Die Arztpraxis von Nikolaus von Rhein in Bottrop. Am Empfang stehen zwei Patientinnen, die Versicherungsdaten werden abgefragt. Ein alltäglicher Vorgang, und doch ist hier vieles anders. Denn wenn der Neurologe von Rhein die Versichertenkarte ins Lesegerät schiebt, dann erscheinen nicht nur ein paar dürre Angaben zu Alter, Geschlecht und Wohnort der Versicherten. Auf dem Bildschirm entfaltet sich die komplette Krankenbiografie, mit Röntgenbildern, Arzneidokumentationen, Krankenhausberichten.
"Wir machen das jetzt seit einem Jahr, mit 70 Patienten auf freiwilliger Basis, mit niedergelassenen Kollegen und Krankenhaus. Dadurch ist es möglich, Informationen, was Diagnostik, Therapie, Behandlungsabläufe anbetrifft, einzusehen, miteinander auszutauschen, wie das früher nicht möglich war. "
Was Nikolaus von Rhein in seiner Praxis erprobt, ist eine kleine Revolution für das Gesundheitswesen. Ob Arztberichte oder Therapiebefunde - sämtliche Patientendaten, die verstreut in Krankenhäusern, Arztpraxen und Labors lagern und deshalb oft schwierig zu beschaffen sind, stehen dem Neurologen aus Bottrop in sekundenschnelle zur Verfügung. Die Daten sind auf einem zentralen Rechner gespeichert, mit der elektronischen Gesundheitskarte kann er darauf zugreifen.
"Ich weiß, was an diagnostischen und therapeutischen Schritten schon unternommen worden ist. Ich kann sehen, welche Allergien vorhanden sind, welche Unverträglichkeiten da sind, welche Medikamente genommen werden. Und ich kann auch die Dosis nachprüfen."
Auch die zuständige Krankenversicherung, die Knappschaft in Bochum, ist angetan von dem Versuch: Im kommenden Frühjahr sollen mehrere zehntausend Patienten mit der neuen Karte ausgerüstet werden, sagt Burkhard Zimmermann, Projektkoordinator bei der Knappschaft:
"Jeden Tag, den wir die Kommunikation zwischen Arzt und Krankenhaus verbessern, können Doppeluntersuchungen wegfallen, können Wechselwirkungen zwischen Medikamenten unterbleiben. Das sind Vorteile, die wir jeden Tag unseren Versicherten zusichern können, und das halt möglichst schnell, möglichst früh."
In sieben regionalen Testversuchen proben Patienten, Ärzte, Kliniken und Kassen die neue Karte. In Schleswig-Holstein und Sachsen soll noch im Dezember der Startschuss fallen. Dann sollen 20.000 Versicherte erstmals die neue Karte in Händen halten.
Die Erwartungen sind hoch gesteckt. Die elektronische Gesundheitskarte soll zwei Ziele erreichen, die im Gesundheitssystem meist im Widerspruch zueinander stehen: Sie soll Kosten einsparen und gleichzeitig die medizinische Versorgung verbessern. Siegfried Jedamczik ist Arzt in Ingolstadt, er leitet dort das Praxisnetz Goin - und sieht vor allem medizinische Vorteile.
"Wir brauchen eine optimale Versorgung. Der nächstbehandelnde Arzt muss Bescheid wissen, was der Arzt, der vorher da war, gemacht hat. Der Krankenhausarzt muss umfassenden Zugang haben zu Vorgeschichte und Anamnese. Das ist lebensrettend."
Zum Beispiel bei der Verschreibung von Medikamenten. Mit einem Blick in die Patientenakte kann der Arzt sehen, ob ein Patient allergisch auf bestimmte Wirkstoffe reagiert. Ein Problem, das jährlich 7000 bis 8000 Menschen in Deutschland das Leben kostet, sagt Norbert Paland vom Bundesgesundheitsministerium:
"Hier könnten mehr Menschenleben gerettet werden als im Straßenverkehr bei Unfällen. Da sehen sie, welcher unglaubliche Nutzen da drin steckt. Das ist ein materieller Nutzen für die Versicherten von unglaublichem Ausmaß. Das ist der Grund, warum das Ministerium so ungeduldig ist. Es geht nicht darum, eine Karte hoch zu halten. Wir wollen für die Betroffenen eine Situation schaffen, die ihnen hilft. Und wir müssen das schnell schaffen."
Tatsächlich geht es um mehr als um die Einführung einer neuen Plastikkarte. Es geht um ein gigantisches Investitionsprojekt. 80 Millionen Versicherte, knapp 200.000 Ärzte, 2200 Krankenhäuser, 21.000 Apotheken und 300 Krankenkassen sollen elektronisch miteinander verbunden werden. Ein digitales Netz für das Gesundheitssystem soll aufgebaut werden, eine Datenautobahn, dem Internet vergleichbar. Und die neue Gesundheitskarte ist der Ausweis, mit dem sich Ärzte und Patienten Zutritt zum Netz verschaffen können, sagt Dirk Drees. Er ist der Geschäftsführer der Gematik. Die Gesellschaft wurde von den 15 Spitzenverbänden des Gesundheitswesens gegründet mit dem Ziel, die neuen Netze aufzubauen.
"Die Karte ist der kleinste Teil. Wir sehen sie als Schlüssel, als Türöffner für die Gesundheitstelematik. Dort geht es darum, eine Infrastruktur wie das Internet aufzubauen, die man als Datenautobahn braucht, um notwendige Strukturveränderungen zu erreichen. Wir brauchen neue Kommunikationswege."
Das Projekt ist so ambitioniert wie umstritten. Viele Ärzte zweifeln am wirtschaftlichen Nutzen des Vorhabens, Datenschützern wird ganz mulmig angesichts der Fülle von Informationen, die da über 82 Millionen Deutsche gesammelt werden sollen.
Die Bundesregierung dagegen drückt aufs Tempo, die Kanzlerin hat das Vorhaben zur Chefsache erklärt. Es steht viel auf dem Spiel, sagt Norbert Paland, der Leiter des Milliardenprojekts im Gesundheitsministerium:
"Die elektronische Gesundheitskarte wird einen gewaltigen Schub für das Gesundheitssystem bringen. Die sichere Vernetzung ist der absolute Fall der Effizienzverbesserung im Gesundheitswesen. Da muss man sich ganz vorne bewegen, sonst stellt man schnell fest, dass andere Länder sich besser bewegt haben, und das wäre ein Standortnachteil für das Gesundheitswesen und die deutsche Wirtschaft."
Die Theorie klingt einleuchtend: Durch den schnellen Zugriff auf Informationen können die Ärzte schneller und besser behandeln. Die Qualität steigt, die Kosten sinken.
In der Praxis aber hakt es noch bedenklich. Eigentlich sollte die Gesundheitskarte schon am 1. Januar 2006 flächendeckend eingeführt werden. So steht es im Gesetz. Doch der Start musste immer wieder verschoben werden.
Dabei wird an dem Projekt schon seit zehn Jahren herumgedoktert. Alle, die im Gesundheitswesen etwas zu sagen haben, mischen dabei mit. Und das ist das Problem, sagt Projektleiter Paland. Vor einem Jahr kam es zum völligen Stillstand, das Projekt stand kurz vor dem Aus.
"Die Selbstverwaltung hat die ein oder andere Entscheidung nicht treffen können, da wurde ein Moderator gebraucht. Da ist das Ministerium eingesprungen. Und jetzt kann das ganze Tempo aufnehmen. Das ist ein gutes Gefühl."
Das sieht auch die Industrie mit Interesse. Nahezu alle großen Anbieter stehen in den Startlöchern, von IBM über Siemens bis T-Systems. Denn es geht um viel Geld, Arztpraxen, Krankenhäuser und Apotheken müssen aufgerüstet werden, neue leistungsstarke Rechner und neue Software muss installiert werden. Und wer beim Aufbau des Netzes in Deutschland zum Zuge kommt, der hat auch im Ausland gute Chancen. Die elektronische Gesundheitskarte könnte ein Exportschlager werden, hofft auch Michael Meyer, Projektleiter beim Münchner Elektronikkonzern Siemens. Die Euphorie der Anfangsjahre, so Meyer, sei aber verflogen:
"Es ist kein El Dorado. Vor zwei Jahren gab es Berichte, es herrsche eine Art Goldgräberstimmung vor. Das ist es mitnichten. Wir beteiligen uns, weil wir erwarten, dass wir ein solides Geschäft machen können. Nun gibt es das Projekt ja schon seit zehn Jahren, am Anfang ist vielleicht auch die Komplexität unterschätzt worden. Da sind die übermäßigen Erwartungen gedämpft worden. Wir sind down to earth gekommen."
Zwar teilen die Kassen demnächst die ersten Karten an die Patienten aus. Der Nutzen wird aber begrenzt sein. Selbst die erste Online-Anwendung - das elektronische Rezept - kommt wohl frühestens Mitte 2007. Und der Nutzen der papierlosen Verschreibung dürfte eher gering sein. Ob der Patient in der Apotheke ein Stück Papier vorlegt oder seine Gesundheitskarte, dürfte den meisten ziemlich egal sein, meint Stefan Etgeton von der Verbraucherzentrale Bundesverband.
"Die Tests werden den Patienten wenig bringen, außer Unannehmlichkeiten. Die Karte als solche, wenn sie funktioniert, wird für Patienten erst mal wenig bringen. Zunächst gibt es ja nur das elektronische Rezept als Pflichtanwendung. Der Patient bekommt dann keinen Zettel mehr, das wird auf Karte gespeichert. Das macht für den Patienten keinen großen Unterschied, führt aber bei Kassen zu Einsparungen."
Ob die hochgeschraubten Erwartungen jemals erfüllt werden, ist ungewiss. Den großen Schub erwarten auch die Optimisten erst in einigen Jahren, erst dann wird der eigentliche Kern des Projektes umgesetzt: die elektronische Patientenakte.
Die Kosten aber entstehen schon jetzt. Und sie werden vermutlich höher ausfallen als bislang erwartet. Das Gesundheitsministerium ging bislang von Investitionen in Höhe von 1,4 Milliarden Euro aus. Die Unternehmensberatung Booze Allen Hamilton hat im Auftrag der Gematik noch einmal nachgerechnet und kommt zu ganz anderen Ergebnissen. Danach wird die Gesundheitskarte in den ersten fünf Jahren zwischen vier und sieben Milliarden Euro kosten. Und was noch schlimmer ist: Selbst bei konservativer Schätzung steht unter dem Strich ein Minus von 800 Millionen Euro.
Projektkoordinator Paland beeindruckt das nicht. Er hält die Zahlen für wenig aussagestark:
"Die jetzige Kosten-Nutzen-Analyse hat einen bestimmten Zweck. Wieviel Geld bekomme ich? Daraus erklärt sich einiges, warum sich das jetzt so entwickelt. Vor anderthalb Jahren hat ein Beteiligter der Selbstverwaltung gesagt: Das kostet zehn Milliarden für die Krankenhäuser. Das wollen wir erstattet bekommen. Da sehen Sie, wie diese Schlacht geschlagen wird."
Die Krankenkassen sehen das nicht ganz so entspannt. Denn sie müssen die elektronische Vernetzung zum Großteil finanzieren und machen sich Sorgen wegen der möglichen Kostenexplosion. Frank Hackenberg koordiniert das Projekt beim Spitzenverband der Angestelltenkassen VDAK:
"Wenn wir von sieben Milliarden Euro kosten sprechen, dann heißt das eigentlich 0,7 Prozent Beitragssatzsteigerung. Da muss man aber die Nutzen dagegen halten. Deshalb ist es allen gelegen, dass die Anwendungen, die Nutzen bringen, möglichst schnell eingeführt werden."
Beschleunigung ist nötig, meinen die Kassen. Die Ärzte dagegen treten auf die Bremse. Sie fürchten vor allem Nachteile durch die neue Karte. In Bremen sind die Kassenärzte am 3. November aus dem Modellversuch ausgestiegen. Die Tests wurden gestoppt. Der Grund, Zitat:
"Für die Ärzte bringen die zu testenden Anwendungen der Karte weder einen medizinischen noch einen wirtschaftlichen Nutzen. Die jetzt verfügbare Musterlösung zeigt eindrucksvoll, dass der Umgang mit der Gesundheitskarte umständlich bis gar nicht funktioniert."
Der Ärger beginnt beim Geld. Viele Ärzte müssen ihre EDV-Anlagen aufrüsten, müssen so genannte Konnektoren und Lesegeräte kaufen. Da können je nach technischer Grundausstattung rasch 10.000 bis 15 000 Euro zusammenkommen, sagt der Ingolstädter Arzt Siegfried Jedamczik.
Gravierender noch sind die datenschutzrechtlichen Bedenken. Wie sicher sind die Daten, die über das elektronische Netz ausgetauscht werden? Sind sie ausreichend gegen Missbrauch geschützt? Die niedergelassene Neurologin Angelika Haus hat da massive Zweifel:
"Wir können nicht sicher sein, dass die Daten nur dem Patienten und dem Arzt zur Verfügung stehen. Ich kenne die Begehrlichkeiten der Kassen, an solche Daten heranzukommen. Solange es keine wasserdichte Lösung gibt, dass Daten geschützt sind, dass nicht der gläserne Patient entsteht, solange bin ich absolut dagegen."
Die Gesellschaft für Informatik in Bonn nährt solche Zweifel. In einem Thesenpapier zur Gesundheitskarte heißt es, Zitat:
"Eine sichere Speicherung der Daten im Internet ist trotz Verschlüsselung und Pseudonymisierung nicht möglich. Alle Computer und Server können erfolgreich angegriffen werden."
Der Karlsruher Unternehmensberater und IT-Spezialist Thomas Maus sieht ebenfalls erhebliche Lücken. Es sei keineswegs so, dass nur Arzt und Patient Zugriff auf die Daten hätten.
"Die Daten auf den Servern werden zugänglich sein für bestimmte Institutionen, zum Beispiel die Krankenkassen. So steht das im Sozialgesetzbuch. Sie werden Zugriff haben, unverschlüsselt. Der einzige Schutz, den sie haben, ist ein Pseudonym. Das können Merkmale sein wie das Geburtsdatum, die Postleitzahl oder das Geschlecht. Die kann man einfach herausfinden. Dem Arbeitgeber, der Bank oder der Versicherung müssen sie das ja mitteilen, wenn sie einen Vertragsabschluss machen wollen."
Dem Missbrauch seien die Schleusen weit geöffnet, behauptet Maus und malt ein düsteres Bedrohungsszenario:
"Wenn die Daten nach außen gelangen, wenn sie preisgegeben werden, dann wird das bei einem schlechten Morbiditätsfaktor dazu führen, dass sie nicht mehr angestellt werden, denn warum sollte man jemanden beschäftigen, der oft krank wird. Sie bekommen keine Lebensversicherung, keine Berufsunfähigkeitsversicherung. In der Folge wird es schwer, Kredite zu bekommen, denn sie können die nicht absichern über eine Lebensversicherung. Es wird schwer, sich selbstständig zu machen. Ich sage nicht, dass es so kommen wird. Aber das Ding hat das Zeug zu einer echte Katastrophe."
Hundertprozentige Sicherheit könne niemand garantieren, meint auch der Bundesbeauftragte für den Datenschutz, Peter Schaar. Er hält die Risiken aber für kalkulierbar.
"Natürlich macht mir das Sorge. Aber es ist eine Abwägung. Es geht darum, eine Reihe von Maßnahmen zu gewährleisten, die das Risiko minimieren, zum Beispiel durch eine sichere Verschlüsselung. Dafür sorgen wir."
Der Patient muss Herr seiner Daten sein, so das Credo des Datenschützers. Der Patient muss entscheiden, welche Informationen gespeichert werden und wer darauf zugreifen kann.
"Ganz klar muss sein, dass der Patient selbst steuert, wer Zugriff hat. Wenn ich zum Arzt gehe, dann darf es nicht so sein, dass alle Daten automatisch verfügbar sind. Das muss ein mehrstufiges Verfahren sein. Arzt muss sich selbst authentifizieren mit Heilberufausweis. Dann muss Patient bestimmen, welche Daten er dem Arzt zur Verfügung stellt, das werden beim Orthopäden andere sein als beim Internisten."
Vielen Befürwortern geht das wiederum zu weit. Wenn die Patientenakten nicht vollständig seien, dann schwinde ihr Nutzen, sagt Ulrich Daman, EDV-Spezialist an der privaten Röhn Klinik AG.
"Wenn der Patient die Möglichkeit hat, selektiv Daten zu verändern oder zu löschen, dann bekommt der behandelnde Arzt keine Gesamtübersicht. Dann ist das definitiv so, dass die Patientenakte nicht genutzt wird, weil es dann dazu führen kann, dass Fehldiagnosen erstellt werden."
Auch die Krankenkassen finden, dass der Datenschutz allzu rigide sei, dadurch werde der Nutzen des Projekts unterhöhlt. Frank Hackenberg vom Dachverband VDAK plädiert für eine Lockerung.
"Es stellt sich die Frage, ob das wirtschaftlich noch Sinn macht. Bringt der finanzielle Nutzen die Kosten wieder rein? Auf der anderen Seite ist genau abzuwägen, wo ist es sinnvoll, dass der Datenschutz gelockert wird, dass man ohne Zustimmung des Patienten in medizinische Daten reinschauen kann?"
Aber auch Datenschutz-Kritiker wie Hackenberg wissen, dass die Karte gegen den Willen von Ärzten und Patienten nicht eingeführt werden kann.
Patient: "Das war schon gut so, der Dr. Meyer hatte alle Informationen, wie mein Hausarzt."
Arzt: "Das ist die schöne Seite an meinem Beruf, wenn man sagen kann, alles ist gut."
Mit diesem Werbefilmen buhlt der Kartenproduzent Giesecke und Devrient um das Vertrauen von Ärzten und Patienten. Wichtiger für die Akzeptanz aber wird sein, ob die Karte den anstehenden Praxistest besteht, sagt der Ingolstädter Arzt Siegfried Jedamczik:
"Ich denke, dass die Testregionen nach den langjährigen Anläufen jetzt endlich zum Fliegen kommen. Die Papiere, die tonnenschwer in den Archiven liegen, müssen jetzt in die Realität umgesetzt werden. Jetzt muss getestet werden, ob die Prozesse, die wir uns ausgedacht haben, in der Realität funktionieren."
"Wir machen das jetzt seit einem Jahr, mit 70 Patienten auf freiwilliger Basis, mit niedergelassenen Kollegen und Krankenhaus. Dadurch ist es möglich, Informationen, was Diagnostik, Therapie, Behandlungsabläufe anbetrifft, einzusehen, miteinander auszutauschen, wie das früher nicht möglich war. "
Was Nikolaus von Rhein in seiner Praxis erprobt, ist eine kleine Revolution für das Gesundheitswesen. Ob Arztberichte oder Therapiebefunde - sämtliche Patientendaten, die verstreut in Krankenhäusern, Arztpraxen und Labors lagern und deshalb oft schwierig zu beschaffen sind, stehen dem Neurologen aus Bottrop in sekundenschnelle zur Verfügung. Die Daten sind auf einem zentralen Rechner gespeichert, mit der elektronischen Gesundheitskarte kann er darauf zugreifen.
"Ich weiß, was an diagnostischen und therapeutischen Schritten schon unternommen worden ist. Ich kann sehen, welche Allergien vorhanden sind, welche Unverträglichkeiten da sind, welche Medikamente genommen werden. Und ich kann auch die Dosis nachprüfen."
Auch die zuständige Krankenversicherung, die Knappschaft in Bochum, ist angetan von dem Versuch: Im kommenden Frühjahr sollen mehrere zehntausend Patienten mit der neuen Karte ausgerüstet werden, sagt Burkhard Zimmermann, Projektkoordinator bei der Knappschaft:
"Jeden Tag, den wir die Kommunikation zwischen Arzt und Krankenhaus verbessern, können Doppeluntersuchungen wegfallen, können Wechselwirkungen zwischen Medikamenten unterbleiben. Das sind Vorteile, die wir jeden Tag unseren Versicherten zusichern können, und das halt möglichst schnell, möglichst früh."
In sieben regionalen Testversuchen proben Patienten, Ärzte, Kliniken und Kassen die neue Karte. In Schleswig-Holstein und Sachsen soll noch im Dezember der Startschuss fallen. Dann sollen 20.000 Versicherte erstmals die neue Karte in Händen halten.
Die Erwartungen sind hoch gesteckt. Die elektronische Gesundheitskarte soll zwei Ziele erreichen, die im Gesundheitssystem meist im Widerspruch zueinander stehen: Sie soll Kosten einsparen und gleichzeitig die medizinische Versorgung verbessern. Siegfried Jedamczik ist Arzt in Ingolstadt, er leitet dort das Praxisnetz Goin - und sieht vor allem medizinische Vorteile.
"Wir brauchen eine optimale Versorgung. Der nächstbehandelnde Arzt muss Bescheid wissen, was der Arzt, der vorher da war, gemacht hat. Der Krankenhausarzt muss umfassenden Zugang haben zu Vorgeschichte und Anamnese. Das ist lebensrettend."
Zum Beispiel bei der Verschreibung von Medikamenten. Mit einem Blick in die Patientenakte kann der Arzt sehen, ob ein Patient allergisch auf bestimmte Wirkstoffe reagiert. Ein Problem, das jährlich 7000 bis 8000 Menschen in Deutschland das Leben kostet, sagt Norbert Paland vom Bundesgesundheitsministerium:
"Hier könnten mehr Menschenleben gerettet werden als im Straßenverkehr bei Unfällen. Da sehen sie, welcher unglaubliche Nutzen da drin steckt. Das ist ein materieller Nutzen für die Versicherten von unglaublichem Ausmaß. Das ist der Grund, warum das Ministerium so ungeduldig ist. Es geht nicht darum, eine Karte hoch zu halten. Wir wollen für die Betroffenen eine Situation schaffen, die ihnen hilft. Und wir müssen das schnell schaffen."
Tatsächlich geht es um mehr als um die Einführung einer neuen Plastikkarte. Es geht um ein gigantisches Investitionsprojekt. 80 Millionen Versicherte, knapp 200.000 Ärzte, 2200 Krankenhäuser, 21.000 Apotheken und 300 Krankenkassen sollen elektronisch miteinander verbunden werden. Ein digitales Netz für das Gesundheitssystem soll aufgebaut werden, eine Datenautobahn, dem Internet vergleichbar. Und die neue Gesundheitskarte ist der Ausweis, mit dem sich Ärzte und Patienten Zutritt zum Netz verschaffen können, sagt Dirk Drees. Er ist der Geschäftsführer der Gematik. Die Gesellschaft wurde von den 15 Spitzenverbänden des Gesundheitswesens gegründet mit dem Ziel, die neuen Netze aufzubauen.
"Die Karte ist der kleinste Teil. Wir sehen sie als Schlüssel, als Türöffner für die Gesundheitstelematik. Dort geht es darum, eine Infrastruktur wie das Internet aufzubauen, die man als Datenautobahn braucht, um notwendige Strukturveränderungen zu erreichen. Wir brauchen neue Kommunikationswege."
Das Projekt ist so ambitioniert wie umstritten. Viele Ärzte zweifeln am wirtschaftlichen Nutzen des Vorhabens, Datenschützern wird ganz mulmig angesichts der Fülle von Informationen, die da über 82 Millionen Deutsche gesammelt werden sollen.
Die Bundesregierung dagegen drückt aufs Tempo, die Kanzlerin hat das Vorhaben zur Chefsache erklärt. Es steht viel auf dem Spiel, sagt Norbert Paland, der Leiter des Milliardenprojekts im Gesundheitsministerium:
"Die elektronische Gesundheitskarte wird einen gewaltigen Schub für das Gesundheitssystem bringen. Die sichere Vernetzung ist der absolute Fall der Effizienzverbesserung im Gesundheitswesen. Da muss man sich ganz vorne bewegen, sonst stellt man schnell fest, dass andere Länder sich besser bewegt haben, und das wäre ein Standortnachteil für das Gesundheitswesen und die deutsche Wirtschaft."
Die Theorie klingt einleuchtend: Durch den schnellen Zugriff auf Informationen können die Ärzte schneller und besser behandeln. Die Qualität steigt, die Kosten sinken.
In der Praxis aber hakt es noch bedenklich. Eigentlich sollte die Gesundheitskarte schon am 1. Januar 2006 flächendeckend eingeführt werden. So steht es im Gesetz. Doch der Start musste immer wieder verschoben werden.
Dabei wird an dem Projekt schon seit zehn Jahren herumgedoktert. Alle, die im Gesundheitswesen etwas zu sagen haben, mischen dabei mit. Und das ist das Problem, sagt Projektleiter Paland. Vor einem Jahr kam es zum völligen Stillstand, das Projekt stand kurz vor dem Aus.
"Die Selbstverwaltung hat die ein oder andere Entscheidung nicht treffen können, da wurde ein Moderator gebraucht. Da ist das Ministerium eingesprungen. Und jetzt kann das ganze Tempo aufnehmen. Das ist ein gutes Gefühl."
Das sieht auch die Industrie mit Interesse. Nahezu alle großen Anbieter stehen in den Startlöchern, von IBM über Siemens bis T-Systems. Denn es geht um viel Geld, Arztpraxen, Krankenhäuser und Apotheken müssen aufgerüstet werden, neue leistungsstarke Rechner und neue Software muss installiert werden. Und wer beim Aufbau des Netzes in Deutschland zum Zuge kommt, der hat auch im Ausland gute Chancen. Die elektronische Gesundheitskarte könnte ein Exportschlager werden, hofft auch Michael Meyer, Projektleiter beim Münchner Elektronikkonzern Siemens. Die Euphorie der Anfangsjahre, so Meyer, sei aber verflogen:
"Es ist kein El Dorado. Vor zwei Jahren gab es Berichte, es herrsche eine Art Goldgräberstimmung vor. Das ist es mitnichten. Wir beteiligen uns, weil wir erwarten, dass wir ein solides Geschäft machen können. Nun gibt es das Projekt ja schon seit zehn Jahren, am Anfang ist vielleicht auch die Komplexität unterschätzt worden. Da sind die übermäßigen Erwartungen gedämpft worden. Wir sind down to earth gekommen."
Zwar teilen die Kassen demnächst die ersten Karten an die Patienten aus. Der Nutzen wird aber begrenzt sein. Selbst die erste Online-Anwendung - das elektronische Rezept - kommt wohl frühestens Mitte 2007. Und der Nutzen der papierlosen Verschreibung dürfte eher gering sein. Ob der Patient in der Apotheke ein Stück Papier vorlegt oder seine Gesundheitskarte, dürfte den meisten ziemlich egal sein, meint Stefan Etgeton von der Verbraucherzentrale Bundesverband.
"Die Tests werden den Patienten wenig bringen, außer Unannehmlichkeiten. Die Karte als solche, wenn sie funktioniert, wird für Patienten erst mal wenig bringen. Zunächst gibt es ja nur das elektronische Rezept als Pflichtanwendung. Der Patient bekommt dann keinen Zettel mehr, das wird auf Karte gespeichert. Das macht für den Patienten keinen großen Unterschied, führt aber bei Kassen zu Einsparungen."
Ob die hochgeschraubten Erwartungen jemals erfüllt werden, ist ungewiss. Den großen Schub erwarten auch die Optimisten erst in einigen Jahren, erst dann wird der eigentliche Kern des Projektes umgesetzt: die elektronische Patientenakte.
Die Kosten aber entstehen schon jetzt. Und sie werden vermutlich höher ausfallen als bislang erwartet. Das Gesundheitsministerium ging bislang von Investitionen in Höhe von 1,4 Milliarden Euro aus. Die Unternehmensberatung Booze Allen Hamilton hat im Auftrag der Gematik noch einmal nachgerechnet und kommt zu ganz anderen Ergebnissen. Danach wird die Gesundheitskarte in den ersten fünf Jahren zwischen vier und sieben Milliarden Euro kosten. Und was noch schlimmer ist: Selbst bei konservativer Schätzung steht unter dem Strich ein Minus von 800 Millionen Euro.
Projektkoordinator Paland beeindruckt das nicht. Er hält die Zahlen für wenig aussagestark:
"Die jetzige Kosten-Nutzen-Analyse hat einen bestimmten Zweck. Wieviel Geld bekomme ich? Daraus erklärt sich einiges, warum sich das jetzt so entwickelt. Vor anderthalb Jahren hat ein Beteiligter der Selbstverwaltung gesagt: Das kostet zehn Milliarden für die Krankenhäuser. Das wollen wir erstattet bekommen. Da sehen Sie, wie diese Schlacht geschlagen wird."
Die Krankenkassen sehen das nicht ganz so entspannt. Denn sie müssen die elektronische Vernetzung zum Großteil finanzieren und machen sich Sorgen wegen der möglichen Kostenexplosion. Frank Hackenberg koordiniert das Projekt beim Spitzenverband der Angestelltenkassen VDAK:
"Wenn wir von sieben Milliarden Euro kosten sprechen, dann heißt das eigentlich 0,7 Prozent Beitragssatzsteigerung. Da muss man aber die Nutzen dagegen halten. Deshalb ist es allen gelegen, dass die Anwendungen, die Nutzen bringen, möglichst schnell eingeführt werden."
Beschleunigung ist nötig, meinen die Kassen. Die Ärzte dagegen treten auf die Bremse. Sie fürchten vor allem Nachteile durch die neue Karte. In Bremen sind die Kassenärzte am 3. November aus dem Modellversuch ausgestiegen. Die Tests wurden gestoppt. Der Grund, Zitat:
"Für die Ärzte bringen die zu testenden Anwendungen der Karte weder einen medizinischen noch einen wirtschaftlichen Nutzen. Die jetzt verfügbare Musterlösung zeigt eindrucksvoll, dass der Umgang mit der Gesundheitskarte umständlich bis gar nicht funktioniert."
Der Ärger beginnt beim Geld. Viele Ärzte müssen ihre EDV-Anlagen aufrüsten, müssen so genannte Konnektoren und Lesegeräte kaufen. Da können je nach technischer Grundausstattung rasch 10.000 bis 15 000 Euro zusammenkommen, sagt der Ingolstädter Arzt Siegfried Jedamczik.
Gravierender noch sind die datenschutzrechtlichen Bedenken. Wie sicher sind die Daten, die über das elektronische Netz ausgetauscht werden? Sind sie ausreichend gegen Missbrauch geschützt? Die niedergelassene Neurologin Angelika Haus hat da massive Zweifel:
"Wir können nicht sicher sein, dass die Daten nur dem Patienten und dem Arzt zur Verfügung stehen. Ich kenne die Begehrlichkeiten der Kassen, an solche Daten heranzukommen. Solange es keine wasserdichte Lösung gibt, dass Daten geschützt sind, dass nicht der gläserne Patient entsteht, solange bin ich absolut dagegen."
Die Gesellschaft für Informatik in Bonn nährt solche Zweifel. In einem Thesenpapier zur Gesundheitskarte heißt es, Zitat:
"Eine sichere Speicherung der Daten im Internet ist trotz Verschlüsselung und Pseudonymisierung nicht möglich. Alle Computer und Server können erfolgreich angegriffen werden."
Der Karlsruher Unternehmensberater und IT-Spezialist Thomas Maus sieht ebenfalls erhebliche Lücken. Es sei keineswegs so, dass nur Arzt und Patient Zugriff auf die Daten hätten.
"Die Daten auf den Servern werden zugänglich sein für bestimmte Institutionen, zum Beispiel die Krankenkassen. So steht das im Sozialgesetzbuch. Sie werden Zugriff haben, unverschlüsselt. Der einzige Schutz, den sie haben, ist ein Pseudonym. Das können Merkmale sein wie das Geburtsdatum, die Postleitzahl oder das Geschlecht. Die kann man einfach herausfinden. Dem Arbeitgeber, der Bank oder der Versicherung müssen sie das ja mitteilen, wenn sie einen Vertragsabschluss machen wollen."
Dem Missbrauch seien die Schleusen weit geöffnet, behauptet Maus und malt ein düsteres Bedrohungsszenario:
"Wenn die Daten nach außen gelangen, wenn sie preisgegeben werden, dann wird das bei einem schlechten Morbiditätsfaktor dazu führen, dass sie nicht mehr angestellt werden, denn warum sollte man jemanden beschäftigen, der oft krank wird. Sie bekommen keine Lebensversicherung, keine Berufsunfähigkeitsversicherung. In der Folge wird es schwer, Kredite zu bekommen, denn sie können die nicht absichern über eine Lebensversicherung. Es wird schwer, sich selbstständig zu machen. Ich sage nicht, dass es so kommen wird. Aber das Ding hat das Zeug zu einer echte Katastrophe."
Hundertprozentige Sicherheit könne niemand garantieren, meint auch der Bundesbeauftragte für den Datenschutz, Peter Schaar. Er hält die Risiken aber für kalkulierbar.
"Natürlich macht mir das Sorge. Aber es ist eine Abwägung. Es geht darum, eine Reihe von Maßnahmen zu gewährleisten, die das Risiko minimieren, zum Beispiel durch eine sichere Verschlüsselung. Dafür sorgen wir."
Der Patient muss Herr seiner Daten sein, so das Credo des Datenschützers. Der Patient muss entscheiden, welche Informationen gespeichert werden und wer darauf zugreifen kann.
"Ganz klar muss sein, dass der Patient selbst steuert, wer Zugriff hat. Wenn ich zum Arzt gehe, dann darf es nicht so sein, dass alle Daten automatisch verfügbar sind. Das muss ein mehrstufiges Verfahren sein. Arzt muss sich selbst authentifizieren mit Heilberufausweis. Dann muss Patient bestimmen, welche Daten er dem Arzt zur Verfügung stellt, das werden beim Orthopäden andere sein als beim Internisten."
Vielen Befürwortern geht das wiederum zu weit. Wenn die Patientenakten nicht vollständig seien, dann schwinde ihr Nutzen, sagt Ulrich Daman, EDV-Spezialist an der privaten Röhn Klinik AG.
"Wenn der Patient die Möglichkeit hat, selektiv Daten zu verändern oder zu löschen, dann bekommt der behandelnde Arzt keine Gesamtübersicht. Dann ist das definitiv so, dass die Patientenakte nicht genutzt wird, weil es dann dazu führen kann, dass Fehldiagnosen erstellt werden."
Auch die Krankenkassen finden, dass der Datenschutz allzu rigide sei, dadurch werde der Nutzen des Projekts unterhöhlt. Frank Hackenberg vom Dachverband VDAK plädiert für eine Lockerung.
"Es stellt sich die Frage, ob das wirtschaftlich noch Sinn macht. Bringt der finanzielle Nutzen die Kosten wieder rein? Auf der anderen Seite ist genau abzuwägen, wo ist es sinnvoll, dass der Datenschutz gelockert wird, dass man ohne Zustimmung des Patienten in medizinische Daten reinschauen kann?"
Aber auch Datenschutz-Kritiker wie Hackenberg wissen, dass die Karte gegen den Willen von Ärzten und Patienten nicht eingeführt werden kann.
Patient: "Das war schon gut so, der Dr. Meyer hatte alle Informationen, wie mein Hausarzt."
Arzt: "Das ist die schöne Seite an meinem Beruf, wenn man sagen kann, alles ist gut."
Mit diesem Werbefilmen buhlt der Kartenproduzent Giesecke und Devrient um das Vertrauen von Ärzten und Patienten. Wichtiger für die Akzeptanz aber wird sein, ob die Karte den anstehenden Praxistest besteht, sagt der Ingolstädter Arzt Siegfried Jedamczik:
"Ich denke, dass die Testregionen nach den langjährigen Anläufen jetzt endlich zum Fliegen kommen. Die Papiere, die tonnenschwer in den Archiven liegen, müssen jetzt in die Realität umgesetzt werden. Jetzt muss getestet werden, ob die Prozesse, die wir uns ausgedacht haben, in der Realität funktionieren."