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StartseiteHintergrund Wirtschaft (Archiv)Von Fallpauschalen und DRGs27.05.2001

Von Fallpauschalen und DRGs

Neue Wege der Krankenhausfinanzierung

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Klaus P. Weinert

Ein erster großer Einschnitt in die Finanzierung der Krankenhäuser war das Krankenhausfinanzierungsgesetz von 1972, das die Finanzierung der Krankenhäuser durch Bund und Länder festschrieb und den Bund an der Investitionsförderung beteiligte. Darüber hinaus wollte man mit der Fortschreibung der Krankenhauspläne für eine sichere Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen sorgen. Die Krankenhausfinanzierung sollte so auf eine solide Grundlage gestellt werden.

Bald aber zeigte sich, dass die Kosten des Krankenhauses - wie des Gesundheitssystems überhaupt - ständig wuchsen und die Einnahmen damit nicht Schritt halten konnten. Das führte zu der Forderung Betten im Krankenhaus abzubauen. Die Gesundheitspolitiker sahen darin eine Möglichkeit, die ständig wachsenden Kosten im Krankenhaus zu stoppen. Und so weisen die Statistiken bereits seit 1955 einen stetigen Bettenabbau in deutschen Krankenhäusern aus.

Von 1990 bis 1998 wurden erneut 100 000 Betten von ursprünglich rund 680 000 Betten gestrichen - dennoch stiegen die Kosten der Krankenhäuser weiter, - zwar relativ mäßig um 5,6 Prozent bis 1998 und dann nur noch um 2 Prozent. Dennoch: Wir sprechen von 4,5 bzw. rund 2 Milliarden D-Mark! Diese Beträge zeigen, dass die Steigerungsraten auf Dauer kaum verkraftet werden können, weshalb schon mit dem Gesundheitsstrukturgesetzes von 1993 Fallpauschalen eingeführt wurden, die ab 1996 die Kosten reduzieren sollten.

Allerdings gelten diese Pauschalen nur für rund 20 Prozent der Fälle, und sie haben auch Nachteile, weshalb man nun ab 2003 durch die so genannten Diagnosis Related Groups, die DRG, das Kostenmanagement im Krankenhaus weiter verbessern möchte. Was sind nun Fallpauschalen, was sind DRGs? Prof. Karl W. Lauterbach, Direktor des Instituts für Gesundheitsökonomie der Universität Köln:

Fallpauschalen sind Leistungen, die gezahlt werden, die das Krankenhaus bringt, z. B. ein Herzkatheter wird durchgeführt oder eine bestimmte Operation wird gemacht. Und DRGs wie der Name schon sagt - Diagnosis Related Groups - bezahlen nicht, was gemacht wird, sondern im Prinzip die Diagnose, mit der der Patient ins Krankenhaus kommt; und dann ist es dem Krankenhaus weitgehend überlassen, wie behandelt wird; es wird immer die gleiche Pauschale abgerechnet. Das hat den Vorteil, dass die Pauschale völlig unabhängig davon ist, wie lange der Patient behandelt wird. Wir haben in Deutschland im Vergleich zum europäischen Ausland sehr lange Verweildauern, fast doppelt so hohe Verweildauern. Und wenn nun DRGs eingeführt werden, dann haben die Krankenhäuser den Anreiz, so kurz wie möglich den Aufenthalt zu gestalten.

Wird die Verweildauer im Krankenhaus verkürzt, verringern sich voraussichtlich die Leistungen, die für Patienten erbracht werden müssen - wie die Kosten für die Pflege, möglicherweise weitere Untersuchungen oder für Essen und Trinken. Da das DRG-System versucht, den gesamten Behandlungsprozess zu erfassen und nicht einzelne Behandlungen, erhofft man sich eine effizientere Organisation im Krankenhaus. Georg Baum, verantwortlich für die Krankenhäuser im Bundesministerium für Gesundheit:

Das nennen wir die Überführung vom kostenorientierten Tagespflegesatz hin zum leistungsorientierten Vergütungssystem. Im Moment, wo das Krankenhaus, der Chefarzt weiß, dass für den Blinddarm ein bestimmter D-Mark-Betrag bezahlt wird, bemühen sich alle Beteiligten, den Wirtschaftsprozess im Krankenhaus so zu organisieren, dass man mit dem Betrag auch hinkommt. Und dieses Verhältnis von Vergütung und Kosteneinsatz in Verbindung mit erhöhter Kostentransparenz ist das, was wir an positiven Effekten vom System erwarten.

Kostentransparenz ist das eine. Es wird jedoch auch die Gefahr gesehen, dass die Qualität im Krankenhaus leiden könnte. Vor allem deshalb, weil das System Preise für die ganze Bundesrepublik vorschreiben könnte und dadurch regionale Aspekte vernachlässigt werden. Das könnte dazu führen, dass Leistungen in bestimmten Krankenhäusern plötzlich ohne Ersatz gestrichen werden - mit entsprechenden Nachteilen für die Versorgung der Patienten. Georg Baum vom Bundesministerium für Gesundheit:

Das System wird doch etwas differenzierter vorbereitet, als es jetzt dargestellt wird. Durchschnittskosten ist grundsätzlich richtig. Aber wir kalkulieren ja die Preise auf der Grundlage, so wie sie sich heute in den Krankenhäusern stellen. Schwere Fälle, leichte Fälle, Kliniken mit Besonderheiten gehen ja schon bei der Preisbildung schon mit rein, so dass der Preis schon die Spannweite der Situation, wie sie sich abbildet, mit berücksichtigt. Und dann ist vorgesehen, dass diese Preise auf der Landesebene, das heißt 16 verschiedene Preishöhen sind in Deutschland möglich, die aber alle auf der gleichen Preisstruktur, das heißt die Kalkulationsgrößen sind die gleichen, nur der endgültige Preis wird am Anfang zumindest regional gebildet, um eben die Besonderheiten, die in den Krankenhäusern aufgrund der Zuständigkeit der Länder für die Krankenhausinvestitionen gegeben sind, berücksichtigt werden können.

In begrenztem Ausmaß werden also Zu- und Abschläge für einzelne Krankenhäuser eingeplant. Diese sollen jedoch auf längere Sicht abgebaut werden. Die Diagnosis Related Groups haben so das Ziel, Standards auf Bundesebene zu setzen, in Kostenhinsicht wie auch bezüglich der qualitativen ärztlichen Behandlung. So sehen die Krankenkassen die Möglichkeit, dass die DRGs grundsätzlich auch dazu beitragen können, die Qualität für die Patienten zu verbessern auch im Hinblick auf die Leistungsfähigkeit einzelner Krankenhäuser. Dr. Rolf Hoberg, stellvertretender Vorsitzender der Allgemeinen Ortskrankenkassen, AOK:

Wir gehen davon aus, dass durch Fallpauschalen es zu einer Standardisierung in der Versorgung kommt, dass auch zu einer Gruppierung der Versorgung um wirtschaftliche Größenordnungen hinführen wird. Wir erleben heute, dass seltene Operationen sehr verzettelt im Land erbracht werden und wir keine Konzentration auf leistungsfähige Krankenhäuser haben, die auch die nötige Qualität für die Patienten, für die Versicherten bereitstellen; und das wird unser Hauptaugenmerk sein, dass Operationen und Leistungen dort erbracht werden, wo sie qualitätsvoll erbracht werden können.

Ziel der Krankenkassen muss es dann sein, mit den Krankenhäusern bestimmte Qualitätsstandards zu vereinbaren, die auch kontrolliert werden. Darüber hinaus soll auch gesichert sein, so die AOK, dass bestimmte Mengen an Behandlungen in einzelnen Krankenhäusern durchgeführt werden. Denn man kann feststellen, dass eine größere Anzahl von Operationen, beispielsweise in der Herzchirurgie, auch Komplikationen verhindert, was letztlich wieder zu einer Kostenreduktion führt, da eventuelle Nachbehandlungen nicht nötig sind. Das bedeutet jedoch für den Patienten, dass er möglicherweise öfter in benachbarte Städte verlegt werden muss, wenn sein Krankenhaus die Leistungen in Zukunft nicht mehr in der Qualität erbringen kann, wie das der Standard vorsieht. Die erwartete wachsende Spezialisierung unter den Diagnosis Related Groups sichert dann zwar eine bessere Qualität, - aber nicht notwendigerweise in der Stadt oder Region, in der der Patient lebt.

Wie sich das DRG-System in der Praxis bewähren wird, das ist heute noch eine theoretische Frage. Zwar existiert das System in den USA und auch in Australien. Aber ob man die dort positiven Erfahrungen auch auf Deutschland ohne weiteres übertragen kann, bleibt abzuwarten. Vor allem aber wird Kritik geübt, ob es überhaupt möglich sein wird, das System tatsächlich bis zum Jahr 2003 einzuführen. Offenbar hat man den Zeitrahmen sehr eng gesteckt, weshalb er vielleicht noch geändert werden muss. Denn noch sind die DRGs nicht definiert, sollen aber bis Ende dieses Jahres im Prinzip feststehen, das sind über 600 DRG-Pauschalen.

Das Bundesgesundheitsministerium, die Krankenkassen wie die Krankenhäuser sehen aber keine Alternative zu dem neuen Pauschalsystem, wenn man die Kosten nachhaltig in den Griff bekommen möchte. Vorerst müssen aber die DRGs festgelegt werden. Und das heißt, dass sie von allen Beteiligten, besonders den Krankenhäusern, ausgearbeitet werden müssen. Das bedeutet viel Aufwand, besonders für die Universitätskliniken, die naturgemäß die schwierigsten und aufwendigsten klinischen Fälle zu versorgen haben. Arwed Franz, kaufmännischer Direktor der Universitätsklinik in Bonn:

Wir haben leider eigene Erfahrungen mit diesem Entgeltsystem noch nicht. Wir können allenfalls theoretische Überlegungen anstellen bzw. uns stützten, was wir von Fallpauschalen wissen. Wir werden ein großes Problem bekommen, nämlich die Frage, wie ist die Hauptdiagnose zu definieren, die dann die abrechnungsrelevanten Daten steuern wird, insbesondere wenn in einem weit verzweigten Universitätsklinikum ein Patient nicht nur in einer Fachabteilung aufgenommen und dann entlassen, sondern im Universitätsklinikum selbst viele Abteilungen durchläuft. Die Kosteneffekte, die sich aus der Einführung der DRGs ergeben, sind zunächst einmal negativ. Wir erwarten erhebliche Kostensteigerungen durch den zusätzlichen ärztlichen Dokumentationsaufwand, der je mit 15 bis 20 Minuten pro Patient beziffert wird.

Für die Universitätsklinik in Bonn bedeutet das, dass sie noch zusätzliche Stellen benötigte, um diese Aufgaben überhaupt bewältigen zu können. Darüber hinaus muss auch die innerbetriebliche Leistungsverrechnung weiter optimiert werden. Erst mittelfristig ist dann durch einen verbesserten Verwaltungsablauf und effizienterer Ausnutzung der Großgeräte mit den erwarteten Einsparungen aufgrund der DRGs zu rechnen. Ob diese Effekte jedoch besonders in Universitätskliniken wirklich nachhaltig die Kosten senken, bleibt abzuwarten. Arwed Franz:

Die DRGs werden aller Voraussicht nach die Kosten nicht decken, weil sie mit ihren Preisen auf Durchschnittskosten aller Krankenhäuser basieren und damit in der Tendenz unter der Kostenstruktur der Universitätskliniken liegen werden. Die DRGs bilden auch den kostentreibenden medizinischen Fortschritt nicht oder nur mit Verzögerung ab. Die Vereinbarung der Partner der Selbstverwaltung zur Unterstützung der Einführung von Innovationen zugunsten der Patienten die Klassifikation jährlich zu überprüfen und anzupassen, hat für mich nur deklaratorischen Charakter, der jahrelang Verhandlungen mit Kostenträgern geführt hat und deren Weigerung kennt, Innovationen als nicht zu bezahlende Forschung, sondern als zu bezahlende Krankenversorgung zu akzeptieren. Die Folge einer solchen Entwicklung wird eine verstärkte Abhängigkeit des Klinikums von den Zuschüssen des Landes sein...Da das Land mit seinen Zuschüssen vor allem Forschung und Lehre finanzieren möchte, werden sich jetzt schon die innerbetrieblichen Verteilungskämpfe zwischen der Krankenversorgung und der Wissenschaft verstärken.

Mit den besonderen Problemen der Universitätskliniken sind die kleineren Häuser nicht konfrontiert. Sie stehen jedoch auch vor der Aufgabe, ihre Kosten zu senken. [Als mittelständischer Betrieb in einer Region müssen sie versuchen, neue Formen der Organisation zu finden und der Zusammenarbeit mit den Patienten - bis hin zu Informationsabenden, die die Menschen über Gesundheitsvorsorge aufklären - neue Maßnahmen der kostensparenden Prävention also. Darüber hinaus dürfen sich Krankenhäuser nicht mehr begreifen als unabhängig von anderen ärztlichen oder gesundheitlichen Einrichtungen. Auch für sie gilt, dass sie möglichst ein vernetztes System von Informationen und Behandlungsmöglichkeiten, Diagnosen und Therapien einsetzen, um nicht nur Kosten zu sparen, sondern auch die medizinische Versorgung zu verbessern.

So ist das Krankenhaus in Mettmann bei Wuppertal eines der wenigen gesundheitsfördernden Krankenhäuser in Deutschland, das über die Behandlung im Krankenhaus hinaus versucht, mehr Bewusstsein für gesundes Leben zu fördern. Dies geschieht durch Vorträge von Ärzten, aber auch durch Trainingsangebote, die sich auf häufige Erkrankungen der Menschen präventiv konzentrieren, beispielsweise bei Rückenleiden. Die Vorsorge für die Menschen alleine reicht natürlich auch in einem kleineren Krankenhaus von knapp 250 Betten nicht aus, um das Kostenmanagement zu optimieren. Kooperationen sind nötig. Bernd Huckel, Geschäftsführer des Krankenhauses in Mettmann:

Zum Beispiel sind wir hier in Mettmann den Weg gegangen über Kooperationsmodelle. Wir haben also ein Kooperationsmodell mit dem Herzzentrum Wuppertal, mit einem nephrologischen Zentrum hier am Hause und einem radiologischen Institut. Auf diese Art lassen sich Doppeluntersuchungen vermeiden, die sind für Patienten unnötig lästig. Es lassen sich Wartezeiten, Wegezeiten vermeiden, die Diagnostik und die Therapie wird schnell und gezielt auf den Weg gebracht. Und insgesamt lassen sich durch solche Kooperationsmodelle Gelder einsparen.

Da sich durch das DRG-System die Kostentransparenz generell erhöhen soll, werden auch Quersubventionen besser erkennbar und die Leistungen, die das Krankenhaus möglicherweise nicht kostengünstig genug erbringen kann. Kritiker sehen in den Quersubventionen die Gefahr, dass sich das Krankenhaus nur noch die Patienten aussucht, die sich lohnen. Prof. Karl W. Lauterbach, Direktor des Instituts für Gesundheitsökonomie der Universität Köln:

Quersubventionen gibt es jetzt ja auch schon zwischen den Abteilungen. Unsere Universitätsklinik hat Abteilungen, die arbeiten kostendeckend, mit Gewinn, die Erlöse sind höher. Bei DRGs wird das natürlich alles viel transparenter, weil ich jedes Mal den Preis und die Kosten gegenüberstellen kann, so sehe ich sehr viel genauer nicht nur, welche Abteilung gewinnbringend operieren, ich sehe auch, welche Diagnosen mit Gewinn versorgt werden können und welche nicht. Jetzt gibt es im DRG-System die reizvolle Möglichkeit, dass wir - wenn wir zwei benachbarte Krankenhäuser darstellen würden - unsere Diagnosen tauschen. Das heißt, sie machen Gewinn bei der Diagnose A, ich mache Gewinn bei der Diagnose B und wir tauschen dann die Diagnosen. Sie konzentrieren sich, was sie gewinnbringend leisten können, ich konzentriere mich darauf, was ich gewinnbringend leisten kann. Und so steigt die Gesamteffizienz des Systems.

Wo möglicherweise weitere Kosten gespart werden könnten, dazu nochmals Bernd Huckel vom Krankenhaus in Mettmann:

Ich denke, Kosteneinsparungen lassen sich zukünftig auch dadurch erzielen, dass vermehrt, digitale Medien eingesetzt werden. Das kann vieles bedeuten, zum Beispiel, die so genannte digitale Patientenakte, die also sowohl im niedergelassenen Bereich wie im Krankenhaus zur Anwendung kommt, so dass sich Organisationsabläufe effektiver gestalten lassen und die auch der Patientenversorgung zugute kommt. Hierfür sind aber noch viele Vorarbeiten notwendig, insbesondere sind die gesetzlichen Rahmenbedingungen zu schaffen, denn zur Zeit stößt man im Bereich des Datenschutzes an die Grenzen und man kann solche digitalen Patientenakten noch nicht über die einzelne Einrichtung hinaus einsetzen.

Das DRG-System hat die Diskussion um die Kosten im Krankenhaus erneut angestoßen. Da es budgetneutral, also ohne weitere Kosten, eingeführt werden soll, müssen sich die Strukturen im Krankenhaus erheblich verändern. Ob allerdings die Kosten durch die DRGs nachhaltig gedrückt werden können, ist nicht sicher, wenn man daran denkt, dass auch die Deckelung der Krankenhausfinanzierung die Kostenprobleme nicht in den Griff bekommen hat. Das Problem der Kosten im Gesundheitswesen, auch des Krankenhauses, liegt auch darin begründet, dass es grundsätzlich unbegrenzte Nachfrage nach Gesundheitsleistungen gibt. Das zeigen auch die USA, die pro Kopf mehr Gesundheitsausgaben haben als Deutschland. Allerdings müssen dort Krankenhausaufenthalte häufig selbst finanziert werden. Erst ab dem 65 Lebensjahr tritt das so genannte Medicare-System für die Kosten ein.

Wenngleich die DRGs gegenwärtig und vermutlich auch die nächsten Jahre kontrovers diskutiert werden, kann es nicht die einzige Möglichkeit bleiben, Kosten zu reduzieren. Auch alte, bekannte und immer wieder geforderte andere vertragliche Vereinbarungen müssen wahrscheinlich erprobt werden. Dr. Rolf Hoberg, stellvertretender Vorsitzender der AOK:

Wir brauchen in der Krankenhausversorgung mehr Wettbewerb der Krankenhäuser untereinander, so wie wir auch mehr Wettbewerb der Krankenkassen untereinander akzeptieren. Das heißt, wir wollen eine Vertragslandschaft, wo wir, die AOK, mit den Krankenhäusern selber Verträge schließen können über die benötigten Leistungen, Preise, die wir mit den Krankenhäusern ausmachen. Hieraus wird sich entwickeln, dass im Wettbewerb dann mehr an Kooperation, direkter Kooperation zwischen der Krankenkasse und dem Krankenkasse über bestimmte Mengen, die man einkauft, über bestimmte Qualitäten, die man voraussetzt für seine Versicherten und in der Verfolgung der weiteren Behandlung, nach dem Krankenhaus, die Kooperation dann mit Reha-Einrichtungen, mit niedergelassenen Ärzten. Dieses gilt es zu optimieren. Hierfür gibt es sowohl die Rechtsgrundlagen als auch das Interesse der AOK.

Obgleich die Notwendig unbestritten ist, die Abläufe aus ökonomischer wie medizinischer Sicht im Krankenhaus zu verbessern, sind in den vergangenen 30 Jahren durch das geringere Wachstum der Wirtschaft und die hohen Arbeitslosenzahlen die Einnahmen gefallen. Georg Baum, zuständig für die Krankenhäuser im Bundesministerium für Gesundheit:

Grundsätzlich ist es zutreffend, dass die Einnahmesituation für die Krankenkassen Schwierigkeiten bei der Finanzierung des Gesundheitswesens mit sich bringt. Angenehmer wären 3 bis 4 Prozent Wachstum. Aber wenn die Volkswirtschaft nicht mehr wächst, kann auch nicht mehr verteilt werden und das macht es erforderlich, den wirtschaftlichen Umgang mit den Mitteln, die Optimierung des Geldes, das da ist. Darüber hinaus muss natürlich und dazu finden jetzt Gespräche am runden gesundheitspolitischen Tisch statt, darüber nachgedacht werden wie auch die in Zukunft wohl anhaltende Einnahmeschwierigkeiten der gesetzlichen Krankenversicherung reagiert werden kann.

Doch auch die Diagnosis Related Groups werden die besonderen Kostenprobleme des Krankenhauses nicht endgültig lösen. Kranke, nicht profitable Menschen kann man nicht einfach abweisen, wie man eine Produktion eines Autos bei Verlust einfach einstellt. Diese Gratwanderung zwischen ethischen Grundsätzen und ökonomischer Effizienz macht ein reines Kostenmanagement im Gesundheitswesen unmöglich.

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