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StartseiteHintergrundJe kranker, desto profitabler10.02.2009

Je kranker, desto profitabler

Konsequenzen des neuen Finanzausgleichs bei Krankenkassen

Ein Gespenst geht um im deutschen Gesundheitswesen. Glaubt man den Schlagzeilen, für die Ärztevertreter und auch Krankenkassenfunktionäre sorgen, jagt das Gespenst Kranke in der gesetzlichen Krankenversicherung. Das Gespenst sammelt Kranke. Schlimmer noch: Es sorgt dafür, dass aus gesunden Versicherten eine möglichst kranke Kassen-Klientel wird.

Von Birgit Becker und Andreas Baum

Sind Sie RSA-Patient? Wenn nicht, kriegt ihre Kasse weniger Geld (Stock.XCHNG / Sanja Gjenero)
Sind Sie RSA-Patient? Wenn nicht, kriegt ihre Kasse weniger Geld (Stock.XCHNG / Sanja Gjenero)
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Und dabei funktionierten die Spielregeln der Krankenkassen doch bis vor kurzem völlig anders.

Wenn gejagt wurde im eigentlich friedlichen Kassen-Reservat, dann galt die Jagd den jungen, gesunden und besser verdienenden Versicherten. Möglichst viele davon im Versichertenkreis zu haben, sorgte für ein hohes Beitragsaufkommen bei niedrigen Ausgaben. Ließen sich zusätzlich Versicherte ansprechen, denen viele Geschäftsstellen und das Vier-Augen-Gespräch mit dem für sie zuständigen So-Fa, dem zuständigen Sozialversicherungsfachangestellten, nicht so wichtig waren, ließ es sich als virtuelle Krankenkasse mit Tätigkeitsschwerpunkt im Netz schlank und kostengünstig arbeiten.

Davon profitierten vor allem kleine windschnittige Betriebskrankenkassen mit Beitragssätzen von zuweilen unter zwölf Prozent. Abgeschlagen auf der Strecke blieben die Kassen-Tanker mit ihrer großen Kundschaft an Versicherten mit geringeren Einkommen und dicken Krankenakten – auf der Strecke blieben Barmer, DAK und viele Ortskrankenkassen mit Beitragssätzen von zum Teil über 15 Prozent und entsprechend schlechten Karten im Wettbewerb.

Das alles wird sich ändern, und nach Einschätzung des Gesundheitsexperten Stefan Etgeton vom Verbraucherzentrale Bundesverband hat das für den Versicherten Vorteile:

"Dass nämlich die Krankenkassen stärker darauf gedrängt werden, sich im Leistungsbereich zu unterscheiden und weniger die Jungen und Gesunden an sich zu binden."

Allerdings: Der Systemwechsel im Wettbewerb der Kassen sorgt für Unruhe. Kassen beklagen sich. Vor allem die, die bislang im Wettbewerb die Nase vorn hatten. Dorothee Meusch, die Sprecherin der Techniker Krankenkasse, die nach der Fusion mit der IKK-Direkt zu Deutschlands größter Kasse wird, ist aufgebracht:

"Es wird künftig so sein, je mehr Krankheit für die einzelnen Versicherten dokumentiert wird, umso mehr Geld bekommt die Krankenkasse. Je mehr Krankheit dokumentiert wird, desto mehr Geld bekommt sie!"

Auf der Gewinnerstraße sehen sich die Verlierer von einst. Vor allem die Allgemeinen Ortskrankenkassen spüren Rückenwind. Der Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Herbert Reichelt, freut sich:

"Wir haben mehr Geld zur Verfügung. Das Bundesversicherungsamt hat errechnet, dass den AOKs etwa 2,4 Milliarden Euro mehr zur Verfügung stehen werden."

Abzüglich jener 400 Millionen Euro, die Ortskrankenkassen an zusätzlichem Geld für Arzthonorare veranschlagen, bleiben unterm Strich zwei Milliarden Euro, die die AOKs zusätzlich für sich verbuchen können. Für sich? Nein, für die Versicherten, das hört sich für den Vorstandsvorsitzenden des AOK-Bundesverbandes denn doch besser an:

"Die eigentlichen Gewinner sind die Versicherten und insbesondere die kranken Versicherten, denn das System sorgt dafür, dass das Geld jetzt verstärkt dorthin fließt, wo es für die Versorgung kranker Menschen benötigt wird."

Dorothee Meusch von der Techniker Krankenkasse pariert:

"Es ist überhaupt nicht schlecht, wenn Krankenkassen sich um Kranke kümmern, das ist schon in ihrem Namen und in ihrem Selbstverständnis. Die Krankenkassen sollen sich um Kranke kümmern. Sie sollen aber nicht Krankheit dokumentieren, die nicht da ist, dokumentieren, um damit Erlöse aus der Umverteilung zu erzielen!"

Und da ist der Vorwurf wieder in der Welt: Krankenkassen dokumentieren Krankheit, die es angeblich gar nicht gibt. Wieder wird zur vermeintlichen Jagd auf Kranke geblasen. Was geschieht da im deutschen Gesundheitswesen?

Auslöser aller Vorwürfe und Konflikte in der Krankenkassenwelt sind die Änderungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung zum Jahresbeginn 2009. Seitdem gilt für alle gut 200 Krankenkassen ein einheitlicher Beitragssatz. Die Beiträge der Versicherten und ihrer Arbeitgeber fließen erst in den Gesundheitsfonds. Von dort werden sie nach einem komplizierten Schlüssel an die Kassen zurück verteilt.

Jede Kasse erhält pro Versichertem eine Pauschale. Deren Höhe richtet sich nach Alter und Geschlecht des Versicherten und danach, ob er an einer von 80 zuvor definierten Krankheiten leidet, deren Behandlung teuer ist. Ist dies der Fall, erhält die Kasse für diesen Versicherten einen Zuschlag.

Im Fachjargon wird vom "morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich" gesprochen. Sinn und Zweck dieses Verfahrens, so erklärt der zuständige Abteilungsleiter im Bundesgesundheitsministerium, ist es, bei der Verteilung des Geldes konkret auf die Krankheitsbilder der Versicherten zu achten. Franz Knieps:

"Das sind in der Regel sehr teure Erkrankungen mit hohem Behandlungsaufwand. Früher wurde rein pauschal nach Alter und Geschlecht bezahlt. Damit waren die Krankenkassen im Vorteil, deren Versichertenpopulation gesünder war."

Entscheidend für den Geldfluss ist nun aber, wie viele Versicherte eine Kasse hat, deren Krankheitsbild auf eine der 80 definierten Krankheiten zutrifft. Dabei geht es nicht einfach darum, ob jemand an Alters-Diabetes leidet oder herzkrank ist. Die 80 Erkrankungen, die laut Definition schwerwiegend und kostenintensiv sein sollen, sind in rund 3800 Einzeldiagnosen aufgesplittet.

Diese Diagnosen stellen die Ärzte und die Krankenhäuser. Und anders, als das jemals zuvor in der gesetzlichen Krankenversicherung der Fall war, halten vor allem die niedergelassenen Ärzte damit einen Schlüssel in der Hand, der den Geldtresor für die einzelnen gesetzlichen Krankenkassen weit aufschließt oder nur einen Spaltbreit öffnet. Mit gravierenden Konsequenzen, beklagt sich TK-Sprecherin Dorothee Meusch:

"Consulting-Unternehmen sind landauf, landab unterwegs und wollen den Krankenkassen erklären, wie sie ihre Datenbestände durchschauen müssen, um auf Diagnosen zu kommen. Die Krankenkassen werden auch, einige sind ja dergestalt unterwegs, versuchen, Ärzte zu motivieren, um ihre Erlöse aus dem Risikostrukturausgleich zu erhöhen."

So ganz simpel funktioniert der neue Schlüssel fürs Geld aus dem Gesundheitsfonds aber denn doch nicht. Nur, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind, erhält die Kasse für einen kranken Versicherten einen Zuschlag. So muss der Arzt die entsprechende Diagnose bei einem Versicherten in zwei Quartalen stellen. Ein "Einmal-Stempel" also reicht nicht. Bei manchen Erkrankungen wird ergänzend nach ganz bestimmten Arzneimittel-Therapien verlangt. Auch erhalten die Kassen keinen Zuschuss in Höhe der tatsächlich entstandenen Krankheitskosten, sondern nur einen statistischen Durchschnittsbetrag. Ein Teil des Kostenrisikos für ihre kranken Versicherten bleibt also bei den Krankenkassen haften. Dennoch gilt aber, sagt die Vertreterin der Techniker-Krankenkasse, Dorothee Meusch:

"Es kommt darauf an, kurz und gut, Krankheit zu dokumentieren, dann fließt Geld!"

Seit Jahresbeginn ist es deshalb wichtiger denn je, wie exakt der Arzt seine Diagnosen stellt. Genauer: Wie exakt der Arzt die diagnostizierte Erkrankung dokumentiert. Das erfolgt nach einem internationalen Schlüssel, dem International Code of Disease, kurz ICD. Mit Blick auf diesen ICD spricht man auch vom "Codieren" der Diagnosen. Bislang spielte es kaum eine Rolle, wenn ein Arzt eine nicht exakt zutreffende ICD-Ziffer in seinen Unterlagen festhielt. Das verzerrte vielleicht manche Krankheitsstatistik. Aber weder Kasse noch Arzt hatten davon in der Regel einen finanziellen Nachteil. Bis auf eine Ausnahme:


Bei den Disease-Management-Programmen, den Behandlungsprogrammen der Kassen für chronisch Kranke, kam es vorher schon auf eine exakte Dokumentation an. Denn die Kasse erhielt für Versicherte, die sich in diese Programme eingeschrieben hatten, einen Zuschlag aus dem schon bestehenden Finanzausgleichssystem.

Ansonsten aber: Welchen Diagnosestempel die Ärzte ihren Patienten aufdrückte, konnte allen Beteiligten ziemlich egal sein. Entsprechend hemdsärmelig ging man ihn vielen Arztpraxen mit den Diagnosen um. Auf etwa 25 Prozent schätzt eine Studie der AOK Westfalen-Lippe den Anteil nicht korrekt dokumentierter Diagnosen bei Dialyse-Patienten.

Was früher allenfalls störend war, kommt aber jetzt die Kassen teuer zu stehen. Und so kommt es zu den Konflikten, so kommt es dazu, dass der Ton in der Krankenkassenwelt schärfer geworden ist. Für den Krankenkassenexperten aus dem Bundesgesundheitsministerium, für Franz Knieps, eigentlich nicht erstaunlich. Friedlich ging es noch nie zu, meint er, wenn es darum ging, Geld bei den Krankenkassen umzuverteilen:

"Da also mit harten Bandagen zehn Jahre lang um diesen Ausgleich gekämpft wurde, und wir alle möglichen Nebelkerzen erlebt haben, will ich nicht ausschließen, dass auch jetzt wieder solche Kerzen gezündet werden."

Fest steht aber, dass einzelne Betriebskrankenkassen bereits im vergangenen Jahr damit begonnen haben, ihre Versichertendaten zu durchforsten, um mehr Kranke zu entdecken, für die sie Zuschläge aus dem Gesundheitsfonds erhalten könnten. Und die AOK Niedersachsen hatte Ärzte gezielt aufgefordert zu überprüfen, ob ihre Patienten nicht an einer der lukrativen Krankheiten leiden. "Right-Coding", hieß das offiziell, um das"richtige" Codieren von Krankheiten sollte es gehen. "Up-Coding" – höher codieren sei aber in Wirklichkeit gemeint, sagten Kritiker, höher codieren zum Zweck, höhere Zuweisungen zu erhalten.

Hart gehen auch die Ärzte mit den Krankenkassen ins Gericht. So richtete Andreas Köhler, der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung im Zeitungsinterview an die Krankenkassen den Vorwurf, sie versuchten, Ärzte zu ködern. Mittlerweile äußert sich der Spitzenrepräsentant der Kassenärzte zurückhaltender:

"Es gibt solche Anweisungen, Vereinbarungen zwischen Kassen und Ärzten in Selektivverträgen, wobei nicht sicher gesagt werden kann, ob hier nur das richtige Codieren gefördert wird oder wirklich Codieranfälligkeit besteht. Auch hier bleibt abzuwarten in den Prüfungen, die jetzt erfolgen, was wirklich passiert ist."

Besonders auffällig wurden Ärzte und die Allgemeine Ortskrankenkasse in Bayern. Der Bayerische Hausärzteverband, ein Zusammenschluss niedergelassener Mediziner im Freistaat, bereitete mit der dortigen AOK einen Versorgungsvertrag - einen Hausärztevertrag –, der einen Bonus von 26 Euro für den Arzt vorsieht, wenn er einem AOK-Patienten eine Diagnose stellt, für die die AOK wiederum mit Zuweisungen aus dem Fonds rechnen kann. Wörtlich schrieb der Vorsitzende des Bayerischen Hausärzteverbandes, Wolfgang Hoppenthaler, an seine Kollegen:

"Jeder Patient, den Sie als RSA-Patienten mehr identifizieren, bringt mehr Honorar."

RSA steht dabei für Risikostrukturausgleich – die rechtliche Grundlage für die Ausgleichszahlungen. Sein Werben dafür, dass die Verbandsmitglieder, die bayerischen Hausärzte, ihre ökonomischen Interessen mit den Krankheitsbildern ihrer Patienten verknüpfen, hält Wolfgang Hoppenthaler für völlig korrekt. Im ARD-Magazin Panorama erklärte er im vergangenen Monat:

"Der Vertrag ist hervorragend, die AOK sichert damit die Existenz der Hausärzte. Mit dem AOK-Vertrag werden wir ungefähr das Doppelte kriegen."

Zusammenschlüsse wie der Bayerische Hausärzteverband können derzeit viel Rückenwind für sich verbuchen. Stärker als zuvor sind die Kassen gehalten, sich auch freie Ärzteverbände als Vertragspartner zu suchen. Und da die Ärzte nun die Schlüssel für die Geldzuweisungen an die Krankenkassen für deren kranke Versicherte in der Hand haben, bitten sie auch schon einmal zum Diktat. So geschehen in Bayern, wo Hausärztechef Hoppenthaler ganz freimütig einräumt:

"Na gut, ja, in der Politik ist es immer so, dass man irgendwo ein bisserl Druck aufbauen muss, ja. Jetzt werden wir ganz dringend die Ersatzkassen und Betriebskrankenkassen an den Verhandlungstisch bitten."

Allerdings scheint der Bogen damit überspannt. Im morgendlichen Interview im Deutschlandfunk wurde der SPD-Politiker Karl Lauterbach präzise:

"Das, was hier besprochen wird, ist im Prinzip nichts anderes als Betrug. Das ist, wenn man es richtig versteht, die Aufforderung, so zu codieren, also so aufzuschreiben, wie es der Geldbeutel verlangt, und nicht, wie es medizinisch optimal ist oder wie es richtig ist, und das ist natürlich kein Kavaliersdelikt."

Und auch an die Kassen ergeht eine unverhohlene Warnung:

"Für die Hausärzte in Bayern wie auch für die AOK in Bayern gilt, hier werden die Hände gebissen, die sie gefüttert haben. Somit warne ich auch die Krankenkassen, solche Spiele sein zu lassen, denn sonst können wir das nicht halten, wir müssen das Gesetz ändern, und das wird nicht zum Vorteil der Kassen mit vielen chronisch Kranken sein."

Mittlerweile ist man im Freistaat vorsichtig geworden. Am gestrigen Montag ließ die AOK Bayern wissen, sie wehre sich gegen Unterstellungen, mit einer gesonderten Honorierung Diagnose-Dokumentationen erreichen zu wollen, die, so wörtlich, "ungerechtfertigte Zahlungen" nach sich ziehen würden. Unter der Hand geben bayerische AOK-Vertreter zu, dass der Vertrag mit dem Bayerischen Hausärzteverband wohl nicht rechtskräftig werden wird.

Und seitens des AOK-Bundesverbandes weist der Vorstandsvorsitzende Herbert Reichelt Manipulationsabsichten weit von sich:

"Es geht hier nirgendwo darum, dass Diagnosen manipuliert werden sollen. Das lehnen wir als AOK absolut ab. Das weisen wir auch zurück. Das darf nicht passieren. Worum es geht, ist, dass die Diagnosen, die von den Ärzten gestellt werden, sich auch korrekt in den Codierungsunterlagen wieder finden. Denn das System ist durchaus davon abhängig, dass das korrekt erfolgt."

Dabei gilt es unter Experten als unstrittig, dass ein Finanzausgleich, der Krankenkassen mit vielen kranken und schlecht verdienenden Versicherten unterstützt, sinnvoll ist. Und in der Tat gibt es einen solchen Risikostrukturausgleich auch bereits seit dem Jahr 1994. Er wurde eingeführt vor dem Hintergrund der freien Kassenwahl, die seit 1996 besteht: Seitdem müssen Arbeiter nicht zwangsläufig in der AOK versichert sein, vielmehr können sie sich genauso wie Angestellte für eine Kasse entscheiden. Der Risikostrukturausgleich soll dabei dafür sorgen, dass alle Kassen mit gleichen Chancen in den Wettbewerb treten können.

Der alte Risikostrukturausgleich allerdings hakte. Die Beitragssatzunterschiede zwischen den Kassen blieben enorm. Bereits 2002 beschloss der Gesetzgeber eine Reform. Experten verlangten nach einer so genannten Morbiditätsorientierung des Finanzausgleichs – eine Bemessung der Ausgleichszahlungen je nachdem, welche Krankheitslasten eine Kasse zu schultern hatte. Ein Ziel, das sogar den höchstrichterlichen Segen erhielt. 2005 wies das Bundesverfassungsgericht einen Normenkontrollantrag dreier Länder zurück und erklärte die Morbiditätsorientierung für verfassungsgemäß.

"Der Gesetzgeber verfolgt legitime Ziele, weil er hierdurch den Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kranken verbessern und insbesondere Risikoselektion zulasten von - chronisch - Kranken vermeiden will."

Vor allem die AOK, aber auch große Ersatzkassen wie die Barmer mit vielen Kranken unter ihren Versicherten und entsprechend hohen Ausgaben, drangen auf die Morbiditätsorientierung. Sie erhalten nun mehr Geld für die Versorgung ihrer kranken Versicherten, als ihnen jemals zuvor zur Verfügung stand. Genauso hat es die Politik auch gewollt, erklärt Franz Knieps vom Bundesgesundheitsministerium:

"Wer also aufgrund seiner Historie einen Versichertenpopulation hat, die kränker ist, steht besser da, und umgekehrt, wer bisher einen Beitragsvorteil hatte, weil seine Versicherten gesünder waren, steht jetzt etwas schlechter da."

Wenn, ja wenn das System der Zuweisungen für die kranken Versicherten funktioniert. Die seltsame Jagd nach kranken Versicherten spricht nicht dafür. Aber wer ist eigentlich das Opfer in dieser Jagd? Wer ist die Beute? Der Patient? Kann es dem nicht egal sein, welcher Diagnosestempel auf seiner Krankenakte prangt?

Wenn etwa statt einer depressiven Verstimmung eine Depression aufgeschrieben wird? Letztere kann Zuweisungen aus dem Fonds auslösen, erstere nicht. Wie wirkt sich der neue Risikostrukturausgleich nebst allen Manipulationsanfälligkeiten und Manipulationsgefährdungen beim Patienten aus? Franz Knieps vom Bundesgesundheitsministerium räumt ein:

"Ja, das weiß man eben noch nicht. Wenn der Arzt eine falsche Diagnose aufschreiben würde, könnte das dem Patienten schaden, denn der Patient kennt ja dann diese Diagnose. Er geht fehl in der Annahme, dass er schwer krank ist oder ihm wird eine Krankheit angedichtet, die er gar nicht hätte und das kann in der Tat fatale Folgen haben, psychische Folgen haben, aber auch ganz schwere somatische Folgen haben, wenn beispielsweise aufgrund der ersten falschen Diagnose eine falsche Behandlung eventuell von einem anderen Arzt, der ja von der Manipulation nichts wüsste, veranlasst wird."

Aber, so fixiert der Beamte den Erkenntnisstand des Bundesgesundheitsministeriums:

"Aber noch einmal: Entsprechende Sachverhalte haben wir nicht."

Gleichwohl ist das Bundesversicherungsamt, die Aufsichtsbehörde der bundesweiten Kassen, dabei vorzubauen. Es gebe eine problematische Entwicklung, erklärte Amtspräsident Josef Hecken am vergangenen Sonntag, die kurzfristig abgestellt werden solle. Das kann, so heißt es, vergleichsweise simpel vonstatten gehen. Etwa indem man darauf verzichtet, die jüngsten Quartale für die Berechnung der Zuweisungen heranzuziehen, wenn es in ebendiesen Quartalen für einzelne Kassen zu einer sprunghaften Vermehrung lukrativer Diagnosen kam.

Beruhigend ist unterdessen, dass bei der Jagd auf Kranke bislang noch niemand ernsthaft zu Schaden kam. Vor allem die Kranken nicht. Im Gegenteil: Kommt es dazu, dass sie für die Krankenkassen künftig eine größere Rolle spielen, kann das nur hilfreich sein. Die Jagdszenen jetzt wären nur eine Etappe auf dem Weg zu einer tatsächlichen Qualitätsverbesserung des deutschen Gesundheitswesens – eine reichlich überflüssige allerdings.

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