die ein hohes Ansehen hat, weil sie ja Menschen heilen sollte. Nur durch das Verhalten der Industrie, dadurch haben sie selber ihr Bild so beschädigt, dass, wie ein Funktionär der pharmazeutischen Industrie mir einmal sagte, sie gerade in dem Ansehen nach Drogendealern kommen und das ist sehr schade. Ich glaube, dass man zu der Pharmaindustrie aufschauen sollte. Man sollte sie schätzen, nur dafür müssen wesentliche Veränderungen da passieren."
Begründet wurde die Entscheidung gegen Sawicki nicht fachlich, sondern mit einer Dienstverfehlung. Dem Mediziner wurde der Dienstwagen zum Verhängnis, den er seit 2006 nutzte.
Im Grunde aber, da sind sich alle Experten einig, ging es im Kern um seine Haltung zur Pharmaindustrie. Diese sei allerdings gar nicht so pharmakritisch gewesen, wie dies gern behauptet werde, sagt der Bremer Gesundheitsökonom Gerd Glaeske:
"Es hat mich sehr überrascht. Es hat mich deshalb überrascht, wenn man mal die Ergebnisliste sieht, dass von 31 Bewertungen, die das IQWiG vorgenommen hat, 26 positiv waren. Wenn man das mal vernünftig gewichtet, dann hatten die Arzneimittel, die einen hohen Umsatz auf sich vereinigt hatten, die waren natürlich diejenigen, die die Diskussion über das IQWiG ausgelöst haben. Es hat ja kein Mensch mal positiv darüber gesprochen, als das IQWiG die Antidementiva vorsichtig positiv bewertet hat, wo die Fachleute alle dachten, auch die Kritiker, na, da wird kein einziges Mittel überleben, es war offensichtlich eine sehr, sehr differenzierte Form des Umgangs mit den Ergebnissen."
Ob aber das Institut, dem künftig eine zentrale Rolle zukommen soll, weiterhin unabhängig und moderat pharmakritisch bleibt – oder ob sich – wie von FDP und CDU gefordert, seine Grundausrichtung ändert, entscheidet sich in diesen Wochen. Derzeit wird ein neuer Leiter gesucht. Henning Fahrenkamp vom Bundesverband der pharmazeutischen Industrie hat da klare Vorstellungen:
"Es ist eine Chance, einen Institutsleiter zu finden, der genau nach klaren Kriterien arbeitet. In der Vergangenheit wurde hier mit eigenen Methoden, wo nicht nur die Kritik seitens der pharmazeutischen Industrie kam, sondern auch von den Fachgesellschaften, den Fachleuten. Wir begrüßen die Arbeit, wir arbeiten dort selber mit. Wenn das neue Institut – und darauf setze ich – dass dort nach transparenten klaren Standards gearbeitet wird, wo die Informationen, die vorgelegt werden, auch sachgerecht bewertet werden, dann hat die pharmazeutische Industrie mit einer Kosten-Nutzen-Bewertung überhaupt kein Problem, denn wir haben Produkte, auf die wir stolz sind und entziehen uns in keinster Weise der Kosten-Nutzen-Bewertung, überhaupt nicht."
Das Ziel der Herstellerlobby könnte also lauten: Möglichst viele der von ihr finanzierten Studien in die künftige Kosten-Nutzen-Berechnungen einfließen lassen. Derweil plagt die Krankenkassen ein ganz anderes Problem. Es gebe zu wenige wirklich unabhängige Experten, die die ungeheure Fülle internationaler Fachstudien seriös analysieren könnten, sagt Freiherr von Stackelberg vom Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen, GKV:
"Das Institut macht in der Regel – oder eigentlich überhaupt nicht –eigene Studien, sondern bewertet die vorgelegten Studien in der Literatur. Erste Forderung: Alle Studien, die gemacht worden sind, auch veröffentlichen. Das ist zurzeit nach gesetzlicher Lage nicht der Fall. Zweite Frage: Gibt es genügend Leute, die sich mit der Analyse derartiger Literaturquellen auskennen. Das ist eine Frage, da würden wir uns von den Universitäten mehr Unterstützung erhoffen. Wir würden uns freuen, hier würde es mehr unabhängige Fachleute an den Universitäten geben, die sich dieser Arbeit widmen."
Ein häufiger Streitpunkt war und ist auch die Laufzeit der Studien. In der Vergangenheit hätten Pharmahersteller mitunter dazu geneigt, Untersuchungen vorzeitig zu beenden, ohne abschließend über mögliche Nebenwirkungen Bescheid zu wissen. Das sei wissenschaftlich nicht seriös, meint der Bremer Gesundheitsökonom Glaeske:
"Es sind auch, darum musste das IQWiG ja kämpfen, die nicht publizierten Studien, die ja oft Aufschluss darüber geben, wie man ein solches Arzneimittel bewerten muss. Das Einzige, woran manchmal Kritik geäußert wurde vonseiten der Hersteller war manchmal die Frage, wie lange müssen denn solche Studien laufen. Das kommt immer darauf an, in welchem Indikationsgebiet ich mich befinde und insofern waren die meisten Indikationsgebiete, die bearbeitet wurden, langfristige, das heißt chronische Erkrankungen, und da muss ich natürlich auch in gewisser Weise einen Zeitrahmen vorgeben, um erkennen zu können, ist das Mittel sinnvoll oder nicht."
Doch noch bevor diese Information eines Instituts vorliegt, sollen die Krankenkassen bereits mit den Pharmaherstellern in Preisverhandlungen eintreten, bei denen es um Millionengelder geht. Schon deshalb sieht Allgemeinarzt Egidi die GKV in keiner besonders guten Position:
"Ich sage voraus, dass die meisten Krankenkassen inhaltlich und von ihrem Wissensstand her dazu gar nicht in der Lage sind. Die pharmazeutischen Unternehmen haben Riesenstäbe an Wissenschaftlern, die sie bezahlen und die bestens ausgebildet sind und die bestens in der Materie stecken und gegen die die Krankenkassenvertreter überhaupt keine Chance haben. Es muss eine zentrale, staatliche Zulassungsstelle geben, alles andere ist ein Spiel mit sehr ungleichen Gewichten."
In Deutschlands Pharmabranche kündigen sich spannende Machtkämpfe an. Ob die Renditemöglichkeiten der Hersteller tatsächlich so beschnitten werden, wie von den Firmen befürchtet, muss sich erst noch zeigen. Die Zeiten, in denen die von der Industrie festgesetzten Preise über Jahre gezahlt werden mussten, könnten aber vorbei sein. Künftig spielt die Kosten-Nutzen-Analyse eine zentrale Rolle. Wie sich dieses Instrument entwickelt, ist völlig offen. Vieles hängt davon ab, wie wichtige Entscheidungsstellen personell besetzt werden.