Köln, Stadtteil Kalk. Im Sozialamt herrscht vormittags reger Betrieb. Auf den Fluren warten Dutzende Menschen auf Termine, Ausweispapiere und Bescheinigungen. Abed ist gekommen, weil er eine Genehmigung für eine spezielle ärztliche Untersuchung braucht. Der 23-jährige Flüchtling wurde in Syrien von einer Panzergranate getroffen und dabei am Arm schwer verletzt.

"Meinen rechten Arm und meine rechte Hand kann ich kaum benutzen. Ich kann ein Glas Cola oder eine Zigarette festhalten. Aber ein Buch wäre schon zu schwer. Den Arm heben oder senken kann ich auch nicht. Es ist wirklich nicht gut, aber es ist immer noch besser als eine Prothese."

Da Abed noch nicht viel Deutsch kann, begleitet ihn eine ehrenamtliche Helferin. Randa Burgwinkel ist Krankenschwester im Ruhestand, und sie spricht als gebürtige Palästinenserin fließend Deutsch und Arabisch. Für Abed ist die energische Rentnerin oft der Rettungsanker. Vor allem, wenn die Schmerzen überhandnehmen.

"Also bei ihm geht das manchmal sehr spontan, dann ruft er mich spätabends an, sagt: Randa, ich kann es nicht aushalten vor Schmerzen. Und das kann ich mir vorstellen, bei so einer Verletzung. Der ganze Arm ist voll mit Metall, er hat keine Muskeln, er hat nur Haut und Metall im Arm, aber der funktioniert jetzt teilweise. Und wir wollen keine Experimente machen, dass er nachher den Arm verliert."

"Ich brauche eine Operation, damit ich meine Hand senken kann. Außerdem müsste von anderen Stellen meines Körpers Knochen- und Muskelmaterial in den Arm verpflanzt werden."

Die schwere Verletzung des Arms wirkt sich bei Abed auch auf andere Körperfunktionen aus. Er braucht nicht nur schmerzstillende Medikamente für den Arm, sondern weitere Untersuchungen und Behandlungen und eine Brille. Doch alle Medikamente, Untersuchungen, und auch die Brille müssen vom Sozialamt und vom Gesundheitsamt geprüft und genehmigt werden. Das wochenlange Warten sei zeitraubend und zermürbend, sagt Randa Burgwinkel. Es hindere die Flüchtlinge am Deutschlernen und an der Integration:

"Die zwei von mir haben jetzt jeden Vormittag vier Stunden Schule. Jedes Mal müssen sie Entschuldigungen haben, dass sie hier sind, und alle Ämter machen nur vormittags auf, die haben kaum nachmittags Zeit für die Flüchtlinge. Dann stehen die da Schlange, ich bin vorgestern hier gewesen, da waren hier ungefähr 50 Leute."

"Viele von uns haben mehrere Krankheiten oder Verletzungen gleichzeitig. Aber der Mitarbeiter, der meinen Fall bearbeitet, ist gestresst. Alles braucht sehr viel Zeit und manchmal kommen wir vergeblich hierher."

Die Gesundheitsversorgung von Flüchtlingen war heute auch ein Thema beim Treffen der Ministerpräsidenten im Kanzleramt, denn sie stellt Länder und Kommunen in Deutschland vor immer größere finanzielle Probleme. Sie fordern eine stärkere finanzielle Beteiligung des Bundes. Außerdem ist der Zugang zu angemessener medizinischer Versorgung für Flüchtlinge oft kompliziert und mit zahlreichen bürokratischen Hürden verbunden.

Als Abed im Herbst 2014 nach Deutschland kam, hoffte er, dass sein Arm sehr bald operiert werden würde. Doch Flüchtlinge bekommen volle medizinische Leistungen erst, wenn sie ihren regulären Aufenthaltstitel haben oder wenn sie sich 15 Monate in Deutschland aufhalten. Flüchtlinge im Asylverfahren erhalten nur eine medizinische Notversorgung nach dem sogenannten Asylbewerberleistungsgesetz. Was das heißt, erklärt Susanne Rabe-Rahman, Flüchtlingsberaterin bei der Caritas in Köln:

"Es gibt zwar auch für die Flüchtlinge die Möglichkeit, Vorsorgeuntersuchungen für Kinder, für Schwangere wahrzunehmen und auch akute Erkrankungen behandeln zu lassen. Aber Erkrankungen, die vielleicht nicht sofort behandelt werden müssen, schon chronifiziert sind seit längerer Zeit, oder Zahnprobleme oder auch Sehstörungen, die Frage des Brillenersatzes, auch manche Operationen, die werden eventuell eben nicht sofort finanziert, sondern da bedarf es dann einer Schleife. Das heißt, man stellt den Antrag auf Übernahme der Krankenbehandlungskosten beim Sozialamt mit dem entsprechenden Attest des Arztes."

Das Sozialamt leitet den Antrag an das Gesundheitsamt weiter. Dort wird gefragt: Ist die Physiotherapie, die Operation oder die Untersuchung zwingend notwendig, oder kann man noch warten? Susanne Rabe-Rahman erlebt, dass sich die Genehmigungsverfahren zum Teil über Monate hinziehen.

"Ich denke zum Beispiel an einen Fall einer Syrerin, die krebskrank gewesen ist, wo es relativ lange gedauert hat, bis klar war, dass die Krankenkasse die Kosten für die Therapie übernommen hat. Das hat bestimmt ein halbes Jahr gedauert, da haben wir auch sehr gerungen. Wir haben auch eine ältere Frau gehabt, die aufgrund von Herzproblemen eigentlich auch dringend katheterisiert werden musste und ein Gerät brauchte, damit sie besser Luft bekommen kann, da ist glaube ich auch fast ein halbes Jahr drüber vergangen, bis das dann endlich auch bewilligt worden ist."

Rechtliche Grundlage für die eingeschränkte medizinische Versorgung von Flüchtlingen im Asylverfahren ist das sogenannte Asylbewerberleistungsgesetz von 1993. Damals stieg die Zahl der Asylbewerber unter anderem wegen der Kriege in Ex-Jugoslawien und im Irak binnen kurzer Zeit stark an. Deutschland reagierte mit der faktischen Abschaffung des Grundrechtes auf Asyl und mit niedrigeren Sozialleistungen. Dazu gehörte auch die reduzierte medizinische Versorgung für Flüchtlinge im Asylverfahren. Das sei nicht nur menschlich problematisch, sagt Claudia Mahler vom Deutschen Institut für Menschenrechte in Berlin. Die Wissenschaftlerin kritisiert die Benachteiligung der Flüchtlinge im Asylverfahren als unvereinbar mit dem Pakt der Vereinten Nationen über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte, den Deutschland unterzeichnet und ratifiziert habe:

"Die Rechte sind gültiges Recht, sind Bundesrecht in Deutschland. Dort ist geregelt: Das Höchstmaß an Gesundheit ist für jeden Menschen gleichrangig zu gewährleisten vom Staat. Das heißt eben auch für Flüchtlinge. Deutschland ist verpflichtet, jedem einen diskriminierungsfreien Zugang auch zu gesundheitlicher Versorgung zu geben."

Das sogenannte Asylbewerberleistungsgesetz wurde 2012 als nicht verfassungsmäßig eingestuft: "Menschenrechte sind migrationspolitisch nicht relativierbar" hieß es im Urteil aus Karlsruhe. Mittlerweile wurde das Gesetz reformiert, seit diesem Jahr sind die Änderungen in Kraft. Doch die gesundheitliche Minimalversorgung im Asylverfahren ist geblieben. Und es ist auch nicht damit zu rechnen, dass sich daran in naher Zukunft etwas ändern wird. Denn die Kosten für die Gesundheit der Flüchtlinge tragen die Länder und Kommunen, und die sehen sich durch die rasant steigenden Flüchtlingszahlen längst jenseits ihrer finanziellen Belastungsgrenze. Die Landesregierung Nordrhein-Westfalen schätzt, dass die Versorgung eines Asylbewerbers pro Jahr rund 12.500 Euro kostet. Andere Schätzungen reichen bis zu 14.000 Euro pro Flüchtling und Jahr. Genaue Zahlen zu den Gesundheitskosten für Flüchtlinge gibt es von den Ländern und Kommunen bislang nicht. Man weiß aber, wie hoch die Kosten für Durchschnittsdeutsche sind: Sie liegen laut dem Statistischen Bundesamt bei knapp 4.000 Euro pro Jahr. Wenn man diese Zahl zugrunde legt, käme man bei einer Stadt wie Köln mit derzeit gut 6.000 Flüchtlingen selbst bei vorsichtigster Schätzung auf einen zweistelligen Millionenbetrag pro Jahr nur für die Gesundheitsversorgung von Flüchtlingen. Monika Düker, die flüchtlingspolitische Sprecherin der grünen Landtagsfraktion in Nordrhein-Westfalen, sieht den Bund in der Pflicht:

"Gerade wird heftigst ums Geld gerungen, weil am Ende sind Länder und Gemeinden die Kostenträger für die Gesundheitsversorgung. Unsere Forderung ist, die Flüchtlinge als ganz normale Versicherte in die gesetzliche Krankenversicherung aufzunehmen. Der Bund würde in die GKV einen entsprechenden Zuschuss zahlen."

Die Länder haben vom Bund eine finanzielle Entlastung von 5,6 Milliarden Euro gefordert. Nach zähen Verhandlungen hat die Regierung bei Bund-Länder-Spitzentreffen vergangene Woche und heute in Berlin zugesagt, die Länder und Kommunen in 2015 um insgesamt eine Milliarde Euro zu entlasten und ab 2016 in eine strukturelle Förderung einzusteigen.

Was das im Einzelnen für die gesundheitliche Versorgung der Flüchtlinge und insbesondere der Flüchtlinge im Asylverfahren bedeuten wird, ist noch nicht klar. Eine Neuerung zeichnet sich aber ab: die sogenannte elektronische Gesundheitskarte. Bislang müssen Flüchtlinge im Asylverfahren in vielen Kommunen für jeden Arztbesuch einen Krankenschein holen, oder sie erhalten einen Behandlungszettel, der für das jeweilige Quartal gilt. Dr. Anne Bunte ist Leiterin des Kölner Gesundheitsamtes:

"Die Flüchtlinge erhalten nach persönlicher Vorsprache einen Krankenbehandlungsschein, den sie beim Arzt abgeben. Der Arzt rechnet das Ganze über die Kassenärztliche Vereinigung - also seinen regulären Weg - ab, und die Kassenärztliche Vereinigung ihrerseits mit dem Sozialamt."

Eine Umstellung von der bisherigen Papierbuchhaltung auf ein Kartensystem mit Online-Abrechnungen - wie bei normalen Kassenpatienten üblich - würde die Sozialämter und die Ärzte entlasten. Doch es gibt einen Knackpunkt: Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte bedeutet nicht, dass Flüchtlinge im Asylverfahren volle Leistungen erhalten. Das bestätigt die Staatsministerin für Migration, Flucht und Integration Aydan Özuguz. Sie ist Mitglied der Bund-Länder-Arbeitsgruppe, die in den vergangenen Wochen hinter verschlossenen Türen über mögliche Finanzhilfen des Bundes für Flüchtlinge verhandelte.

"Die Leistungen bleiben die gleichen. Also in den ersten fünfzehn Monaten gilt nach wie vor das Asylbewerberleistungsgesetz. Ich kann mir da Veränderungen vorstellen - ob man da wirklich etwas erreichen kann, wird sich zeigen. Solange das Asylbewerberleistungsgesetz gilt, bleibt auch der Leistungskatalog der gleiche, und zwar überall in Deutschland."

Bremen hat die elektronische Gesundheitskarte für Flüchtlinge im Asylverfahren bereits seit 2005, Hamburg seit 2012. Die Stadt Münster hat die Einführung beschlossen, in vielen weiteren Kommunen denkt man darüber nach. Befürworter des Systems verweisen darauf, dass die Einführung der Karte bislang keine Kostensteigerungen mit sich gebracht habe. Mit der Karte werden Flüchtlinge nicht automatisch Mitglieder in einer Kasse. Solange sie im Asylverfahren sind, zahlt die Kommune. Die AOK übernimmt zum Beispiel in Bremen lediglich organisatorische Aufgaben. Reguläres Mitglied einer Kasse mit einer regulären elektronischen Karte werden Flüchtlinge erst nach positivem Abschluss ihres Asylverfahrens oder nach 15 Monaten Aufenthalt in Deutschland. So werde es auch bleiben, sagt Staatsministerin Aydan Özuguz. Ob und wann ein Gesetz zur bundesweiten Einführung der elektronischen Gesundheitskarte für Asylbewerber kommen wird, ist noch nicht klar. Wichtig sei, bei der Abfassung der entsprechenden Gesetze auf Bundesebene für Kompatibilität zwischen den Ländern zu sorgen, sagt Aydan Özuguz:

"Wir brauchen schon eine gute Struktur, die eben transparent ist und nicht dann wieder überall anders aussieht in jedem Bundesland oder wieder unterschiedliche Verträge hervorruft, zwischen Bund und Kommunen und den Krankenkassen. Vielmehr brauchen wir ein einheitliches, aber auch wirksames System, was die Verwaltung verringert, die Situation für die Flüchtlinge verbessert und für uns alle transparent ist."

Klar ist: Die elektronische Gesundheitskarte für Flüchtlinge im Asylverfahren wird in der jetzt angedachten Version vor allem die Verwaltung vereinfachen. Die Ausnahmeregelungen für Flüchtlinge im Asylverfahren werden nicht abgeschafft. Dahinter steckt auch die Befürchtung, der volle Zugang zum deutschen Gesundheitssystem von Anfang an könnte einen sogenannten "Pull-Effekt" auslösen, sprich: er könnte ein Anreiz für Flüchtlinge sein, nach Deutschland zu kommen. Monika Düker von der Landtagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen in NRW nennt diese Behauptung "zynisch":

"Ich sage Ihnen ganz klar, der Mensch, der sich in Libyen in so ein Schlauchboot setzt, wird mit Sicherheit nicht daran denken, welchen Leistungsumfang er in Deutschland auf so einer Gesundheitskarte zu erwarten hat, also das sind zynische Argumente, die da ins Feld geführt werden, um hier Flüchtlinge nicht gleichzustellen. Ein anderes Argument wird immer ins Feld geführt, der Sozialhilfeempfänger hier muss doch sehen, dass er noch mehr bekommt als der Flüchtling."

Die Diskussion über die griffige elektronische Gesundheitskarte birgt nicht nur manche Missverständnisse, sie lenkt auch von anderen, weitreichenden Problemen ab. Dazu zählen der eklatante Mangel an Dolmetschern und die unzureichende psychotherapeutische Versorgung der Flüchtlinge. Fachleute gehen davon aus, dass bis zu zwei Drittel aller Flüchtlinge so stark traumatisiert sind, dass ihr Wohlergehen und ihre Integration gefährdet sind. Doch bundesweit gibt es viel zu wenige psychosoziale Zentren. Bis zu einem Erstgespräch können Monate vergehen, die Wartezeit auf einen Therapieplatz beträgt vielerorts mehr als ein Jahr, und in der Regel werden Therapien bei Asylbewerbern nicht genehmigt. Weitere Knackpunkte sind die mangelnde Ausstattung von Erstaufnahmeeinrichtungen und Notunterkünften mit Gesundheitspersonal und die fehlende Koordination zwischen verschiedenen Einrichtungen.

Eine junge Mutter, die mit ihren drei Kindern zunächst monatelang im belagerten Flüchtlingslager Jarmuk in Syrien ausharrte, und die dann allein mit ihren Kindern die Flucht nach Europa schaffte, möchte ihren Namen nicht veröffentlichen. Sie hatte eine schwere Ohrenentzündung, als sie in Deutschland ankam:

"Als wir in Deutschland ankamen, wurden wir auf Tuberkulose geröntgt. Dann wurden wir in ein Camp überstellt. Dort sollte eine Krankenschwester mich untersuchen, doch sie war im Urlaub. In der nächsten Unterkunft wurde ich in eine Arztpraxis gebracht. Aber dort sagte man mir, es sei kein Facharzt vorhanden. Dann kam ich in die dritte Unterkunft. Auch dort geschah nichts. In der vierten Unterkunft rief eine ehrenamtliche Helferin einen Notarzt. Er ließ mich ins Krankenhaus einweisen."

Das hätte eigentlich direkt nach ihrer Ankunft passieren müssen, denn die junge Frau war mit 40 Kilogramm Körpergewicht sichtlich untergewichtig und extrem geschwächt. Aus ihrem Ohr quoll fingerdickes Sekret, sie litt unter Kopfschmerzen, Schwindel und Übelkeit. Doch erst die ehrenamtliche Helferin sorgte dafür, dass eine vernünftige Diagnose gestellt und eine Behandlung eingeleitet wurde:

"Im Krankenhaus wurde festgestellt, dass die Entzündung bereits im Schädelknochen saß, dass sie aber nicht auf das Gehirn übergegangen war. Man verabreichte mir über den Tropf ein Antibiotikum, damit die Entzündung zurückgeht. Danach ging es mir etwas besser. Doch jetzt ist die Entzündung wieder da."

Mittlerweile ist die junge alleinerziehende Mutter seit vier Monaten in Deutschland. Bislang hat sie weder einen Operationstermin noch eine Haushaltshilfe. Ehrenamtliche, die selbst Vollzeit berufstätig sind und Familien haben, kümmern sich in ihrer Freizeit um die hilfebedürftige Frau und ihre drei kleinen Kinder. Hätte die junge Frau vollen Zugang zur Gesundheitsversorgung, könnte sie einfach zur Operation angemeldet werden. Doch da sie noch im Asylverfahren steckt, müssen Untersuchungen und auch die Operationen genehmigt werden, und das kann dauern.

In Köln will man die Versorgung von Flüchtlingen jetzt verbessern. Im Rahmen eines Pilotprojektes führen niedergelassene Ärzte Notsprechstunden direkt in einer Notunterkunft durch. Insgesamt soll mehr Gesundheitspersonal zum Einsatz kommen. Dr. Anne Bunte, die Leiterin des Kölner Gesundheitsamtes:

"Es ist gerade entschieden worden, dass die Zahl der Gesundheits- und Krankenpfleger, die auch eine Sprechstunde machen und die unsere Sprechstunden begleiten, dass die aufgestockt wird, damit wir in den großen Flüchtlingsunterkünften wirklich ein solches Angebot geben können. Das ist auf die Notunterkünfte bewusst beschränkt, denn diejenigen, die in Heime ziehen oder in Wohnungen, die werden sozialarbeiterisch weiter betreut, und damit ist auch Unterstützung gegeben."

Eine engmaschige Betreuung durch Sozialarbeiter soll es in Heimen theoretisch geben. Doch faktisch sind die Betreuungsschlüssel viel zu groß: Manche Sozialarbeiter müssen bis zu einhundert Flüchtlinge oder mehr betreuen. Mehr Stellen wären ein guter Ansatz, doch das Geld dafür haben die Kommunen nicht. Eine angemessene medizinische Versorgung - für viele Flüchtlinge in Deutschland ist das immer noch Glückssache, weil die die Bedingungen in den Ländern und Kommunen so unterschiedlich sind. Anne Bunte vom Kölner Gesundheitsamt wünscht sich klarere Rahmenbedingungen, die der Bund vorgeben müsste:

"Ein Problem in dieser ganzen Diskussion ist der Föderalismus, das muss man ganz klar sagen, gerade im Gesundheitsbereich. Das sind zentrale Dinge, ich kann nur immer wieder sagen: Was mir den höchsten Effekt bietet, präventiv, ist die Zahngesundheit. Da gibt es im Sozialgesetzbuch festgeschriebene Verfahrensweisen. Das sind die erfolgreichsten Strategien, die wir haben, und auch diese Frage muss man sich stellen, ob das im Rahmen von Versorgung nicht Wege sind, die viel wirksamer sind als individuelle Lösungen, die in der einen Stadt so, in der anderen Stadt so aussehen, klar muss man auch lokale Besonderheiten berücksichtigen, aber generelle Strategien sollten auch generell angelegt und finanziert sein."

Mehr verbindliche Vorgaben, mehr finanzielles Engagement vom Bund wünscht sich auch die grüne Landtagsabgeordnete Monika Düker. Doch sie ist wenig optimistisch:

"Es gibt so viele Einzelinteressen in diesem Spiel, und ich hoffe, dass das Interesse und der Blickwinkel des Flüchtlings hier nicht ganz unter die Räder kommen."