Sonntag, 18.11.2018
 
Seit 06:10 Uhr Geistliche Musik
StartseiteHintergrundMachtprobe Gesundheitspolitik09.09.2009

Machtprobe Gesundheitspolitik

Obama kämpft um sein Reformprojekt

US-Präsident Barack Obama will seine umstrittenen Pläne für eine Gesundheitsreform auch gegen Widerstand im Kongress durchsetzen. Das kündigte er vor einer Rede in beiden Parlamentskammern an.

Von Klaus Remme

Obamas Gesundheitsreform ist umstritten (AP)
Obamas Gesundheitsreform ist umstritten (AP)
  • E-Mail
  • Teilen
  • Tweet
  • Drucken
  • Podcast

Obama: "I need your help …”"

Ich brauche eure Hilfe, rief Barack Obama vor vier Wochen in New Hampshire, klopft an die Türen, sprecht mit den Nachbarn, packen wir’s an. Auch wenn es zum Verwechseln ähnlich klingt, dies ist kein Wahlkämpfer auf Stimmenfang, dies ist ein Präsident in Not. Die versprochene Gesundheitsreform ist in Gefahr.

Im August, während der Parlamentsferien, hat sich der Wind gedreht. John Boehner, Oppositionsführer im Repräsentantenhaus hatte den politisch heißen Sommer vorausgesagt:

""Die Republikaner im Kongress, milliardenschwere Interessengruppen, populistische rechtskonservative Meinungsmacher, sie alle wittern eine Chance, diese Reform zu vereiteln. Die Popularität des Präsidenten scheint zu schwinden. Nicht dramatisch, wie einige Beobachter ausgemacht haben, aber doch merklich.

In Umfragen von CBS und "New York Times" ist die Zustimmung zu Barack Obama in seinen ersten sieben Amtsmonaten um sechs Prozentpunkte gesunken. Zum gleichen Zeitpunkt ihrer Präsidentschaft verzeichneten die Meinungsforscher für George Bush junior minus 3 Prozentpunkte, für Bill Clinton minus 15.

George Bush senior und Ronald Reagan konnten in ihren ersten Amtsmonaten an Popularität zulegen. Beim Widerstand gegen die Gesundheitsreform denken einige Republikaner sehr viel weiter. Sie wollen das Waterloo des Präsidenten."

Dominierte vor einem Jahr landesweit das Yes, we can, skandieren Reformgegner jetzt: Just say no - sag einfach nein, von Virginia bis nach Kalifornien, von Texas bis nach Montana. Dabei sind die Konturen der Reform bis heute unscharf. Es gibt mehrere Entwürfe mit einer Unzahl von Möglichkeiten.

Republikaner stemmen die jeweils 1000-Seiten starken Entwürfe und fordern unheilsschwanger: Read the Bill, Lest den Entwurf. Der Abgeordnete John Conyers, Demokrat und Vorsitzender im Rechtsausschuss des Repräsentantenhauses schüttelt den Kopf:

"Was soll das, man braucht zwei Tage und zwei Anwälte um das zu verstehen."

Für Lobbyisten ist diese konfuse Ausgangslage eine Steilvorlage um die Reform zu verzerren. So wurde das Angebot einer freiwilligen Beratung über Krankenpflege am Lebensende zu Euthanasieprogrammen verdreht. Nichts wurde ausgelassen. Mit Hakenkreuzen und Hitlerbildern hat man gegen den Präsidenten protestiert.

Doch nun sind die Parlamentsferien zu Ende. Die Abgeordneten wieder in Washington. Vorgestern, vor Gewerkschaftern in Ohio bezeichnete der Präsident die Debatte der letzten Wochen als notwendig, aber:

Obama: "Irgendwann ist genug diskutiert. Dann muss gehandelt werden. Dieser Zeitpunkt ist gekommen."

Professor Uwe Reinhardt ist einer der führenden Gesundheitsökonomen in den USA. Er lehrt in Princeton. Reinhardt sagt, wenn Barack Obama in wenigen Stunden vor den Kongress tritt, dann beginnt eine neue, die entscheidende Phase:

Reinhardt: "… der kommt jetzt von seinem Urlaub wieder zurück. Da wird man einen anderen Obama sehen. Jemand, der nicht so freundlich ist, der nicht so diese Kumbaya-Momente hat ‚ah we are all in this together’ und so weiter, der so ein bisschen mehr wie ein strenger Lehrer ist der sagt: Quatsch ist vorbei, jetzt machen wir mal was …"

Jetzt machen wir mal was. Das haben vor Barack Obama schon andere gesagt, alle sind gescheitert. Zuletzt vor 16 Jahren Präsident Bill Clinton:

"”We must make this a most urgent priority …”"

Weitere 15 Jahre zurück, 1978, Ted Kennedy.

Und noch einmal 30 Jahre früher Harry Truman 1948.

Das Ergebnis jahrzehntelang gescheiterter Reformpläne ist ein System aus den Fugen. Fast 50 Millionen Menschen in den USA sind ganz ohne Krankenversicherung und jeden Tag kommen Tausende hinzu. Die Gründe sind vielfältig: Viele werden wegen Vorerkrankungen von den Versicherungen abgelehnt, andere können sich die horrenden Prämien nicht länger leisten, wieder andere vertrauen auf ihre Gesundheit und wollen sich nicht versichern. Karen Goodalls Mann war so ein Fall. Als er ernsthaft krank wurde, wuchsen die Rechnungen in den Himmel.

Goodall: "Die letzten zwei Monate vor seinem Tod waren es 17.000 Dollar täglich, nur fürs Krankenhaus, dazu kamen Ärzte und Medikamente."

Karen Goodall ist mittellos, sie ist obdachlos und ohne Job. Krankheiten sind in den USA die zweithäufigste Ursache für private Insolvenzen. Das amerikanische Gesundheitssystem ist weltweit das mit Abstand teuerste:

Obama: "Wie geben pro Kopf fast 50 Prozent mehr aus als das zweitteuerste Land. Dabei haben wir mehr Unversicherte und sind insgesamt nicht gesünder."

Und die Kosten explodieren weiter. Das System kostet zur Zeit etwa 2,5 Billionen Dollar jährlich. Laufen die Dinge so weiter, werden es in 10 Jahren 4,5 Billionen sein. Jenseits aller moralischen Beweggründe, die Nichtversicherten in den USA zu schützen, ist die Reform eine wirtschaftliche Notwendigkeit. Der Status quo ist unbezahlbar. Darin liegt eine politische Chance für Barack Obama.

Doch warum ist das System so teuer, warum sind die Preise für medizinische Leistungen so hoch? Ärzte, Versicherungen, Krankenhäuser, das Gesundheitssystem besteht aus einer Vielzahl von Akteuren. Professor Reinhardt auf die Frage nach den Bösewichten in diesem System:

"Na, es gibt viele Bösewichte. Jeder nimmt so viel Geld, wie er kriegen kann, hier. Es gibt überhaupt keine Preise, weil alles verkuhhandelt wird, Stück für Stück, deswegen sind ja die Verwaltungskosten so hoch. In Deutschland, Versicherungen und Verbände von Ärzten handeln eine Gebührenordnung aus und die herrscht dann für alle. Hier handelt jede Versicherung mit jedem Arzt und jedem Krankenhaus jedes Jahr die Preise aus."

Reinhardt gibt ein Beispiel für die Beliebigkeit der Kosten:

"Dieselbe Person kostet statistisch zwei bis dreimal so viel, unten im Süden als im nördlichen `Wheat Belt´ nennen wir das, weil die Ärzte da unten viel mehr machen aber auch unheimlich viel mehr verdienen. Jede Forschung hat gezeigt, das macht überhaupt nichts aus. Da scheint kein medizinischer Vorteil drin zu sein. Da müsste man doch in Miami sparen können."

Dazu kommen landesweit enorme Belastungen durch die rechtliche Absicherung der Ärzte. Sie riskieren bei Fehlern Gerichtsklagen in Millionenhöhe.

Entsprechende Versicherungen und Mehrfachuntersuchungen um Klagerisiken auszuschalten, verschlingen Milliarden. Außerdem verursachen auch die Nichtversicherten hohe Kosten. Im Ernstfall gibt es für sie nur eine Anlaufstelle, die besonders teuere Notaufnahme. Dort müssen sie behandelt werden, dann rächt sich mangelnde Vorsorge.

Millionen werden ausgegeben für Werbespots im Radio und im Fernsehen. Hier argumentieren Anhänger der Reform für die Versicherung aller Amerikaner. Das jetzige System ist löchrig. Allzu oft ist der Versicherungsschutz an den Arbeitgeber gebunden.

Wem gekündigt wird, der ist dann plötzlich ohne Schutz, vor allem ein Problem für die älteren Arbeitnehmer, mit Vorerkrankungen und einem höheren Risiko haben sie oft keine Aussichten auf eine neue Police. Versteckte Klauseln, Kleingedrucktes und Einschränkungen beim Abschluss einer Versicherung führen oft zu Streitereien wenn der Versicherungsfall eintritt.

Für Barack Obama ist die Krankenversicherung für alle eine moralische Verpflichtung. Wann immer er darüber spricht, folgt ätzende Kritik am gegenwärtigen Verhalten der Versicherer:

Obama: "In einem Fall wurde die Versicherung der inneren Organe abgelehnt, das ist eine ganze Menge, die Haut ist versichert, der Dermatologe wird bezahlt, sonst nichts."

Und der Präsident gibt jederzeit zu, dieser Aspekt der Reform ist eine für ihn zutiefst persönliche Angelegenheit:

"Als meine Mutter an Krebs erkrankte argumentierte die Versicherung mit Vorerkrankung. Die haben irgendwann aufgegeben aber sie musste vom Krankhaus aus für ihren Schutz kämpfen, den sie doch bezahlt hatte. Das geschieht häufig, damit machen wir Schluss."

Setzt sich der Präsident durch, sind Vorerkrankungen in Zukunft kein Ausschlussgrund mehr, Versicherten kann im Ernstfall auch nicht mehr gekündigt werden. Arbeitnehmer sollen ihre Krankenversicherung beim Wechsel des Arbeitsplatzes mitnehmen können und wer sich die Prämien nicht leisten kann, wird nach dieser Reform vom Staat unterstützt. Viele Einzelheiten sind noch umstritten, doch keiner so, wie die sogenannte Public Option, das Angebot einer staatlichen Versicherung für Geringverdiener und kleine Unternehmen. Staatswirtschaft, Sozialismus, schreien die Gegner einer solchen Option.

Townhall: "Die Regierung soll sich ‚raushalten, ruft dieser Bürger in einer Versammlung in Arkansas und spricht vielen aus der Seele. In den Bürgerversammlungen der letzten Wochen waren es vor allem ältere Amerikaner, die ihrem Ärger über eine mögliche staatliche Versicherungsoption Luft machten."

Ein merkwürdiger Widerspruch, genießen doch ausgerechnet sie, die Senioren mit über 65 Jahren schon jetzt staatlichen Schutz, ca. 45 Millionen Amerikaner sind über das Programm Medicare versichert. Die Mehrheit ist damit zufrieden. Doch auch bei den Republikanern im Kongress ist die öffentliche Versicherungsoption massiv umstritten. Vor allem, weil sie Konkurrenz für die privaten Anbieter befürchten.

Hier Senator John McCain: "”Durch eine staatliche Option wird es noch teurer, die privaten Versicherer würden aus dem Markt gedrängt und was den Wettbewerb angeht: Wir haben 1300 private Versicherer, die konkurrieren miteinander.""

Argumente, die dem Präsidenten nicht einleuchten. Wenn eine öffentliche Versicherung ohne staatliche Subventionen auskommen müsse, dann sei die Voraussetzung für fairen Wettbewerb gegeben. Und Princeton-Professor Uwe Reinhardt bestreitet, dass die privaten Versicherer schon jetzt in der Lage sind, die Kosten zu kontrollieren.

Reinhardt: "Das hat damit zu tun, dass wir unheimlich viele Privatversicherungen haben, und ‚divide et impera’ sagten ja die Römer, und die Anbieterseite, die Kranckehäuser, die sind viel stärker. Jede Krankenversicherung ist zu schwach. Wenn die in der Verhandlung sind, und eine Krankversicherung sagt, ja ihre Preise im Krankenhaus oder beim Arzt, die sind zu teuer, ich nehme sie nicht in unser Netzwerk auf, dann haben sie aber Schwierigkeiten, die Versicherung zu verkaufen. Nämlich die Versicherten wollen freie Arztwahl haben, und die sagen, ‚ach, in Ihrer Versicherung ist mein Arzt nicht drin und mein beliebtes Krankenhaus nicht drin? Dann kaufe ich Ihre Versicherung nicht.’"

Zwar betont Barack Obama auch jetzt noch seine Präferenz für die staatliche Option, doch hält er sie offenbar nicht für unverzichtbar. Kompromisslinien werden sichtbar, zum Beispiel eine sogenannte trigger-Lösung, was soviel heißt wie Auslöser. So könnte man zunächst auf die öffentliche Variante verzichten, vereinbart diese aber jetzt schon für den Fall, das verbindliche Kostensenkungen der privaten Anbieter nach Ablauf einer Frist nicht realisiert wurden. Auch Uwe Reinhardt meint, der Kampf um die staatliche Option lohne nicht.

Reinhardt: "Die Deutschen haben keine Regierungskrankenversicherung. Gibt es nicht. Das klappt ja da. Das klappt ja auch in der Schweiz und es klappt auch in Holland. Deswegen sage ich immer den Demokraten, Ihr müsst da nicht aufs Schwert fallen, über dies, das ist überhaupt gar nicht nötig. Was nötig ist, ist a) erst mal, jeder soll versichert sein, b) dann gehen wir an Kostendämpfung, und das muss mit beiden Parteien gemacht werden."

Die Aussichten darauf sind gering. Dabei wäre eine überparteilich verabschiedete Reform in diesem Fall besonders wichtig. Schließlich geht es um den Umbau eines Systems, der bis zu zehn Jahren dauern wird. Eine gemeinsame Reform von Demokraten und Republikanern würde Planungssicherheit geben und allen Beteiligten politische Deckung, denn Fehlentwicklungen und Wählergroll sind bei einem solchen Vorhaben nicht auszuschließen. Beide Parteien gehen zurzeit aber getrennte Wege. Mitch McConnell, Oppositionsführer im Senat bemerkte kürzlich:

"Das einzig Überparteiliche scheint mir bisher der Widerstand zu sein."

Ganz Unrecht hat er nicht. Auch in der demokratischen Partei wird gestritten. Eine einflussreiche Gruppe von etwa 50 konservativen Demokraten sieht nicht nur die staatliche Option kritisch sondern warnt auch vor zu hohen Ausgaben.

Viele dieser sogenannten Blue Dogs, eine Art "Seeheimer Kreis" in der Demokratischen Partei, sind in schwieriger Lage. Beim Wahlsieg im vergangenen November haben sie durch den großen Erfolg des Präsidenten und seiner Partei in traditionell republikanischen Wahlkreisen Mandate gewonnen.

Stimmen sie nun einer allzu liberalen Reform zu, werden sie Probleme haben, ihren Sitz erfolgreich zu verteidigen. Kommt Obama diesem Flügel jedoch zu sehr entgegen, hagelt es Protest vom linken liberalen Flügel. Etwa 60 Abgeordnete haben gedroht, ohne eine staatliche Versicherungsoption gegen das ganze Projekt stimmen zu wollen. Präsident Obama zu den Chancen einer überparteilich verabschiedeten Reform:

"Ohne die Kosten zu senken, bekommen wir das Haushaltsdefizit nicht in den Griff. Ich hoffe auf Zustimmung der Republikaner, doch wichtiger ist, dass wir die Reform verabschieden."

Der Präsident hat die Kosten der Reform über zehn Jahre auf eine Billion Dollar veranschlagt. Etwa die Hälfte dieser Summe will Barack Obama aus den staatlichen Programmen Medicare und Medicaid abziehen, etwa Subventionen für die privaten Versicherer oder Gelder, die im Moment an Krankenhäuser fließen, für die Behandlung Nicht-Versicherter. Ein Großteil der anderen Hälfte soll durch Steuererhöhungen finanziert werden.

Unterschiedliche Konzepte liegen auf dem Tisch, von einer Reichensteuer bis zur Besteuerung von Sozialleistungen der Arbeitgeber. Keinen zusätzlichen Cent Schulden werde er für die Reform machen, hat Barack Obama im Wahlkampf versprochen und dies in den vergangenen Monaten mehrfach unterstrichen, hier Mitte Juni vor dem Ärzteverband:


"Für eine erfolgreiche Reform ist der Präsident auf den Kongreß angewiesen. Wenn er sich in wenigen Stunden an Abgeordnete und Senatoren wendet, dann ist er einen gänzlich anderen Weg gegangen als Präsident Clinton bei seinem Reformversuch vor 16 Jahren."

Professor Uwe Reinhardt: "Die Clintons hatten damals ein Gesetz geschrieben, von A bis Z, jeder i-Punkt war da drin und haben im Parlament gesagt o.k., wir haben das alles durchgedacht, hier ist das Gesetz, macht das mal, nehmt das mal so, verändert das nicht, es ist perfekt. Und da hat der Kongress gesagt, nein, die haben den gleich in den Papierkorb geschmissen, und da war das vorbei."

Ein Fehler mit gewaltigen Folgen. Nicht nur der Reformversuch scheiterte, die Demokraten verloren ein Jahr später die Mehrheit im Kongress, sie verzeichneten massive Verluste von denen sie sich erst 2006, 12 Jahre später wieder erholten. Erinnerungen, die bei allen Beteiligten sehr wach sind. Wenn Barack Obama die Ausarbeitung der Reform in den vergangenen Monaten zunächst den zuständigen Ausschüssen im Kongress überließ, dann ist dies der Erfahrung von 1993 geschuldet.

Noch wird hinter den Kulissen täglich verhandelt. Man wird sehen, wie viel Porzellan im vergangenen Monat zerschlagen wurde. Nach Ansicht von Harry Reid, dem Mehrheitsführer im Senat ist noch immer alles möglich. Nach einem Treffen mit dem Präsidenten im Weißen Haus gestern, sagte Reid:

"Noch immer ist Platz am Tisch für die Republikaner, wir wollen eine überparteiliche Lösung," so Reid.

Ob es dazu kommt ist fraglich, bisher scheint sich die überwiegende Mehrheit der Republikaner zu verweigern. Im Repräsentantenhaus ist die Verabschiedung eines Entwurfs aufgrund der demokratischen Mehrheit weitgehend ungefährdet. Doch im Senat wird es knapp. Ein Alleingang der Demokraten erfordert 60 Stimmen.

Durch den Tod Ted Kennedys und die schwere Krankheit eines weiteren Senators verfügen die Demokraten über 58 verlässliche Stimmen. Es gilt also entweder wenigstens zwei moderate republikanische Senatoren zu gewinnen oder Teile der Reform durch prozedurale Tricks mit einfacher Mehrheit von 51 Stimmen zu verabschieden.

Diese Option ist eine Art Rückversicherung, ein Manöver, dass die Demokraten nur im Notfall durchziehen wollen. Das Haushaltsrecht erlaubt unter bestimmten Umständen einfache Mehrheiten, Pläne für diese Option liegen seit Monaten in den Schubladen.

"Die Entstehung eines solchen Gesetzes ist nicht immer hübsch anzusehen," sagte Obama kürzlich in einer Radio-Talk-Show, nachdem er einer besorgten Hörerin den Erfolg der Reform garantierte.

Obama: "Wir machen gerne vernünftige Kompromisse, doch die Kernelemente sind nicht verhandelbar: Wer keine Versicherung hat, soll eine bekommen, wer schon versichert ist wird gegenüber seiner Versicherung besser gestellt, und das System muss nachhaltig werden, darum geht’s, das werden wir schaffen."

Das könnte sie auch interessieren

Entdecken Sie den Deutschlandfunk