Erfolgsmodell mit Mängeln

" Guten Morgen Frau Jedroszik. Haben Sie gut geschlafen? "

Es ist morgens kurz vor zehn Uhr. Maria Jedroszik liebt es, lange im Bett zu liegen. Und im Caritas Altenzentrum Sankt Josef in Köln-Porz darf sie das auch, sagt die langjährige Leiterin Monika Krämer.

" Unsere Vorstellung von Pflege ist, möglichst ein normales Leben zu ermöglichen. Nicht die Krankheit im Vordergrund zu sehen, sondern einfach, wie hat ein Mensch gelebt und was kann man von diesen Anteilen, die einem Menschen wichtig sind, wie kann man das weiter auch ermöglichen. "

Die 87-Jährige redet kaum noch. Aber an diesem Morgen strahlt sie zufrieden. Ganz besonders, als die Pflegerin ihr noch passende Ohrringe ansteckt und eine hübsche Kette überstreift.

" Also die Blümsche Pflegeversicherung hat sich bewährt. Wir haben qualitativ und quantitativ heute in Deutschland eine Situation für pflegebedürftige Menschen, die hervorragend ist, die europaweit absolut Spitze ist. Und daran müssen wir nun arbeiten, um diese gute Position zu erhalten und in den ein/zwei Bereichen, wo wir noch Neues tun müssen, haben wir gemeinsam ne wichtige Aufgabe in der Gesellschaft zu erfüllen, und dies sollte mit der jetzigen Reform dann auch angegangen werden. "

Ein Erfolgsmodell mit Mängeln, so zieht Willi Zylajew, pflegepolitischer Sprecher der CDU/CSU-Bundestagsfraktion, Bilanz nach elf Jahren. Gelungen ist mit der 1994 im Sozialgesetzbuch XI verankerten gesetzlichen Pflegeversicherung vor allem der Grundsatz: ambulant vor stationär. Alte Menschen bleiben seither viel länger in ihrer gewohnten Umgebung, auch wenn sie pflegebedürftig werden. Das gilt für rund 70 Prozent der etwa zwei Millionen Pflegebedürftigen. Ihre häusliche Versorgung wurde mit der Einführung des Pflegegeldes möglich. Doch dieser ambulante Erfolg hat stationäre Probleme im Schlepptau, erklärt der Pflegewissenschaftler Klaus Wingenfeld.

" Wir haben heute eine Situation, wo die Menschen später ins Heim kommen, als sie es ohne die Unterstützung der Pflegeversicherung kämen. Aus der Heimperspektive bedeutet das, dass diejenigen, die heute ins Heim einziehen, im Durchschnitt viel stärker auf Hilfe angewiesen sind und auch von den Erkrankungen her stärker betroffen sind, als das vielleicht noch vor zehn Jahren der Fall war. "

Der stationäre Teil der Pflegeversicherung trat im Juli 1996 in Kraft. Die folgenden zehn Jahre haben die Heimlandschaft umgekrempelt. Klassische Altenheime mit relativ gesunden, weitgehend selbständigen Menschen gibt es kaum noch. Sie sind heute eher Pflegeheime, ihre Bewohner hochbetagt und sehr hilfebedürftig. Dieser Zustand wird sich mit der anstehenden Reform der Pflegeversicherung noch verstärken. Denn vorausgesetzt, es kommt zu einer Einigung bei der Finanzierung, soll die häusliche Pflege weiter Vorrang vor der Heimpflege haben.

Ein wichtiger Baustein hierfür ist der geplante Rechtsanspruch auf eine Pflegezeit für Angehörige, dem Modell der Elternzeit ähnlich. Bund und Länder haben sich darauf verständigt, dass Arbeitnehmer die Möglichkeit haben sollten, sich über einen längeren Zeitraum freistellen zu lassen und anschließend wieder an ihren Arbeitsplatz zurückzukehren, wenn sie Angehörige pflegen. Wie lang diese Pflegezeit dauern kann, ist noch nicht festgelegt. Im Gespräch sind einige Monate oder mehrere Jahren.

Am Ende wird man sich wohl auf einen Mittelwert einigen, doch eines scheint schon jetzt absehbar: In Altenheimen werden künftig vor allem die Menschen leben, die von der Politik beim Bau des neuen Zweigs der Sozialversicherung schlicht vergessen wurden: Menschen mit Demenz.

Schon heute haben in Deutschland rund 1,2 Millionen Menschen eine Demenz. Die meisten von ihnen die Alzheimer-Krankheit. Für das Jahr 2040 rechnet man mit 2,5 Millionen Betroffenen in Deutschland. Die Pflegeversicherung bietet für dieses Problem bisher keine schlüssige Lösung. Im Gegenteil, sie verschärft das Problem. Der alte Mensch wird eingeteilt in eine von drei Pflegestufen. Ihnen liegt ein Pflegebegriff zugrunde, der sich auf 15 rein körperliche Kriterien beschränkt. Wer mindestens 45 Minuten Hilfe bei alltäglichen Verrichtungen wie Toilettengang, Waschen, Anziehen, Rasieren oder beim Essen braucht, bekommt nach Minutentakt Geld aus der gesetzlichen Pflegeversicherung. Wer nur 44 Minuten Hilfe braucht, geht leer aus. Die Pflegestufe 0 gibt es zwar faktisch, aber nicht rechtlich.

Und was ist mit den Menschen, die sich morgens im Spiegel nicht mehr wiedererkennen, den Weg zur Küche und die Milch auf dem Herd vergessen? Die es aber sehr wohl je nach Tagesform schaffen, allein zu essen, die Jacke aufzuknöpfen und ihre Haare zu kämmen. Verwirrte alte Leute finden sich in ihrem Leben nicht mehr zurecht. Doch sie machen oft einen guten Eindruck, wenn der medizinische Dienst vorbeikommt und sie einer Pflegestufe zuteilt. Dabei wird ihr psychosozialer Hilfsbedarf häufig außer acht gelassen, kritisiert Klaus Wingenfeld, Geschäftsführer am Institut für Pflegewissenschaften der Universität Bielefeld.

" Das ist für die Heime häufig das Problem, dass speziell die demenziell Erkrankten häufig schlecht eingestuft sind, das heißt wenig Mittel aus der Pflegeversicherung erhalten, aber im Lebensalltag eine rechte Zeit intensive Unterstützung benötigen. Die Heime können diese Bewohner nicht einfach ignorieren, das heißt man muss auf ihre Bedürfnisse eingehen, und das führt im Alltag oft zu einer Schieflage. "

Die geronto-psychiatrische Einrichtung der Caritas in Köln-Porz hat sich Anfang der 80er Jahre auf Menschen mit Demenz spezialisiert. Vor der Einführung der Pflegeversicherung bekamen alle Bewohner das höchste Pflegegeld der Krankenkassen plus einen Zuschlag für Sonderbetreuung. Psychisch Betroffene waren körperlich Gebrechlichen gleichgestellt, sagt Monika Krämer.

" Das war dann was völlig Neues für uns, dass dann Menschen zu uns kamen, wo schon in der Beurteilung stand, dass dieser Mensch 24 Stunden Betreuung braucht und trotzdem vielleicht Pflegestufe 1 hatte. Also die Pflegestufen sind für die Menschen, die hier leben, entsprechen nicht dem wirklichen Hilfebedarf. "

Die eindimensionale Zuordnung in Pflegestufen führte in den Heimen zu einer finanziellen Schieflage: Weniger Bewohner werden hoch eingestuft, erhalten also viel Zuschuss aus der Pflegekasse. Gleichzeitig kommen aber immer ältere und damit mehr Altersverwirrte in die Heime, die niedrig eingestuft sind. Das wiederum bedeutet, der Pflegeaufwand wird größer, gleichzeitig sinken die Einnahmen.

So betrug beispielsweise in Frankfurt am Main am 30. Juni 1995 der Anteil der Bewohner in der damals höchsten Pflegegruppe 57 Prozent. Ende des Jahres 2003 waren nur noch 14 Prozent der höchsten Pflegestufe zugeordnet. Übergangsregelungen haben zwar einen Teil der Einbußen kompensiert. Aber die allgemeine Kostenentwicklung und der hohe Fixkostenanteil, den Heime immer haben, lassen nur wenig Spielraum. Den Kostendruck, so berichtet der Leiter einer Frankfurter Altenheimstiftung, hätten viele durch Stellenabbau und den Einsatz billigerer Pflegekräfte abgefedert.

50 Prozent der Mitarbeiter müssen laut Gesetzgeber eine dreijährige Pflegefachkraftausbildung haben. Die andere Hälfte kann vergleichsweise frei besetzt werden mit geringer qualifizierten bis hin zu ungelernten Mitarbeitern. Gleichzeitig ist die Arbeitsbelastung in der Pflege gestiegen. Allein schon durch die immer älteren und pflegebedürftigeren Bewohner. Karin M. ist ausgebildete Altenpflegerin und arbeitet jetzt im Krankenhaus. Sie kennt noch die Zeiten vor der Pflegeversicherung.

" Als ich damals angefangen habe, hat mir das auch richtig Spaß gemacht: Wir waren damals auf einer 32- oder 33-Betten-Pflegestation. Und wir waren damals zu fünft oder zu sechst im Frühdienst und hatten damals halt auch Zeit, um uns auf dieser psychosozialen Ebene um die Bewohner zu kümmern. "

Das veränderte sich im Laufe der Jahre.

" Wir hatten immer weniger Personal. Am Ende waren es nur noch drei im Frühdienst. Die Bewohner wurden immer schwieriger, also pflegeaufwändiger. Vorher waren wir vielleicht um zehn Uhr fertig mit der Grundversorgung der Menschen, und nachher waren wir bis zum Mittagessen in der Pflege. "

Es bleibt kaum noch Zeit, auf einer persönlichen Ebene mit den Bewohnern Kontakt zu bekommen. Selbst fachliche Standards, wie die Förderung von Mobilität und größtmöglicher Selbständigkeit, bleiben teilweise auf der Strecke. Windeln geht schneller als Inkontinenztraining. Der Pflegewissenschaftler Klaus Wingenfeld:

" Dazu haben wir Untersuchungen durchgeführt, und es zeigte sich eigentlich in allen Einrichtungen, die wir damals einbezogen haben, dass alles, was wir als psychosoziale Unterstützung bezeichnen, also alles, was nicht auf körperliche Probleme bezogen ist, das nimmt im Arbeitsalltag einen relativ geringen Stellenwert ein. "

Die Pflegeversicherung kränkelt an vielen Stellen. Davor kann auch die Politik die Augen nicht mehr verschließen. Hilde Mattheis ist in der SPD-Bundestagsfraktion zuständig für diesen Bereich.

" Die Grundlage jeder Reform wäre ne andere Definition des Pflegebegriffs. Der festhält, was brauchen Menschen, um am gesellschaftlichen Leben teilhaben zu können. Das ist eine wichtige Grundlage. "

Das trifft auf ungeteilte Zustimmung, beim Koalitionspartner ebenso wie in der Gesellschaft, in der Wissenschaft genauso wie in der Pflegepraxis. Der starre Blick auf körperliche Gebrechen ist zu eng gefasst. Aber wie die Pflege mit Leben gefüllt und vor allem wie das bezahlt werden soll, ist noch die große Frage. Im Koalitionsvertrag wurde allerdings im Grundsatz vereinbart, einen Finanzausgleich zwischen gesetzlicher und privater Pflegeversicherung einzuführen.

Die gesetzliche Pflegeversicherung schreibt seit 1999 rote Zahlen. Im Jahr 2004 lag der Fehlbetrag bei 820 Millionen Euro. Seither zahlen auch Rentner den vollen Beitrag. Und nur durch einen Zuschlag für Kinderlose konnte das Defizit 2005 auf 360 Millionen halbiert werden. Im vergangenen Jahr konnte die Pflegeversicherung zwar einen Überschuss von rund 450 Millionen Euro aufweisen, dennoch gilt als sicher, dass spätestens im Jahr 2008 die freien Reserven der Pflegeversicherung aufgebraucht sind. Das sei auch gegenüber künftiger Generationen nicht zu verantworten, meint der Christdemokrat Willi Zylajew.

" Die Gesellschaft muss einfach wissen, dass sie gefordert ist. Dass sie sagen muss, was ist uns die Pflege älterer Menschen wert, ob wir mit 1,7 Prozent Beitrag zurecht kommen oder nicht. Ich habe meine Zweifel, dass wir eine notwendige Verbesserung ohne ne moderate Erhöhung der Beiträge erreichen können. "

Zur Erinnerung:

Die Pflegeversicherung ist als Sozialversicherung umlagefinanziert. Das heißt, Arbeitnehmer und Arbeitgeber zahlen seit 1994 paritätisch 1,7 Prozent des Bruttolohns in die gesetzliche Pflegekasse. Daraus resultiert ein jährliches Finanzvolumen von rund 30 Milliarden Euro.

Der Protest der Arbeitgeber über zu hohe Lohnnebenkosten führte zur Abschaffung eines Feiertags als Kompensation. Erstmals in der Geschichte der Sozialversicherungen wurde damit eine Ausnahme vom rein paritätischen Prinzip gemacht. Nur das Land Sachsen behielt den arbeitsfreien Tag. Die Versicherten zahlen stattdessen einen erhöhten Prozentsatz.

Die sinkenden Einnahmen aus der Erwerbsarbeit führen zu sinkenden Einnahmen der gesetzlichen Pflegekasse. Gleichzeitig steigt die Zahl der Pflegebedürftigen von derzeit rund zwei Millionen in den nächsten 20 Jahren auf über drei Millionen. Die demographische Uhr tickt: Immer weniger Berufstätige müssen die Pflege für immer mehr ältere Menschen sichern. Hinzu kommt, dass der jüngste Zweig der Sozialversicherung nur eine Teilkaskoversicherung ist. Das heißt mit dem Beitragssatz von 1,7 Prozent ist nur die reine Pflege abgedeckt. Für jeden kommen dann noch die so genannten Hotelkosten hinzu, also Wohnen und Essen.

Ein Doppelzimmer im Caritas Altenzentrum Sankt Josef kostet in der "Pflegestufe 3" 128 Euro am Tag. Die Pflegekasse übernimmt davon monatlich 1.688 Euro. Den größten Teil von über 2.200 Euro zahlen die Bewohner bzw. ihre Familien selbst oder das Sozialamt.

Die Heimbetreuung ist rein rechnerisch rund sechsmal so teuer, wie die häusliche Pflege. So muss die anstehende Reform schon aus finanziellen Gründen versuchen, das Prinzip ambulant vor stationär weiter zu stärken, erklärt die SPD-Pflegesprecherin Hilde Mattheis.

" Wir wollen natürlich Stärkung der Grundsätze ambulant vor stationär, ne Dynamisierung der Leistungen, die sind seit elf Jahren nicht der Preisentwicklung angeglichen worden. Das bedeutet so ungefähr zwölfprozentiger Leistungsverlust, und wir wollen mehr und vor allem bessere Leistung für Menschen mit Demenz. Wenn wir das alles wollen, und das sind notwendige Strukturreformen, brauchen wir ne sichere Finanzbasis. "

Seit 1995 ist der Beitragssatz mit 1,7 Punkten konstant. Gleich geblieben sind auch die Leistungen aus der Pflegekasse. Das heißt ein Inflationsausgleich ist nie erfolgt. Es gibt also weniger Pflegeleistung fürs Geld. Zudem sind die Reserven aufgebraucht. Die Sozialdemokraten wollen deshalb eine "Bürgerversicherung Pflege". Das Prinzip: Privat Versicherte werden in die soziale Pflegeversicherung einbezogen. Allein dadurch erwartet man rund drei Milliarden Euro mehr in der Kasse. Zusätzlich sollen alle Einkommensarten einbezogen werden, also auch Zins- und Kapitalerträge.

" Das finde ich einen ganz guten Vorschlag, weil wir nämlich da nach dem Grundsatz handeln können, alle zahlen ein, und alle Einkommen werden zur Beitragsbemessung herangezogen. Wir haben ja im Moment die Entwicklung, dass die private Pflegeversicherung eine unheimliche Kapitalreserve hat von 14 Milliarden und die soziale Pflegversicherung, weil sie einfach auch höhere Pflegerisiken versichert, 2008 an ihre Mindestreserve kommen wird. Von daher wäre das ein gerechter Grundsatz. "

Noch einmal rund vier Milliarden könnten so direkt ins soziale System fließen, meint Hilde Mattheis. Und der Beitragssatz müsse vorläufig nicht erhöht werden. CDU und CSU sind allerdings strikt dagegen, die Finanzreserven der privaten Versicherer anzugreifen. Für sie ist die Bürgerversicherung ein Abbremsen notwendiger grundsätzlicher Reformen. Das Umlagesystem allein sei nicht mehr tragfähig, heißt es auch bei den Liberalen. Es muss ein Kapitalstock aufgebaut werden, sagt der Pflegefachmann der CDU/CSU-Fraktion, Willi Zylajew:

" Wir werden sicherlich allen Bürgerinnen und Bürgern abverlangen müssen, dass sie bis ins hohe Alter hinein finanzielle Vorsorge treffen für den Pflegefall. Und da sind wir uns in der Koalition noch nicht einig, ob dies im Rahmen einer gesetzlichen Vorsorgeverpflichtung über die gesetzliche Kasse oder ob man dies privat erledigen kann. Über einen Kapitalstock, um den man sich selbst zu kümmern hat. "

Teurer wird die Absicherung der eigenen Pflege im Alter auf jeden Fall. Doch dafür sollen die Betroffenen auch mehr bekommen. Neben der Finanzreform steht deshalb eine Strukturreform an. Flexiblere Angebote - ambulant wie stationär - das ist parteiübergreifend das Stichwort. Willi Zylajew hofft,

" ...dass es künftig nicht nur den Bereich der klassischen ambulanten Versorgung und der klassischen stationären Versorgung gibt, sondern dazwischen ein bereites Spektrum: neue Wohnformen, Anpassung an die Hospizbewegung, Sterbebegleitung, da sind wir in einem starren Korsett, da haben uns Bürokraten Schlimmes auferlegt. Also, wir müssen uns an den Bedürfnissen der Menschen orientieren. "

Damit, wie die Pflegeversicherung der Zukunft genau aussehen soll, werden sich zunächst wohl Gesundheitsministerin Ulla Schmidt, Familienministerin Ursula von der Leyen und Verbraucherschutzminister Horst Seehofer beschäftigen. Erst wenn ein klares Konzept steht, sollen Fraktionen und Länder eingebunden werden. Einen Zeitplan scheint es aber schon zu geben: Zwar hat die zuständige Parlamentarische Staatssekretärin, Marion Caspers-Merk, bereits angekündigt, die Reform solle frühestens Mitte 2008 in Kraft treten - also sechs Monate später als ursprünglich geplant. Dennoch soll, so heißt es, das Paket vor dieser parlamentarischen Sommerpause stehen, um nicht bei den Landtagswahlen 2008 in Hessen und Niedersachsen als Wahlkampffutter missbraucht zu werden.