Mittwoch, 20.11.2019
 
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Heilsame Erwartungen in der MedizinPlacebo wirkt

Es ist erwiesen: Placebos helfen. Warum haben sie dann noch immer nicht den Platz in der Schulmedizin, den sie verdienen? Placeboforscher plädieren dafür, den Effekt mit anerkannten Therapien zu kombinieren. Doch sie stoßen auch auf Widerstände.

Von Martin Hubert

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Ein Haufen bunter Tabletten und Pillen (picture alliance / dpa / Daniel Reinhardt)
Placebos helfen. Aber können sie auch in die klassische Medizin integriert werden? (picture alliance / dpa / Daniel Reinhardt)
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Wieder einmal sitze ich in der Hausarztpraxis, weil die Gräser- und Baumpollenallergie nicht zu bändigen ist. Wie immer drückt mir die Arzthelferin zwei goldene Kugeln in die Hände. Über Kabel sind sie mit einem flachen Apparat verbunden sind, einem kompakten Gerät mit ein paar Tasten und einem Zeigerfeld. Die Arzthelferin tippt eine Tastenkombination.

Der Zeiger auf dem Gerät beginnt sich mit gleichmäßigem Tacken hin und her zu bewegen. "Bioresonanztherapie" nennt sich das Verfahren. Zusätzlich tickt eine Uhr an der Wand, etwa zehn Minuten lang soll ich die Kugeln halten.

Wieder einmal frage ich mich, warum ich eigentlich hier bin. Denn ich weiß, dass es für die Wirksamkeit der Bioresonanztherapie keinen schulmedizinisch akzeptierten Beweis gibt. Genauso wenig wie für die Homöopathie oder die Bachblütentherapie.

"Einerseits kennen wir keine gut kontrollierten Studien, die wirklich dokumentieren, dass homöopathische Interventionen besser funktionieren als Placebo. Das muss man einfach ganz klar sagen. Aber sie funktionieren," sagt Prof. Manfred Schedlowski, Direktor des Instituts für Medizinische Psychologie und Verhaltensimmunbiologie Universitätsklinikum Essen.

"De facto ist es überhaupt nicht überraschend. Der Haupteffekt, auf den die meiste Placebowirkung aufbaut, sind positive Erwartungen," so Prof. Winfried Rief, Leiter der Abt. für Klinische Psychologie und Psychotherapie, Universität Marburg.

"Ich als Wissenschaftler sehe das eigentlich so, dass diese homöopathischen – im weitesten Sinne – Behandlungsmöglichkeiten eine Option sein können", sagt Schadlowski.

Es sei einfach Voodoo. Zauberei.

Er habe da etwas ganz Spezielles für meine Allergie. Mit diesem Satz meines Hausarztes fing es vor einigen Jahren an. Es sei auch überhaupt nicht teuer. Das Gerät messe die Schwingungen und Frequenzmuster, die Pollen in meinem Körper auslösen. Über goldene Elektrodenkugeln in meinen Händen würden dann Gegenfrequenzen in meinen Körper geleitet, die die allergischen Schwingungen aufheben. Wirklich bewiesen sei das nicht. Aber nach seiner ganz persönlichen Statistik helfe es bei der Mehrheit seiner Patienten. Es sei einfach Vodoo. Zauberei. Ich musste lachen und dachte: Versuchen kannst du es ja mal. "Klingt eigentlich wie die Erklärung von einem offenen Placebo, was ihr Hausarzt da gemacht hat," meint Prof. Ulrike Bingel vom Institut für Klinische Neurowissenschaften und Schmerzambulanz, Universitätsklinikum Essen.

Ein metallisches Messgerät wird an einen Finger gedrückt. (picture alliance /dpa / Frank Rumpenhorst)Eine Heilpraktikerin führt an einer Patientin eine Bioresonanz-Therapie durch (Symbolbild). (picture alliance /dpa / Frank Rumpenhorst)

"Offener Placebo" heißt: Ärzte sagen dem Patienten offen und ehrlich, dass er kein Medikament, sondern eine Scheinpille erhält. Oder eben scheinbar wirksame Kugeln.

"Ich möchte mich nicht zu weit aus dem Fenster hängen, Bioresonanz ist nicht mein Feld. Aber es könnte durchaus sein, dass da genau so etwas passiert ist, wie wir das auch in anderen Kontexten  untersuchen, wir nennen es nur anders, " sagt Prof. Bingel.

Ulrike Bingel ist Professorin für Klinische Neurowissenschaften am Universitätsklinikum Essen. Sie leitet dort auch das Rückenschmerzzentrum. Zur Placeboforscherin wurde sie eher unbeabsichtigt. Vor vielen Jahren setzte sie auf den Placeboeffekt zunächst nur, um zu untersuchen, was im Gehirn passiert, wenn Schmerz gelindert wird. "Und das hat sich dann im Verlauf verselbständigt, als eigenständiges Forschungsthema. Weil mich als Klinikerin und Ärztin fasziniert hat, wie stark die Effekte von Placebos sein können."

Hälfte der niedergelassenen Internisten haben schon mal mit Placebos behandelt

Anfangs war es auch in wissenschaftlichen Studien noch weitgehend üblich, Placebos verdeckt zu geben. Man verschwieg den Patienten, dass sie ein Medikament ohne den vorgeschriebenen Wirkstoff erhielten.  Prof. Manfred Schedlowski sagt dazu: "Es gibt Umfragen in den unterschiedlichen Ländern, in den USA, aber auch in der Schweiz, jetzt in Deutschland und auch in Österreich. Die zeigen, dass ungefähr die Hälfte der niedergelassenen Internisten, Allgemeinmediziner, schon mal Patienten mit Placebos behandelt haben. In der Regel machen die Kolleginnen und Kollegen das, indem sie dem Patienten ein Medikament verschreiben für eine andere Indikationsstellung, von dem sie aber wissen, dass es wesentlich weniger Nebenwirkungen induziert. Oder sie haben Medikamente weitergegeben, in ganz geringer Dosierung. Also so in der Art werden eher in der Praxis "Placebos" gegeben. Und eher selten so, dass die Patienten dann irgendwie eine Zuckerpille ausgehändigt bekommen."

Manfred Schedlowski, ist heute Direktor des Instituts für Medizinische Psychologie und Verhaltensimmunbiologie am Universitätsklinikum Essen und einer der weltweit führenden Placeboforscher. Als er vor 30 Jahren den Placebomechanismus genauer untersuchen wollte, sagten ihm viele seiner Kollegen: "Da sollten Sie besser Künstler werden." Der wissenschaftliche Durchbruch kam erst zehn Jahre später. Amerikanische Mediziner forschten an Parkinsonpatienten, die man üblicherweise mit Dopamin behandelt, um ihre Bewegungsstörungen zu bekämpfen: "Dann haben Sie diesen Patienten gesagt, du bekommst jetzt ein ganz stark wirksames, ein völlig neues dopaminerges Präparat, das in Wirklichkeit aber ein Placebo war. Und dann hat man eine Aufnahme vom Gehirn dieses Patienten gemacht und da zeigte sich, dass dieser Patient im Rahmen der Placebo- Antwort angefangen hat, wirklich Dopamin zu produzieren. Und das war, denke ich, der schlagende Beweis dafür, dass dieser Placeboeffekt eben auch einhergeht mit neurobiologischen Veränderungen im Gehirn von Patienten."

Offene Placebogabe reduziert Symptome bei Migräne oder Reizdarm

Ähnliche Nachweise gibt es inzwischen unter anderem bei Schmerzerkrankungen, Depressionen, Reizmagen, Schlafstörungen oder Bluthochdruck. Ein weiterer Durchbruch war dann, dass solche Effekte eben auch erzielt werden können, wenn eine Placebo-Gabe offen angekündigt wird.

"Es gibt mittlerweile eine ganze Reihe von sogenannten "Openlabel-Placebostudien", die das dokumentieren. Die sind alle sehr gut kontrolliert, mit vielen Vergleichsgruppen gepaart, und man sieht tatsächlich in all diesen Untersuchungen, dass diese Open-Label-Placebogabe tatsächlich die Krankheitssymptome beispielsweise bei Migräne oder bei Reizdarm reduziert. Und diese offene Placebogabe hat immer wesentlich bessere Ergebnisse als eine Nichtbehandlung in der sogenannten Warte-Kontrollgruppe, das sind in der Regel Patienten, die auf so einer Warteliste stehen und eben in der Zeit nicht behandelt werden", sagt Prof. Schedlowski.

Dabei müssen die Patienten wissen, dass Placebos helfen können. Denn das ist der entscheidende Wirkmechanismus. Der Arzt erzeugt die Erwartung, indem er positive Signale setzt. Das kann verbal geschehen, aber auch durch optimistische Mimik und Gestik. Wenn ein Arzt spürbar an sein Verfahren glaubt, kann allein das schon helfen. Umgekehrt droht ein so genannter "Nocebo"-Effekt. Ein Arzt, der einer Behandlung Schlechtes unterstellt, dämpft deren Wirkung oder löst  sogar Nebenwirkungen aus.

"Klassische Konditionierungseffekte"

Ich bin mir bis heute nicht sicher, ob mein Hausarzt selbst an die Bioresonanztherapie glaubt. Mit dem Wort "Vodoo" hat er mich jedenfalls geschickt eingefangen. Ich halte die Kugeln fest in meinen Händen, versuche ruhig zu atmen und trinke wie vorgeschrieben hinterher viel Wasser. Und da es bei den ersten Sitzungen geholfen hat, komme ich immer wieder.

Zwei Hände halten zwei metallische Kugeln fest. (imago images / Baering)Ein Mann hält Kontakte bei einer bioenergetischen Untersuchung (Symbolbild). (imago images / Baering)
"Wenn Sie wollen, sind das ‚klassische Konditionierungseffekte‘ bei den Patienten, die dann tatsächlich diese Erwartung auch induziert. Übersetzt kann man sagen, wenn ich mehrmals gemerkt habe, dass mir das Aspirin, das ich einnehme, gegen meine Kopfschmerzen hilft, wird diese Vorerfahrung, die ich gemacht habe als Patient, tatsächlich einen Teil der Wirkung dieses Aspirins eben auch mitgestalten", so Prof. Schedlowski.

"Wir machen solche Studien auch im Bereich von Schlafstörungen, dass Menschen also über mehrere Nächte Schlafmedikamente einnehmen als solches. Und irgendwann werden dann systematisch Placebopillen eingestreut, ohne dass die Personenen wissen, an welcher Stelle bekommen sie ein echtes Medikament und wann bekommen sie ein Placebo."

Placeboeffekt in die Medizin einbinden

Winfried Rief ist Professor für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Universität Marburg. Wie Manfred Schedlowski gehört er zu den weltweit führenden Placeboforschern. Längst geht es ihm nicht mehr um die Bestätigung des Effekts. Als ich ihn frage, ob noch Zweifel bleiben, amüsiert er sich prächtig. "Natürlich bei mir nicht." Er lacht ausgiebig.

Rief hat längst ein neues Ziel: Er will den Placeboeffekt in die Medizin einbinden. Bei seinen Schlafstudien ersetzt er Zug um Zug die Medikamente durch Placebos und hofft darauf, dass diese die positive Vorerfahrung verlängern.

"Das Schöne beim Schlaf ist, wir können da sowohl subjektiv die Qualität erfragen, wie gut haben Sie geschlafen letzte Nacht? Aber wir können diese Qualität auch objektiv messen, durch die sogenannte Polysomnografie. Und das machen wir in dieser Studie auch, dass wir also das EEG im Schlaf messen, ist der Mensch wirklich im Schlaf und in welchen Schlafphasen gibt es welche Aktivität? Und an solchen objektiven Parametern aus dem Schlaf können wir dann auch Placeboeffekte darstellen."

Beziehung zwischen Placebo und Medikament neu interpretiert

Inzwischen ist klar: Einfache Instruktionen, die eine positive Erwartung auslösen, reichen nur dann aus, wenn es um Vorgänge geht, die sich auf das Gehirn konzentrieren. Zum Beispiel bei Schmerzwahrnehmung oder Depression. Sollen aber auch körperliche Vorgänge außerhalb des Gehirns beeinflusst werden – etwa Blutdruck oder Immunsystem –, sind überzeugende Vorerfahrungen nötig. Der Lernprozess kann schon dadurch in Gang gesetzt werden, dass einem früher etwas geholfen hat. Und wenn es auch nur der Arzt ist, zu dem man geht. Größere Erfolge erzielt aber, wer dem Patienten zunächst ein Medikament gibt, das wirkt, und dann ein Placebo, das an diese Vorerfahrung anschließt. Diese Befunde haben Forscher wie Winfried Rief dazu gebracht, die Beziehung zwischen Medikament und Placebo neu zu interpretieren.

"Wir müssen diese Dichotomie aufgeben, diese Zweiteilung, es gibt Placeboeffekt und es gibt den anderen, den wahren, guten Effekt. Wir gehen auch aufgrund von unseren eigenen Studien davon aus, das ist eng verwoben, das lässt sich eigentlich gar nicht richtig trennen. Und wir haben da spezifische Wechselwirkungen zwischen dem Medikament als solchem, zwischen den psychischen Erwartungen und auch Medikamentenwirkungen gar nicht an der Stelle, wo die Symptome entstehen, sondern Medikamentenwirkungen vielleicht an den Stellen, wo der Placeboffekt entsteht im Gehirn," so Prof. Rief.

Das Medikament kann durch seinen Wirkstoff einen Effekt erzielen. Dazu kommen die Erwartungen des Patienten, die durch Signale des Arztes weiter verstärkt werden. Schließlich kann das Medikament über seine symptomunterdrückende Wirkung hinaus selbst noch einmal den Placeboeffekt verstärken, indem es im Gehirn etwa das Belohnungssystem stimuliert. Ein komplexes Ineinander mit fließenden Übergängen.

"Stellen Sie sich das mal als Beispiel vor: Sie haben chronische Schmerzen vielleicht und Sie haben ein Medikament, was gar nicht auf die Schmerzen wirkt, aber in Ihrem Gehirn einen super Placeboeffekt auslöst. Ist das dann ein Placebomedikament oder ist das ein Schmerzmedikament?," sagt Prof. Rief.

Placebos haben nachweisbare Wirkungen

Die Bilanz der Placeboforschung kann sich sehen lassen. Placebos haben körperlich nachweisbare Wirkungen. Und zwischen anerkannten Therapien und Scheineffekt existieren enge Wechselbeziehungen. Ist es dann aber nicht überholt, wenn die Schulmedizin sich streng von Verfahren wie Homöopathie und Bioresonanz abgrenzt? Winfried Rief, Manfred Schedlowski und Ulrike Bingel ziehen bei dieser Frage am gleichen Strang.

Ein umgekipptes Medikamentenfläschchen, aus dem Globuli rollen. (imago images / Arnulf Hettrich)Homöopathische Mittel werden viel kritisiert. Doch was, wenn sie helfen? (imago images / Arnulf Hettrich)

"Das ist ja etwas, was der gesamten Komplementärmedizin und Homöopathie auch zu eigen ist, dass da zumindest die Anteile von Placeboeffekten extrem groß sind. Ob es da auch noch einen kleinen Anteil an spezifischer Wirkung gibt, das möchte ich jetzt gar nicht ausschweifend betrachten, aber auf jeden Fall kann man sagen, dass das da schon sehr systematisch genutzt wird, positive Erwartungen zu wecken und aufrecht zu erhalten", sagt Prof. Bingel.

Prof. Rief: "Siehe da, es hilft dann auch in vielen Fällen."

"Diese Dichotomie, die man sozusagen in der Medizin findet, einmal Schulmedizin und dann eben die andere Alternativmedizin oder wie auch immer – ich glaube, das ist Denken von Gestern oder Vorgestern, und wir sollten jetzt diese Interventionen versuchen zu integrieren", so Prof. Schedlowski.

"Man kann nicht alles erlauben und zulassen"

Was sagt das IQWIG zu dieser Idee? Hinter dem IQWIG verbirgt sich das Kölner Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Es hat die Aufgabe, evidenzbasierte Gutachten zu erstellen. Der Privatdozent Stefan Lange, der zuvor in der klinischen Forschung gearbeitet hat, ist sein stellvertretender Leiter. Wäre es nicht konsequent, Schein-Interventionen stärker in die Medizin einzubinden?

"Ja, das versteh ich, so kann man argumentieren. Ich denke nur, das Gegenargument ist, wir haben ja ein zweistufiges System. Zunächst einmal müssen sie – im Grunde genommen gilt es für jede medizinische Intervention, aber jetzt bleiben wir mal bei den Arzneimitteln – zugelassen werden, und es muss nachgewiesen werden, dass der Nutzen die möglichen Risiken übersteigt, um möglichst gerecht und fair zu sein und das Ganze auch noch nachhaltig finanzieren zu können. Wenn jetzt also Menschen meinen, ach, das sollte alles gar keine so große Rolle spielen, dann hätte ich gerne erst einmal Vorschläge, wie man das anders sortieren soll. Denn ich meine, wir werden uns vermutlich einig sein, dass man nun nicht alles erlauben und zulassen kann", sagt Lange.

Das will tatsächlich kein seriöser Placeboforscher. Aber Winfried Rief, Manfred Schedlowski und Ulrike Bingel gehen inzwischen in die Offensive. Sie kritisieren die Methoden der evidenzbasierten Zulassung, die sogenannten placebokontrollierten Studien, bei denen zwei Probandengruppen miteinander verglichen werden. Stefan Lange vom IQWIG erklärt das Prinzip:

"Eine Gruppe bekommt tatsächlich ein Medikament, das einen definierten Wirkstoff enthält, und die andere Gruppe bekommt eben etwas, was genauso ausschaut wie dieses Medikament, gleiche Farbe, gleichen Geruch, gleiches Aussehen hat, nur eben keinen spezifischen Wirkstoff enthält. Das kann Kochsalz sein, oder die berühmten Zuckerkügelchen oder wie immer man das bezeichnen will."

Anteil des Placeboeffekts bei anerkannten Medikamenten bei zehn bis sechzig Prozent

Weder die Ärzte noch die Probanden wissen, ob sie das Placebo oder das Medikament erhalten. Und beides wird in gleicher Haltung verabreicht. Das soll garantieren, dass die spezifische Wirksamkeit des Medikaments exakt gemessen wird. Sie wird ermittelt aus dem Vergleich der behandelten Probandengruppe mit der nicht behandelten. Diese Nichtbehandlung ist jedoch ein Phantom, wie die Placeboforschung zeigt.

Winfried Rief: "Bei den klassischen Studien wird eigentlich nicht wirklich kontrolliert, wie der Placeboeffekt beiträgt. Es könnte sein, dass ich ganz andere Ergebnisse bekomme, wenn ich zum Beispiel in dieser Studie die Aufmerksamkeit, die ich durch den Arzt erfahre, deutlich erhöhe, wenn die besonders hoch ist, dass ich dann vielleicht noch bessere Effekte für das Medikament bekomme oder vielleicht noch bessere Effekte für das Placebo bekomme, sodass das Placebo vom Medikament in seiner Wirkung kaum mehr zu unterscheiden ist."

Zwei kleine bunte Pillen in der Innenhand eines Mannes (dpa / Daniel Reinhardt)Etwa die Hälfte der niedergelassenen Internisten hat Studien zufolge schon mal Patienten mit Placebos behandelt. (dpa / Daniel Reinhardt)

Studien zeigen, dass der Anteil des Placeboeffekts bei anerkannten Medikamenten und Verfahren schon jetzt bei zehn bis sechzig Prozent liegt. Steigert ein Arzt die Placeboerwartungen gezielt, lässt sich dieser Effekt offenbar noch einmal erhöhen.

"Wir haben das Letztgenannte real auch schon belegt oder zumindest deutliche Hinweise im Bereich der Antidepressiva, wo es aus Metaanalysen schon klare Hinweise gibt: Wenn sehr viel ärztliche Zuwendung dabei ist, dann wird das Placebo so gut wie das echte Medikament", so Rief. In ähnliche Richtung weist auch der folgende Befund: Vor 30 oder 40 Jahren war der Placeboanteil an der Wirksamkeit von Antidpressiva in wissenschaftlichen Studien noch sehr gering. In jüngeren Studien ist er jedoch stark gestiegen und nicht mehr weit vom Wirkanteil der Medikamente entfernt. Nach Winfried Rief liegt das nur zum Teil daran, dass sich das Studiendesign veränderte.

Rief: "Es gibt heute wahrscheinlich mehr Menschen, die positive Erwartungen an die Antidepressiva haben als vor 30 Jahren noch."

Die Wirkung von Antidepressiva hat sich von selbst verstärkt

Über Jahre hinweg sind Antidepressiva empfohlen und verschrieben worden. Das steigerte den Glauben, dass sie wohl nützlich sind. Offenbar hat sich so die Wirkung quasi von selbst verstärkt. Aus solchen Erfahrungen müsse man Konsequenzen ziehen, meint Winfried Rief:

"Was kann ich wirklich unter einem klinischen Einsatz maximal erreichen, wenn ich dieses Medikament einsetze? Darüber würde ich viel mehr erfahren, wenn ich in Studien nicht nur das Medikament variiere, sprich, ich habe eine Gruppe, die dieses Medikament bekommt und ich habe eine andere Gruppe, die es nicht bekommt in der Placebogruppe, sondern wenn ich auch die Kontextbedingungen, die Placebobedingungen sozusagen variiere."

Wenn der Kontext, in dem Medikamente eingenommen werden, eine so große Rolle spielt, sagt Winfried Rief, sei es widersinnig, das in klinischen Studien nicht zu berücksichtigen. "Dass ich eine Gruppe habe, die viel Zuwendung bekommt, wo wir versuchen, das Maximale herauszuholen. Was ist eine Gruppe, die von dieser psychologischen Kontextbedingung her sehr arme Bedingungen geboten bekommt? Wenn ich solche vier Gruppen habe, die ich vergleiche, dann lerne ich mehr daraus – welches Potenzial habe ich in der jetzigen Praxis?"

Standardisierung des Verfahrens schwierig

Stefan Lange IQWIG überzeugt das nur bedingt. "Gut, das kann man so fordern, jetzt muss man sagen, das Problem ist, dass es dann anfängt, schwierig zu werden, das zu standardisieren. Das "Schöne" an rein placebokontrollierten Studien ist natürlich, dass Sie das sehr einfach machen können und dann auch leicht nachweisbar, wie das Ganze vonstattengegangen ist. Wenn Sie jetzt anfangen, so etwas wie positive Verstärkung mit reinzubringen, dann müssen Sie erst mal die Ärztinnen und Ärzte schulen, das entsprechend zu tun. Die müssen das dann auch richtig machen, und das muss dann auch wiederum kontrolliert werden und so weiter, und so fort. Dann handelt man sich unter Umständen andere Probleme ein und damit kriege ich, wie wir das nennen, auch verzerrende Momente mit in die Bewertung."

Ulrike Bingel bestreitet nicht, dass es Mühe kosten wird, klinische Studien neu zu konzipieren. Aber die Mängel der bisherigen Studien seien einfach unübersehbar. "Im Moment wird die Vorerfahrung mit Behandlungen in klinischen Studien nicht sehr gut erfasst. Tatsächlich wird in der Regel nicht einmal erfasst: An wie vielen klinischen Studien haben sie denn schon teilgenommen? Wie viele vorherige therapeutische Strategien haben denn bei ihnen schon versagt? Das wird in der Regel nicht systematisch erfasst. Es wird auch die Therapieerwartung nicht systematisch erfasst."

"Das wird in der Tat – da muss man den Placeboforschern Recht geben – mit dem klassischen Instrumentarium, das wir gegenwärtig anwenden, nur schwierig zu erfassen sein", sagt Lange.

Ulrike Bingel: "Also wir haben an dem Design, dann aber auch an der Interpretation von klinischen Studien, ebenfalls viel Luft nach oben, um sie besser zu machen und dem Phänomen Placebo gerecht zu werden."

Stefan Lange: "Ich würde jetzt mal so sagen: Ich finde es erst mal persönlich interessant und zweitens bin ich auch gerne bereit, mich damit für unsere Arbeit näher zu befassen, das hängt auch ein bisschen von den Indikationen ab."

Die Kehrseite: die Wirkmacht des Nocebo-Effekts

Vor 20 Jahren wäre eine solche Diskussion kaum denkbar gewesen. 2010 begann die Deutsche Forschungsgemeinschaft, die Placeboforschung zu fördern. Seitdem eröffnen sich immer neue Anwendungsfelder. Offensichtlich wird aber auch die Kehrseite: die Wirkmacht des Nocebo-Effekts in der Medizin.

"Ich hatte vor einigen Jahren Symptome, die mich etwas irritiert haben, bin deswegen einige Male bei meinem Arzt gewesen, der hat mich aber immer beruhigt und gesagt, das wäre nichts Schlimmes. Sophia K. ist Anfang 50, als sie ernsthaft krank wird.

"Einige Zeit später war ich dann wieder bei ihm, weil ich das Gefühl hatte, dass sich die Symptome verändert haben, dann hat er sich das angeschaut und war beunruhigt, überrascht und hat gesagt, ich sollte das mal durch einen Facharzt abklären lassen. Das hat mich natürlich sehr nervös gemacht und sehr geängstigt, ich habe dann gefragt, was das denn schlimmstenfalls sein könnte, und er hat nicht ausgeschlossen, dass das auch ein bösartiger Tumor sein könnte. Das hieß für mich: Ich musste warten."

Die Unsicherheit, was man eigentlich hat

Negative Erwartungen, Ängste und schlechte Vorerfahrungen lauern überall und können Therapieeffekte beeinträchtigen. Es beginnt mit der Unsicherheit, was man eigentlich hat, dem Warten auf die endgültige Diagnose. Und setzt sich fort, wenn ein schwerer Eingriff ansteht.

Sophia K.: "Ich bin dann ins Krankenhaus gekommen, an dem Tag, an dem die OP gemacht wurde, und hatte immer noch ein bisschen Hoffnung, dass es eine gutartige Erkrankung ist und keine bösartige. Ich wurde dann irgendwann auf die OP vorbereitet, das ging dann ziemlich schnell, weil die OP morgens früh war, wurde in den OP-Vorraum gebracht und habe dann gedacht, naja, wenn ich aufwache, werde ich ja wissen, werde ich erfahren, was es jetzt wirklich ist. Aber dann kommt natürlich die Frage: Wie wird es dann weitergehen?"

Winfried Rief hat am Beispiel von Herzoperationen getestet, inwiefern positive Erwartungen in solchen Situationen helfen können. Sein Team führte mit 120 Patienten vor ihrer OP Gespräche, um herauszukommen, was sie bedrückt. Heraus kam die Angst, nach der OP nicht wieder richtig arbeiten, reisen und genießen zu können. Die Psychologen versuchten, diese Ängste gezielt einzudämmen.

Menschen mit vorherigen Beratungsgesprächen erholen sich besser von Operationen

Rief: "Und wir konnten zeigen, dass die Menschen, die vorher diese Beratungsgespräche hatten, sechs Monate nach der OP nur halb so stark durch die Herzerkrankung beeinträchtigt waren wie die anderen. Also dass sie in ihrer Lebensführung viel freier waren, wieder mehr in Urlaub fahren konnten, Hobbys nachgehen konnten oder arbeiten gehen konnten. Wir haben auch nachgefragt, wie viel Stunden pro Tag sie sich arbeitsfähig fühlen – einsatzfähig sozusagen, auch für die berufliche Belastung. Und können auch da zeigen, dass ganz spezifisch diejenigen, die diese psychologische Vorbereitung hatten für die OP, dann besonders gut abschneiden und dass es denen ganz besonders gut geht, sechs Monate nach der OP."

Manfred Schedlowski widmet sich einer anderen Angst: der Angst vor Nebenwirkungen. Medikamente, die zum Beispiel das Immunsystem nach Organtransplantationen unterdrücken, können den Weg frei machen für Infektionen, den Blutdruck erhöhen oder die Nieren schädigen. Placebos können da unterstützen, wies Schedlowski nach.

"Wir geben ein Medikament, das das Immunsystem unterdrückt, zusammen mit einem anderen Reiz, bei uns ist es immer so ein Geschmacksreiz, und wenn wir das mehrmals trainieren, dann reicht allein so ein Geschmacksreiz wieder aus, um das Immunsystem zu unterdrücken."  Wobei sich der Effekt noch steigern ließ, als Schedlowski das Placebo längere Zeit gemeinsam mit dem Medikament verabreichte, aber mit einer weitaus geringeren Medikametendosis und entsprechend schwachen Nebenwirkungen.

Schedlowski: "Und wir sehen, wenn wir nur zehn Prozent der ursprünglichen Medikamentendosis zu diesem Lernprozess dazuschalten, dann können wir diesen gelernten immunsuppressiven Effekt über längere Zeiten aufrechterhalten."

"Auch Patienten mit chronischen Syndromen können profitieren"

Negative Erwartungen quälen auch chronische Patienten. Denn ihnen hat ja lange Zeit nichts wirklich geholfen. Chronische Schmerzpatienten zum Beispiel leiden unter Stress und Zukunftsängsten. Doch Studien, die auch Ulrike Bingel durchgeführt hat, stimmen zuversichtlich.

"Verblüffenderweise sind dennoch die Placeboraten von Patienten mit chronischen Schmerzen extrem hoch. Und die wenigen Studien, die es sogar mit der offenen Placebobehandlung gibt, die haben stattgefunden bei chronischem Reizdarmsyndrom, und bei chronischen Rückenschmerzen mit sehr positiven Effekten. Also das bedeutet, die Hoffnung stirbt zuletzt, offenbar können auch Patienten mit chronischen, auch langjährig unzureichend behandelten Syndromen noch von solchen Placebobehandlungen profitieren", so Bingel.

Was hebt die quälenden Vorerfahrungen dieser Patienten auf? "Ganz ehrlich: ich weiß es nicht. Aber ich denke, klinisch gesehen ist erst einmal wichtig, festzuhalten, es wirkt und wird extrem gut vertragen", sagt Bingel.

Die Nachsorge macht Patienten zu schaffen

"Ich bin natürlich unglaublich aufgeregt vorher, weil ich ja nicht weiß, was kommt bei der Untersuchung raus." Sophia K. musste nach der Operation eine Chemo- und Strahlentherapie über sich ergehen lassen. Ihre Prognose ist gut, doch die Nachsorge macht ihr manchmal zu schaffen:

"Ich hatte da ein Erlebnis mit einer Ärztin, die in dem Gespräch Nebenbefunde, die mit der Erkrankung gar nichts zu tun haben und auch medizinisch nicht relevant sind, sehr stark hervorgehoben hat. Aber auch erst mal nicht richtig klar ausgedrückt hat, was denn der Nebenbefund ist, sondern einfach eine zusätzliche Frage in den Raum gestellt hat."

Da ist irgendetwas verdickt. Haben Sie Schmerzen? "Was mich dazu gebracht hat, vor allem nach dem Gespräch, als ich über diese Untersuchungen nachgedacht habe und über das Patientengespräch, vollkommen wirr, verwirrt zu sein, und mir nicht ganz klar war, habe ich jetzt trotzdem ein erhöhtes Risiko oder nicht?"

Allein reicht der Placeboeffekt nicht, vor allem nicht bei schweren Erkrankungen

Vieles muss noch geklärt werden und die Placeboforscher wollen keine Erwartungen wecken, die sie am Ende nicht erfüllen können. Alleine reicht der Placeboeffekt kaum aus, vor allem nicht bei schweren Erkrankungen.  Aber die Forscher möchten ihm mehr Raum geben. Ganz nebenbei zeigen sie auch, wieviel Nocebo noch immer in der Schulmedizin steckt.

Ulrike Bingel: "Immer, wenn ich Vorträge vor niedergelassenen Kollegen halte, dann renne ich da offene Türen ein. Die sagen: Ja, genau das beobachten wir, wenn wir uns Zeit nehmen, wenn wir gut aufklären, wenn wir individuelle, personalisierte Medizin machen, dann funktioniert das ja alles besser. Das ist aber auch in den ganzen Abrechnungsmodalitäten nicht repräsentiert. Sie können viel besser noch drei technische Untersuchungen abrechnen, als zu begründen, dass Sie sich auch nur mal zehn Minuten mit jemandem unterhalten möchten. Also da ist, würde ich wirklich mal vorsichtig ausdrücken, viel Luft nach oben."

 

 

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