Gesetz zur Triage
Gesetzgeber muss Menschen mit Behinderung schützen

Haben Ärzte in einer angespannten Lage nicht genug Mittel, um alle Patienten zu behandeln, müssen sie Behandlungen priorisieren. Über die Entscheidungskriterien für diese sogenannte Triage in einer Pandemie hat der Bundestag neue Regeln beschlossen, sie sollen etwa Menschen mit Behinderung oder hohen Alters vor Benachteiligung schützen. Mit einzelnen Ausreißern in den eigenen Reihen stimmte die Mehrheit (367 Abgeordnete) der Ampelkoalition (Grüne, FDP, SPD) am Abend des 10. November 2022 für eine entsprechende Änderung des Infektionsschutzgesetzes. Die Opposition (Union, AfD, Linke) votierte mit 284 Stimmen geschlossen dagegen. Die Gesetzesänderung wird noch im Bundesrat behandelt, dessen Zustimmung ist aber für das Inkrafttreten nicht unbedingt erforderlich.

Das Bundesverfassungsgericht hatte den Gesetzgeber im vergangenen Dezember aufgefordert, unverzüglich Vorkehrungen zum Schutz von Menschen mit Behinderung bei Triage-Entscheidungen in Pandemie-Situationen zu treffen. Bislang gab es keine gesetzliche Regelung, die Triage war eine rein ärztliche Entscheidung - abgesichert durch ein Mehr-Augen-Prinzip und getroffenen nach standardisierten Kriterien. Diese Leitlinien hatte die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) im Rahmen der Covid-19-Pandemie gemeinsam mit weiteren Fachgesellschaften vorgelegt.

Gemäß der neuen gesetzlichen Regelung zur Triage soll bei der Entscheidung nur die aktuelle und kurzfristige Überlebenswahrscheinlichkeit den Ausschlag geben. Weitere Erkrankungen dürften in der aktuellen Lage nur eingeschränkt berücksichtigt werden. Damit sollen andere Faktoren wie Geschlecht, Alter, Behinderung, Vorerkrankung (sofern sie nicht kurzfristig Einfluss haben), sexuelle Orientierung, Ethnizität oder auch Aspekte wie sozialer Status oder Einkommen keine Rolle spielen und damit eine Diskriminierung verhindert werden. Je nach Fall sollen bis zu drei Ärzte über doe Behandlungsreihenfolge entscheiden, was von manchen Medizinern als unpraktikabel kritisiert wird.

Ein anderer wichtiger, aber auch umstrittener Eckpunkt: Eine sogenannte Ex-Post-Triage wird ausgeschlossen. Wer einmal ein intensiv-medizinisches Bett bekommen hat, dem soll es nicht wieder weggenommen werden; eine laufende Behandlung soll nicht zugunsten eines Patienten mit besseren Überlebenschancen abgebrochen werden.

Die Union kritisierte im Bundestag unter anderem, dass nur die Triage im Pandemiefall geregelt werde, andere krisenhafte Situationen wie Naturkatastrophen, Krieg oder Anschläge blieben ausgespart. Die AfD wertet die Regel als Übergriffigkeit des Staates und Ausdruck des Misstrauens gegenüber Ärzten.

Behindertenverbänden und Patientenschützern geht die Regelung dagegen nicht weit genug. Auch mit dem Kriterium der aktuellen und kurzfristigen Überlebenswahrscheinlichkeit drohe Menschen mit Behinderung weiter Diskriminierung und strukturelle Benachteiligung, sagte Constantin Grosch, niedersächsischer Landtagsabgeordneter der SPD und Sprecher des Vereins Ability Watch. Auch Eugen Brysch von der Deutschen Stiftung Patientenschutz sieht alte, mehrfach kranke und Menschen mit Behinderung "in der Realität" benachteiligt. Ihm fehlen auch Regeln "für alle nationalen Großlagen" und "Sanktionen für Ärzte, die gesetzliche Vorgaben ignorieren".

Mediziner sträuben sich gegen gesetzliche Vorfestlegungen. Sie fürchten, die neuen Regeln könnten eine Quelle für Rechtsunsicherheit werden. Wer bei knappen Ressourcen behandelt werden könne und wer nicht, könne nur im Einzelfall entschieden werden, erklärte die Bundesärztekammer bereits am 18. Oktober 2022 in einer Stellungnahme und kritisierte auch den Ausschluss der sogenannten Ex-Post-Triage. Es gehe nicht um ein "Nachhinein", sondern um eine ständige Re-Evaluierung des Zustandes von Patienten. Medizinethiker befürchten ein moralisches Dilemma und dass sich Ärzte unter Druck gesetzt fühlen, eine Behandlung länger als notwendig fortzusetzen.

Uwe Janssens, Chefarzt und ehemaliger Präsident der Intensiv- und Notfallmedizinervereinigung DIVI, warnte in diesem Zusammenhang im Dlf vor neuen Klagemöglichkeiten: Gegen ein entsprechendes Gesetz könnte man gegebenenfalls direkt gerichtlich vorgehen. Die Notfallmediziner der DIVI fordern eine genauere zeitliche Definition der Überlebenswahrscheinlichkeit. Zudem kritisieren sie den "kategorischen Ausschluss von Alter und Gebrechlichkeit". Dies greife in die "ärztliche Indikationsstellung" ein.

Einen anderen Aspekt kritisiert Thorsten Hinz vom Bundesverband Caritas Behindertenhilfe und Psychiatrie. Er wendet sich gegen die kurzfristige Überlebenschance als entscheidendes Kriterium, weil Menschen "aufgrund ihrer Behinderung, ihrer Gebrechlichkeit et cetera nicht in diese aktuelle kurzfristige Überlebenswahrscheinlichkeit hineinkämen". Wie auch andere schlägt er stattdessen ein Anonymisierungsverfahren, konkret einen Losentscheid vor.

Weil das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) das mit seinem Urteil am 28. Dezember 2021 gefordert hat. Denn bislang gab es noch keine gesetzliche Regelung für eine Triage-Situation. Der Gesetzgeber muss laut BVerfG-Urteil Vorkehrungen zum Schutz von Menschen mit Behinderung für den Fall einer pandemiebedingt auftretenden Triage treffen. Die Richter in Karlsruhe sahen in den bestehenden DIVI-Leitlinien ein potenzielles „Einfallstor für eine Benachteiligung von Menschen mit Behinderungen“. Die behandelnden Ärztinnen und Ärzte bräuchten eine gesetzliche Handhabe, die sicherstelle, "dass allein nach der aktuellen und kurzfristigen Überlebenswahrscheinlichkeit entschieden wird".

Neun Menschen mit Behinderung oder Vorerkrankungen hatten vor dem BVerfG gegen die bisherige Praxis geklagt. Ihre Forderung: Der Gesetzgeber solle Kriterien vorgeben, nach denen Triage im Fall der Fälle erfolgen soll. Sie beriefen sich auf ihr Grundrecht auf Leben, körperliche Unversehrtheit und Gleichbehandlung und auf das verfassungsrechtlich verankerte Verbot von Diskriminierung aufgrund einer Behinderung.

Damit das medizinische Personal mit dieser moralisch extrem schwierigen Entscheidung nicht alleine gelassen wird, gab es bisher schon ein Triage-System mit festgeschriebenen Kriterien und Handlungsanweisungen. Durch klare Vorgaben soll verhindern, dass bestimmte Personengruppen bevorzugt oder benachteiligt werden.

Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) legte dazu im Frühjahr 2020 eine klinisch-ethische Empfehlung zur Zuteilung intensivmedizinischer Ressourcen im Rahmen der Covid-19-Pandemie vor - gemeinsam mit sieben weiteren Fachgesellschaften. Am 14. Dezember 2021 veröffentlichte die Vereinigung eine Aktualisierung, diese wurde aufgrund der Möglichkeit zur Impfung notwendig.

Als entscheidendes Kriterium gelten laut der Leitlinie die klinischen Erfolgsaussichten, gemessen an der Überlebenswahrscheinlichkeit des einzelnen Patienten. "Dabei werden – wenn nicht anders vermeidbar – diejenigen Patienten nicht intensivmedizinisch behandelt, bei denen nur eine sehr geringe Aussicht besteht zu überleben. Vorrangig werden demgegenüber diejenigen Patienten intensivmedizinisch behandelt, die durch diese Maßnahmen eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit haben", heißt es in der DIVI-Empfehlung.

Zudem wird in der neuen Fassung die Gleichbehandlung von geimpften und ungeimpften Patienten betont. Weder der Impfstatus noch eine Behinderung seien Kriterium bei Triage-Entscheidungen. Auch das Alter oder Vorerkrankungen dürfen keine Entscheidungsgrundlage sein.

Die zweite wesentliche Änderung der Leitlinie zielte, wie die DIVI mitteilte, auf die klinisch-ethischen Grundlagen der Ressourcenverteilung angesichts des gestiegenen Bedarfs für Covid-19-Patienten. Zeichnet sich demnach eine Ressourcenknappheit ab, sollten Krankenhäuser den Regelbetrieb einschränken, um damit Kapazitäten für die zunehmende Anzahl Schwerkranker Covid-19-Patienten bereitstellen zu können. Hierzu sollten zunächst solche Behandlungen aufgeschoben werden, bei denen durch die zeitliche Verzögerung keine Verschlechterung der Prognose, keine irreversiblen Gesundheitsschädigungen oder gar der vorzeitige Tod zu erwarten sind.

Als Indikatoren für geringe Erfolgsaussichten einer Behandlung geben die Fachgesellschaften folgende Kriterien an:

• Beurteilung der aktuellen Erkrankung: höherer Schweregrad, etwa akutes Lungenversagen (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome), begleitende akute Organversagen
• Beurteilung des allgemeinen Gesundheitszustandes, erhöhte Gebrechlichkeit
• Prüfen von Begleiterkrankungen, die die Prognose verschlechtern können (etwa fortgeschrittene Krebserkrankung, fortgeschrittene neurologische Erkrankung oder Immunschwäche)

Je nach Beurteilung wird eine intensivmedizinische Therapie - sofern vom Patienten nicht ausdrücklich anders gewünscht - oder nicht-intensivmedizinische Behandlung beziehungsweise palliativmedizinische Versorgung angeordnet.

Die genannten Kriterien müssen von mehreren Fachleuten geprüft werden (interprofessionelles Mehr-Augen-Prinzip): An der Beurteilung sollen möglichst zwei intensivmedizinisch erfahrene Ärzte inklusive Primär- und Sekundärbehandler sowie möglichst Vertreter der Pflege beteiligt sein. Zudem muss im Laufe der Behandlung die Situation immer wieder geprüft und möglicherweise neu bewertet werden.

Bei allen Entscheidungen gilt der Grundsatz der Gleichbehandlung: Explizit ausgeschlossen wird das Alter als alleiniges Entscheidungskriterium. Ebenso dürfen andere soziale Faktoren keine Rolle spielen.

Der Begriff Triage stammt aus dem Französischen und bedeutet "Auswahl" oder "Sichtung". Er bezieht sich in der Medizin nicht generell auf eine Entscheidung über Leben und Tod, sondern lediglich über die Dringlichkeit und Reihenfolge der Behandlung von Patienten, sodass alle die bestmögliche Versorgung erhalten. Triage bezeichnet die erste Einordnung von Patienten in Kategorien, welche die Schwere ihrer Erkrankung bestimmen. Anhand dessen können Ärzte und Pfleger besser entscheiden, mit welcher Dringlichkeit eine Behandlung erfolgen muss und in welcher Reihenfolge Patienten behandelt werden sollten.

In einer Notaufnahme werden Menschen, denen es besonders schlecht geht, auch besonders dringlich behandelt. Ersteinschätzung und Priorisierung gehören dabei zum Alltag: Patienten mit schweren oder lebensbedrohlichen Symptomen werden schnell versorgt und gegebenenfalls jenen vorgezogen, die durch eine spätere Behandlung keine medizinischen Nachteile haben. Von den Patienten wird dieses Prozedere normalerweise gar nicht bemerkt. Denn das Konzept geht davon aus, dass alle eintreffenden Patienten tatsächlich versorgt werden können, nur eben nicht alle gleich schnell. Bei Massenkarambolagen, Flugzeugabstürzen oder Terroranschlägen, aber auch in einer Pandemie, kann die Situation sich anders darstellen, wenn die Behandlungsressourcen nicht mehr ausreichen.