Donnerstag, 26. Mai 2022

Bundesverfassungsgericht zu Triage
Gesetzgeber muss Menschen mit Behinderung schützen

Gibt es nicht genug Intensivbetten, Beatmungsgeräte oder Personal, müssen Ärzte entscheiden, wem geholfen wird und wem nicht. Das Bundesverfassungsgericht hat dem Gesetzgeber jetzt aufgetragen, "unverzüglich" Vorkehrungen zum Schutz von Menschen mit Behinderung im Falle einer Triage zu treffen. Das Urteil dürfte weitreichende Konsequenzen haben. Ein Überblick.

29.12.2021

Mehrere Ärzte stehen in Schutzkleidung am Bett eines Intensivpatienten
Verschärft sich die Corona-Lage weiter, müssen Ärzte schwerwiegende Entscheidungen treffen (picture alliance/dpa/Waltraud Grubitzsch)
Wenn mehr Covid-19-Patientinnen und -Patienten intensivmedizinische Betreuung benötigen, als es Kapazitäten gibt, muss das medizinische Personal entscheiden, wer eine lebensrettende Behandlung bekommt und wer nicht. Für diesen Entscheidungsprozess steht die Bezeichnung Triage. Bislang war Triage eine rein ärztliche Entscheidung, getroffenen nach standardisierten Kriterien und abgesichert durch ein Mehr-Augen-Prinzip. Das Bundesverfassungsgericht hat allerdings am 28.12.2021 entschieden: Der Gesetzgeber muss Vorkehrungen zum Schutz von Menschen mit Behinderung für den Fall einer pandemiebedingt auftretenden Triage treffen. Im Beschluss aus Karlsruhe heißt es,

dass der Gesetzgeber Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG verletzt hat, weil er es unterlassen hat, Vorkehrungen zu treffen, damit niemand wegen einer Behinderung bei der Zuteilung überlebenswichtiger, nicht für alle zur Verfügung stehenden intensivmedizinischer Behandlungsressourcen benachteiligt wird.

Neun Menschen mit Behinderung oder Vorerkrankungen hatten vor dem Bundesverfassungsgericht gegen die bisherige Praxis geklagt. Ihre Forderung: Der Gesetzgeber solle Kriterien vorgeben, nach denen Triage im Fall der Fälle erfolgen soll. Sie beriefen sich auf ihr Grundrecht auf Leben, körperliche Unversehrtheit und Gleichbehandlung und auf das verfassungsrechtlich verankerte Verbot von Diskriminierung aufgrund einer Behinderung.
Offiziell dürfen Umstände wie Behinderung, Alter oder Vorerkrankungen eines Menschen nicht in eine Triage-Entscheidung einfließen. Die Klägerinnen und Kläger fürchteten allerdings, indirekt könnten sie schon eine Rolle spielen. "Wenn da ein junger Mensch ohne Behinderung, sportlich, eingeliefert wird, müsste ich verzichten", äußerte eine Klägerin, eine Sozialwissenschaftlerin Mitte 30 mit spinaler Muskelatrophie, ihre Befürchtungen im MDR.
Mediziner hatten sich gegen gesetzliche Vorfestlegungen ausgesprochen. Wer bei knappen Ressourcen behandelt werden könne und wer nicht, könne nur im Einzelfall entschieden werden, erklärte die Bundesärztekammer in einer Stellungnahme. Auch Uwe Janssens, Chefarzt und ehemaliger Präsident der Intensiv- und Notfallmedizinervereinigung DIVI, spricht sich im Dlf deutlich dagegen aus, dass künftig der "Richter am Bett des Patienten" stehe. Ärztinnen und Ärzte bräuchten das Vertrauen in ihre Entscheidungen.
Interview mit Uwe Janssens, früherer DIVI-Präsident (28.12.2021)
Eine gesetzliche Vorgabe von Triage-Regeln hätte weitreichende Konsequenzen. "Das würde alles aushebeln, die ganze Medizin", befürchtete Uwe Janssens kurz vor der Bekanntgabe des Karlsruher Beschlusses. Auch juristisch würden sich neue Klagemöglichkeiten ergeben. Denn gegen ein entsprechendes Gesetz könnte man gegebenenfalls direkt gerichtlich vorgehen.

Woher kommt der Begriff Triage?

Der Begriff Triage stammt aus dem Französischen und bedeutet Auswahl oder Sichtung. Er bezieht sich in der Medizin nicht generell auf eine Entscheidung über Leben und Tod, sondern lediglich über die Dringlichkeit und Reihenfolge der Behandlung von Patienten, sodass alle die bestmögliche Versorgung erhalten. Triage bezeichnet die erste Einordnung von Patienten in Kategorien, welche die Schwere ihrer Erkrankung bestimmen. Anhand dessen können Ärzte und Pfleger besser entscheiden, wie schnell eine Behandlung stattfinden muss und wer zuerst behandelt wird.
In Deutschland, Österreich und der Schweiz ist das sogenannte Manchester-Triage-System am weitesten verbreitet: Medizinische Fälle werden anhand verschiedener Symptome nach ihrer Dringlichkeit sortiert und in fünf Kategorien eingeordnet. Diese reichen von "sofort" über "sehr dringend", "dringend" und "normal" bis hin zu "nicht dringend". In welche Kategorie ein Patient eingeordnet wird, bestimmt, wie schnell eine Behandlung erfolgen muss.

Priorisierung ist Alltag in der Notaufnahme

In einer Notaufnahme werden Menschen, denen es besonders schlecht geht, auch besonders dringlich behandelt. Ersteinschätzung und Priorisierung gehören dabei zum Alltag: Patienten mit schweren oder lebensbedrohlichen Symptomen werden schnell versorgt und gegebenenfalls jenen vorgezogen, die durch eine spätere Behandlung keine medizinischen Nachteile haben. Von den Patienten wird dieses Prozedere normalerweise gar nicht bemerkt. Denn das Konzept geht davon aus, dass alle eintreffenden Patienten tatsächlich versorgt werden können, nur eben nicht alle gleich schnell. Bei Massenkarambolagen, Flugzeugabstürzen oder Terroranschlägen, aber auch in einer Pandemie, kann die Situation sich anders darstellen, wenn die Behandlungsressourcen nicht mehr ausreichen.

Wird Triage in Deutschland praktiziert?

Die Corona-Pandemie belastet das Gesundheitssystem dauerhaft und in besonderem Maße. Triage finde trotzdem nicht statt, sagte der Intensivmediziner und frühere Präsident der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin Uwe Janssens am 28.12.2022 im Dlf. Eine Notwendigkeit so harter Entscheidungen werde aller Voraussicht nach auch nicht eintreten, prognostizierte er.
Allerdings sei die Politik jetzt gefragt, Maßnahmen zu ergreifen, dass „diese tragische Entscheidungssituation“ auch weiterhin nicht eintrete. Gegen den Personalmangel im Gesundheitswesen etwa habe die Politik in den vergangenen Jahren nichts unternommen. Indirekt finde eine Priorisierung von Behandlungen bereits statt, etwa indem aufschiebbare Operationen verschoben würden.

Welche Leitlinien gibt es für Triage?

Damit das medizinische Personal mit dieser moralisch extrem schwierigen Entscheidung nicht alleine gelassen wird, gibt es ein Triage-System mit festgeschriebenen Kriterien und Handlungsanweisungen. Klare Vorgaben sollen verhindern, dass bestimmte Personengruppen bevorzugt oder benachteiligt werden.

Aktualisierung der Leitlinien in der Corona-Pandemie

Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (Divi) hat im Frühjahr 2020 eine klinisch-ethische Empfehlung zur Zuteilung intensivmedizinischer Ressourcen im Rahmen der Covid-19-Pandemie vorgelegt - gemeinsam mit sieben weiteren Fachgesellschaften. Am 23. November 2021 veröffentlichte die Vereinigung eine Aktualisierung, diese wurde aufgrund der Möglichkeit zur Impfung notwendig. Als entscheidendes Kriterium gelten laut der Leitlinie weiterhin die klinischen Erfolgsaussichten, gemessen an der Überlebenswahrscheinlichkeit des einzelnen Patienten. Zudem wird in der neuen Fassung die Gleichbehandlung von geimpften und ungeimpften Patienten betont. "Das ist ein ganz wichtigter Grundsatz in der Behandlung von Patienten, die Gleichbehandlung", sagte der ehemalige Divi-Präsident Uwe Janssens am 1. Dezember 2021 im Dlf. Weder der Impfstatus noch eine Behinderung seien Kriterium bei Triage-Entscheidungen. Auch das Alter oder Vorerkrankungen dürfen keine Entscheidungsgrundlage sein.
Die zweite wesentliche Änderung der Leitlinie zielt, wie die Divi mitteilt, auf die klinisch-ethischen Grundlagen der Ressourcenverteilung angesichts des gestiegenen Bedarfs für Covid-19-Patienten. Zeichnet sich demnach eine Ressourcenknappheit ab, sollten Krankenhäuser den Regelbetrieb einschränken, um damit Kapazitäten für die zunehmende Anzahl Schwerkranker Covid-19-Patienten bereitstellen zu können. Hierzu sollten zunächst solche Behandlungen aufgeschoben werden, bei denen durch die zeitliche Verzögerung keine Verschlechterung der Prognose, keine irreversiblen Gesundheitsschädigungen oder gar der vorzeitige Tod zu erwarten sind.

Wichtigstes Kriterium: klinische Erfolgsaussichten

Als wichtigstes Entscheidungskriterium gilt nach wie vor die sogenannte klinische Erfolgsaussicht. "Dabei werden – wenn nicht anders vermeidbar – diejenigen Patienten nicht intensivmedizinisch behandelt, bei denen nur eine sehr geringe Aussicht besteht zu überleben. Vorrangig werden demgegenüber diejenigen Patienten intensivmedizinisch behandelt, die durch diese Maßnahmen eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit haben", heißt es in der Divi-Empfehlung.

Kriterien für geringe klinische Erfolgsaussichten

Als Indikatoren für geringe Erfolgsaussichten einer Behandlung geben die Fachgesellschaften folgende Kriterien an:

  • Beurteilung der aktuellen Erkrankung: höherer Schweregrad, etwa akutes Lungenversagen (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome), begleitende akute Organversagen
  • Beurteilung des allgemeinen Gesundheitszustandes, erhöhte Gebrechlichkeit
  • Prüfen von Begleiterkrankungen, die die Prognose verschlechtern können (etwa fortgeschrittene Krebserkrankung, fortgeschrittene neurologische Erkrankung oder Immunschwäche)
Je nach Beurteilung wird eine intensivmedizinische Therapie - sofern vom Patienten nicht ausdrücklich anders gewünscht - oder nicht-intensivmedizinische Behandlung beziehungsweise palliativmedizinische Versorgung angeordnet.

Einhaltung des Mehr-Augen-Prinzips

Die genannten Kriterien müssen von mehreren Fachleuten geprüft werden (interprofessionelles Mehr-Augen-Prinzip): An der Beurteilung sollen möglichst zwei intensivmedizinisch erfahrene Ärzte inklusive Primär- und Sekundärbehandler sowie möglichst Vertreter der Pflege beteiligt sein. Zudem muss im Laufe der Behandlung die Situation immer wieder geprüft und möglicherweise neu bewertet werden.

Faktoren wie Alter oder sozialer Status nicht relevant

Bei allen Entscheidungen gilt der Grundsatz der Gleichbehandlung: Explizit ausgeschlossen wird das Alter als alleiniges Entscheidungskriterium. Ebenso dürfen andere soziale Faktoren keine Rolle spielen.

Das Kleeblattkonzept in Corona-Zeiten

Bevor eine Situation sich so sehr zuspitzt, dass Triage erforderlich wird, können nach dem sogenannten Kleeblattkonzept Patienten in Regionen verlegt werden, in denen die Situation auf den Intensivstationen ggf. weniger angespannt ist.  
Der Mediziner Jan-Thorsten Gräsner hat das Prinzip 2020 mit entwickelt. Deutschland ist demnach in fünf Kleeblätter aufgeteilt, zu denen sich meist benachbarte Bundesländer zusammengeschlossen haben. Zunächst würden sich die Regionen aber im eigenen Bundesland zu helfen versuchen. Erst dann verteile man schwer Kranke innerhalb des Kleeblattes. Seit etwa Ende November geschehe dies nun „kleeblatt-übergreifend“, sagte Gräsner im Deutschlandfunk Kultur.
Mehrere Helfer in medizinischer Schutzkleidung schieben einen schwer kranken Patienten auf einer Liege in ein Flugzeug.
Ein Covid-Intensivpatient wird in ein Flugzeug der Luftwaffe gebracht und von Bayern nach Nordrhein-Westfalen ausgeflogen. (picture alliance / dpa / Karl-Josef Hildenbrand)

Was bedeutet der Beschluss des Bundesverfassungsgerichts zur Triage?

Laut dem Beschluss aus Karlsruhe muss der Gesetzgeber, also zunächst der Bundestag, "unverzüglich" Vorkehrungen zum Schutz von Menschen mit Behinderung für den Fall einer pandemiebedingt erforderlichen Triage treffen. Das Gericht sieht in den bestehenden Divi-Empfehlungen ein potenzielles „Einfallstor für eine Benachteiligung von Menschen mit Behinderungen“. Mehrere Sachverständige hätten betont, dass die Lebenssituation von Menschen mit Behinderungen oft sachlich falsch beurteilt werde und eine "unbewusste Stereotypisierung" zu ihrem Nachteil drohe. Auch die behandelnden Ärztinnen und Ärzte bräuchten eine gesetzliche Handhabe, die sicherstelle, "dass allein nach der aktuellen und kurzfristigen Überlebenswahrscheinlichkeit entschieden wird".
Interview mit FDP-Gesundheitspolitiker Andrew Ullmann (28.12.2021)
Bislang gibt es keine gesetzliche Regelung für eine befürchtete Triage-Situation. Diese muss erst noch geschaffen werden. Dem Gesetzgeber kommt laut Gericht dabei ein "Einschätzungs-, Wertungs- und Gestaltungsspielraum" zu. Er müsse aber, so die Vorgabe aus Karlsruhe, die "gebotene Geschwindigkeit von Entscheidungsprozessen" ebenso berücksichtigen "wie die Letztverantwortung des ärztlichen Personals".
Interview mit Verena Bentele, Sozialverbände VdK, Präsidentin, zu Coronapolitik
Die Präsidentin des Sozialverbandes VdK, Verena Bentele, sagte im Deutschlandfunk, es werde in der Diskussion auch um ältere Menschen gehen müssen. Das werde man einfordern. Bentele lobte die Entscheidung des Verfassungsgerichts. Nun könnten Leitlinien geschaffen werden, die Ärzten Orientierung geben. Man dürfe die Mediziner mit einer solchen Entscheidung nicht allein lassen. Eugen Brysch, Vorstand der Stiftung Patientenschutz, sagte dem Redaktionsnetzwerk Deutschland, der Bundestag dürfe „sich jetzt nicht mehr wegducken“: „Er steht jetzt in der Verantwortung, Kriterien für die Triage festzulegen. Schließlich geht es bei der Entscheidung um Weiterleben oder Sterben.“
Quellen: DIVI (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin), AWMF (Das Portal der wissenschaftlichen Medizin), Brockhaus, Bundesärztekammer, Deutschlandfunk Kultur, Gudula Geuther, Agenturmaterial