Dienstag, 07. Dezember 2021

IntensivmedizinWas der Begriff Triage bedeutet

Steigende Infektionszahlen, volle Intensivstationen: Verschlimmert sich die Corona-Lage, müssen Ärzte entscheiden, wem geholfen wird – und wem nicht. Sogenannte Triage-Systeme helfen ihnen dabei. Was genau bedeutet der Begriff und welche Richtlinien gelten?

05.12.2021

Mehrere Ärzte stehen in Schutzkleidung am Bett eines Intensivpatienten
Verschärft sich die Corona-Lage weiter, müssen Ärzte schwerwiegende Entscheidungen treffen (picture alliance/dpa/Waltraud Grubitzsch)
Wenn mehr Covid-19-Patientinnen und -Patienten intensivmedizinische Betreuung benötigen, als es Kapazitäten gibt, muss das medizinische Personal entscheiden, wer eine lebensrettende Behandlung bekommt und wer nicht. Für diesen Entscheidungsprozess steht die Bezeichnung Triage.
Ursprünglich bezieht sich dieser Begriff allerdings nicht generell auf eine Entscheidung über Leben und Tod, sondern lediglich über die Dringlichkeit und Reihenfolge der Behandlung von Patienten, sodass alle die bestmögliche Versorgung erhalten. Im Laufe der Corona-Pandemie ist der Begriff vielen erstmalig geläufig geworden und hat sich in dieser zugespitzten Bedeutung verbreitet.

Woher kommt der Begriff Triage?

Der Begriff Triage stammt aus dem Französischen und bedeutet Auswahl oder Sichtung. In der Medizin bezeichnet er die erste Einordnung von Patienten in Kategorien, welche die Schwere ihrer Erkrankung bestimmen. Anhand dessen können Ärzte und Pfleger besser entscheiden, wie schnell eine Behandlung stattfinden muss und wer zuerst behandelt wird. In Deutschland, Österreich und der Schweiz ist das sogenannte Manchester-Triage-System am weitesten verbreitet: Medizinische Fälle werden anhand verschiedener Symptome nach ihrer Dringlichkeit sortiert und in fünf Kategorien eingeordnet. Diese reichen von "sofort" über "sehr dringend", "dringend" und "normal" bis hin zu "nicht dringend". In welche Kategorie ein Patient eingeordnet wird, bestimmt, wie schnell eine Behandlung erfolgen muss.

Triagieren in der Notaufnahme

In der Notfallmedizin gehört Triagieren auch unter der Bezeichnung Ersteinschätzung zum Alltag: Patienten mit schweren oder lebensbedrohlichen Symptomen werden schnell versorgt und gegebenenfalls jenen vorgezogen, die durch eine spätere Behandlung keine medizinischen Nachteile haben. Von den Patienten wird dieses Prozedere normalerweise gar nicht bemerkt. Denn das Konzept geht davon aus, dass alle eintreffenden Patienten tatsächlich versorgt werden können, nur eben nicht alle gleich schnell. In einer Notaufnahme werden also Menschen, denen es besonders schlecht geht, auch besonders dringlich behandelt. Im Krieg, bei Katastrophen oder in anderen Ausnahmefällen wandelt sich dieses Prinzip jedoch.

Triage in Katastrophenfällen

Ursprünglich stammt der Begriff Triage aus der Militärmedizin und wurde erstmals unter Napoleon praktiziert. Kriege verursachen eine hohe Zahl an Verletzten innerhalb eines kurzen Zeitraums. Zu wenig Zeit, Personal und medizinische Mittel verhindern, dass alle angemessen versorgt werden können. In solchen dramatischen Situationen dient die Triage dazu, Behandlungsentscheidungen so zu treffen, dass möglichst viele Menschen überleben. Während im Normalfall alle Patienten bestmöglich behandelt werden, müssen Ärzte im Krieg, aber auch in Katastrophenfällen wie Epidemien oder Naturkatastrophen, die Zuteilung der medizinischen Mittel abwägen. Dabei bekommen nicht die Menschen zuerst Hilfe, die sie am dringendsten benötigen, sondern jene mit den besten Aussichten auf Genesung.

Was bedeutet Triage in der Coronakrise?

Durch die aktuelle Corona-Pandemie ist das Gesundheitssystem in besonderer Weise belastet. Sie bewirkt eine Knappheit medizinischer Kapazitäten, es fehlt an Personal, Zeit und intensivmedizinischem Gerät.
Diese Personal-, Zeit- und Ressourcenknappheit verursacht ein praktisches und damit zugleich ein moralisches Dilemma: Nicht alle Patienten können angemessen behandelt werden. Und anders als bei anderen Katastrophen wie Massenkarambolagen, Flugzeugabstürzen oder Terroranschlägen hört der Zustrom an Behandlungsbedürftigen nicht auf, sondern nimmt über einen unabsehbaren Zeitraum sogar zu. Die Ärzte müssen also nicht darüber entscheiden, wer zuerst behandelt wird, sondern wer überhaupt eine notwendige Versorgung wie etwa Beatmung erhält.
Damit das medizinische Personal mit dieser moralisch extrem schwierigen Entscheidung nicht alleine gelassen wird, gibt es ein Triage-System mit festgeschriebenen Kriterien und Handlungsanweisungen. Die Verantwortung liegt dann nicht mehr beim Einzelnen, also dem jeweils behandelnden medizinischen Personal. Zudem verhindern klare Vorgaben, dass bestimmte Peronengruppen bevorzugt oder benachteiligt werden.

Welche Leitlinien gibt es?

Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (Divi) hat im Frühjahr 2020 eine klinisch-ethische Empfehlung zur Zuteilung intensivmedizinischer Ressourcen bei Covid-19-Pandemie vorgelegt - gemeinsam mit sieben weiteren Fachgesellschaften. Am 23. November 2021 veröffentlichte die Vereinigung eine Aktualisierung, diese wurde aufgrund der Möglichkeit zur Impfung notwendig. Als entscheidendes Kriterium gelten laut der Leitlinie weiterhin die klinischen Erfolgsaussichten, gemessen an der Überlebenswahrscheinlichkeit des einzelnen Patienten. Zudem wird in der neuen Fassung die Gleichbehandlung von geimpften und ungeimpften Patienten betont. "Das ist ein ganz wichtigster Grundsatz in der Behandlung von Patienten, die Gleichbehandlung", sagte der ehemalige Divi-Präsident Uwe Janssens am 1. Dezember 2021 im Dlf. Der Impfstatus werde nie ein Kriterium für für Triage-Entscheidungen sein, betonte er und sicherte zu, dass keine Patient benachteiligt werde.
Triage: Intensiv- und Notfallmediziner aktualisieren die Leitlinie - Interview Uwe Jannssens
Im Dlf-Gastkommentar sagte Georg Löwisch vom Magazin „Christ und Welt“: „Den Impfstatus als festes Kriterium in die Priorisierung einzubeziehen, ist falsch. Es wäre ein furchtbarer Irrweg, schon weil jeder und jede Ungeimpfte eine eigene Geschichte hat. Die Schwangere, der die Hebamme aus Sorge von der Impfung abriet. Der Querdenker, der vom Staatsstreich träumte und die Impfgegnerschaft als Minimachtprobe mit dem System sah. Oder die Selbstoptimiererin, die sich für unverwundbar hielt. Ja, soll das medizinische Personal unter Hochdruck all diese Geschichten aufrollen?“
Kommentar: Impfstatus darf kein festes Kriterium für Priorisierung sein
Die zweite wesentliche Änderung der Leitlinie zielt, wie die Divi mitteilt, auf die klinisch-ethischen Grundlagen der Ressourcenverteilung angesichts des gestiegenen Bedarfs für Covid-19-Patienten. Zeichnet sich demnach eine Ressourcenknappheit ab, sollten Krankenhäuser den Regelbetrieb einschränken, um damit Kapazitäten für die zunehmende Anzahl Schwerkranker mit C-19 bereitstellen zu können. Hierzu sollten zunächst solche Behandlungen aufgeschoben werden, bei denen durch die zeitliche Verzögerung keine Verschlechterung der Prognose, keine irreversiblen Gesundheitsschädigungen oder gar der vorzeitige Tod zu erwarten sind.

Welche konkreten Kriterien gelten?

In der aktuellen Coronakrise sollen bei knappen Ressourcen möglichst viele Menschen angemessen medizinisch versorgt werden. Die Triage-Empfehlungen greifen dann, wenn für die Anzahl der Patienten keine ausreichende Zahl an Intensivbetten verfügbar und auch in anderen Krankenhäusern kein Platz ist. Als wichtigstes Entscheidungskriterium gilt nach wie vor die sogenannte klinische Erfolgsaussicht. "Dabei werden – wenn nicht anders vermeidbar – diejenigen Patienten nicht intensivmedizinisch behandelt, bei denen nur eine sehr geringe Aussicht besteht zu überleben. Vorrangig werden demgegenüber diejenigen Patienten intensivmedizinisch behandelt, die durch diese Maßnahmen eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit haben", heißt es in der Divi-Empfehlung.

Kriterien für geringe klinische Erfolgsaussichten

Als Indikatoren für geringe Erfolgsaussichten einer Behandlung geben die Fachgesellschaften folgende Kriterien an:

  • Beurteilung der aktuellen Erkrankung: höherer Schweregrad, etwa akutes Lungenversagen (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome), begleitende akute Organversagen
  • Beurteilung des allgemeinen Gesundheitszustandes, erhöhte Gebrechlichkeit
  • Prüfen von Begleiterkrankungen, die die Prognose verschlechtern können (etwa fortgeschrittene Krebserkrankung, fortgeschrittene neurologische Erkrankung oder Immunschwäche)
Je nach Beurteilung wird eine intensivmedizinische Therapie - sofern vom Patienten nicht ausdrücklich anders gewünscht - oder nicht-intensivmedizinische Behandlung beziehungsweise palliativmedizinische Versorgung angeordnet.

Einhaltung des Mehr-Augen-Prinzips

Die genannten Kriterien müssen von mehreren Fachleuten geprüft werden (interprofessionelles Mehr-Augen-Prinzip): An der Beurteilung sollen möglichst zwei intensivmedizinisch erfahrene Ärzte inklusive Primär- und Sekundärbehandler sowie möglichst Vertreter der Pflege beteiligt sein. Zudem muss im Laufe der Behandlung die Situation immer wieder geprüft und möglicherweise neu bewertet werden.

Faktoren wie Alter oder sozialer Status nicht relevant

Bei allen Entscheidungen gilt der Grundsatz der Gleichbehandlung: Explizit ausgeschlossen wird das Alter als alleiniges Entscheidungskriterium. Ebenso dürfen andere soziale Faktoren keine Rolle spielen.

Das Kleeblattkonzept in Corona-Zeiten

Wenn die Gefahr einer Triage droht, können nach dem sogenannten Kleeblattkonzept Patienten in Regionen verlegt werden, in denen die Situation auf den Intensivstationen ggf. weniger angespannt ist. 
Der Mediziner Jan-Thorsten Gräsner hat das Prinzip 2020 mit entwickelt. Deutschland ist demnach in fünf Kleeblätter aufgeteilt, zu denen sich meist benachbarte Bundesländer zusammengeschlossen haben. Zunächst würden sich die Regionen aber im eigenen Bundesland zu helfen versuchen. Erst dann verteile man schwer Kranke innerhalb des Kleeblattes. Seit etwa Ende November geschehe dies nun „kleeblatt-übergreifend“, sagte Gräsner im Deutschlandfunk Kultur.
Mehrere Helfer in medizinischer Schutzkleidung schieben einen schwer kranken Patienten auf einer Liege in ein Flugzeug.
Ein Covid-Intensivpatient wird in ein Flugzeug der Luftwaffe gebracht und von Bayern nach Nordrhein-Westfalen ausgeflogen. (picture alliance / dpa / Karl-Josef Hildenbrand)
Quellen: DIVI (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin), AWMF (Das Portal der wissenschaftlichen Medizin), Brockhaus, Bundesärztekammer, Deutschlandfunk Kultur