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StartseiteHintergrundModell Schweiz:20.08.2003

Modell Schweiz:

'Kopfpauschale’ für die obligatorische Krankenpflegeversicherung

Burgdorf bei Bern, ein kleines Regionalkrankenhaus mit 160 Betten. Im Zimmer 206 liegt der Patient Bruno Rüfenacht. Es ist gerade Visite. Der Arzt, Dr. Andrasch Bodoky, erkundigt sich:

Michael Bolliger

Bruno Rüfenacht hat hier, im Spital Bergdorf, vor ein paar Tagen ein künstliches Gelenk am rechten Knie erhalten.

Ich hatte eine starke Arthrose die ich jetzt ein paar Jahre schon mittrage und habe mich entschlossen, diese durch ein künstliches Kniegelenk operieren zu lassen.

65 Jahre alt ist Bruno Rüfenacht. Der Konkursverwalter geht diesen Herbst in Rente und wird den Senioren-Alltag - so hofft er - endlich schmerzfrei erleben können. Wenn er gewusst hätte, sagt Bruno Rüfenacht, wenn er gewusst hätte, dass diese Operation kein Alptraum, sondern ein relativ unspektakulärer Eingriff ist, wäre er schon viel früher ins Krankenhaus gegangen.

Von der Pflege her bin ich außerordentlich, sehr zufrieden. Es gab immer nette Leute, Schwesterbetreuung, Schwestern und Pfleger und Therapeuten und die geben sich alle Mühe, mich wieder ganz her zu kriegen. Auch das Essen ist gut, der Aufenthalt ist gut und das Wetter ist auch gut, es ist sehr warm, aber da kann man nichts dazu tun das die Spitale keine Zimmer klimatisiert haben.

Immerhin: wegen der Kosten für die wohltuende Pflege braucht Bruno Rüfenacht nicht zu schwitzen.

Die Versicherung zahlt sicher den Spitalaufenthalt. Ich bin versichert für Spitale in der ganzen Schweiz, dass heißt, dass ich in jedes Spital gehen kann um mich operieren zu lassen. Das heißt aber auch, dass ich ein Arzt aufsuchen kann, bei dem ich das Vertrauen habe, dass das auch gut operiert wird.

305 Franken - rund 200 Euro - bezahlt Bruno Rüfenacht monatlich für seine Krankenpflegeversicherung: Er liegt damit über dem schweizerischen Durchschnitt von 269 Franken, also etwas weniger als 190 Euro. Dafür leistet er sich auch den Zusatz der freien Arzt- und Krankenhaus-Wahl in der ganzen Schweiz. Patient Rüfenacht ist fest davon überzeugt:

Im Gesundheitswesen sollten die Menschen nicht sparen.

Wer in der Schweiz lebt, hat eine Krankenversicherung wie Bruno Rüfenacht. Das schreibt das Gesetz vor - die Rede ist von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

Alle sind dabei, weil wir in der Schweiz ein obligatorisches System haben. Wir haben also etwa nicht die Möglichkeit, dass man sich außerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung, außerhalb der Grundversicherung, wie es in der Schweiz heißt, in einer privaten Versicherung versichert und dann keine obligatorischen Beiträge mehr bezahlen muss. Wir haben eben ein Obligatorium und alles was zusätzlich kommt ist dann zusätzlich und nicht alternativ...

... erklärt Peter Marbet. Er ist Sprecher des Verbandes der Schweizer Krankenversicherer. Es gibt also keine Wahl in der Frage, ob man sich versichern will. Es gibt nur ein Ja - allenfalls mit Zusatz.

Im Rahmen der Grundversicherung sind die Kassen verpflichtet, genau den Leistungskatalog, der vom Bund vorgegeben ist abzubilden. Sie könne nicht mehr und auch nicht weniger geben. Im Rahmen von Zusatzversicherungen sind die Kassen natürlich dann frei, zusätzliche Angebote eben ihrer Kundschaft zu unterbreiten und da gibt es auch erhebliche Unterschiede zwischen den Kassen.

Mit der obligatorischen Allgemein-Versicherung ist für alle Versicherten eine medizinische Grundversorgung gewährleistet - bei Krankheit, allenfalls für Prävention und: für Mutterschaft ebenso wie für den straffreien Schwangerschaftsabbruch. Unterschiede gibt es dann, wenn jemand seinen Versicherungsschutz über das gesetzliche Minimum hinaus anlegen will. Uneingeschränkte Arztwahl, Zahnbehandlungen, Alternativ-Medizin oder Einzelzimmer gehören nicht - oder nur in besonderen Fällen - zum Grundangebot. Die heute in der Schweiz gültige Grundversicherung wurde erst 1996 - mit dem Krankenversicherungsgesetz KVG - eingeführt. Sie brachte vor allem wesentliche Verbesserungen für die Versicherten, meint Fritz Britt, stellvertretender Direktor beim Bundesamt für Sozialversicherung.

Wenn wir zurückblenden müssen wir sehen, dass der Versicherte erstens nicht obligatorisch versichert war. Wir hatten Lücken. In der Schweiz waren das aber primär Lücken bei den reichen Personen, muss man einfach auch wissen. Aber die Lücken haben dazu geführt, dass wir keine Freizügigkeit hatten unter den Versicherern. Heute kann der Versicherte den Versicherer wechseln. Gerade ältere Versicherte waren im alten Regime eigentlich an die Kasse gebunden bei der sie waren auf Gedeih und Verderb. Weil sie konnten gar nicht wechseln. Der Versicherer konnte auch Vorbehalte anbringen auf Grund von Krankheiten. Das ist heute nicht mehr erlaubt. Und es gibt auch Solidaritätselemente die neu hereingekommen sind, nämlich die gleiche Prämie unabhängig des Alters und die gleich Prämie für Mann und Frau. Das hatten wir vorher nicht. Wir hatten früher risikoabgestufte Prämien mit dem Resultat, dass die ältere Person, die dann zwangsweise an den Versicherer gebunden war, auch noch jede Prämiensteigerung im Alter mit erleiden musste. Also wir hatten eine eher schlechte Situation.

Verglichen mit heute, wo die Versicherten jedes Jahr ohne großen Aufwand die Versicherung wechseln können und die Tarife der Grundversicherung nur noch in drei Stufen eingeteilt sind: Kinder, Jugendliche und Erwachsene. Innerhalb dieser Stufen zahlen alle für das Grundangebot gleichviel. Dass die Preise - auch für die Grundversicherung - trotzdem differieren, hat mit den Unterschieden zwischen den Regionen zu tun.

Auch in Deutschland wird das Schweizer "Kopfprämien"- oder "Kopfpauschalen"-Modell diskutiert, um die Kosten im Gesundheitswesen wieder in den Griff zu bekommen. Zusammengefasst bedeutet es:

Seit 1996 ist in der Schweiz die Krankenversicherung obligatorisch. Die Versicherten haben mit der Grundversicherung ein Anrecht auf eine definierte Grund-Leistung.

Außerdem: Die Prämie ist eine Kopfprämie und wird vom vorgeschriebenen Leistungsangebot bestimmt. Faktoren wie Alter, Geschlecht, Einkommen usw. spielen bei der Grundversicherungsprämie keine Rolle.

Die Prämie kann über die individuelle Kostenbeteiligung in gewissem Maße beeinflusst werden.

Und: Die Kantone leisten die Krankenhausplanung und beteiligen sich zu mindestens 50 Prozent an den Kosten für die Patienten der Allgemein-Abteilungen.

Daraus ergibt sich ein Zusammenwirken von Marktwirtschaft und staatlicher Planung, ergänzt mit solidarischen Elementen. Für Jost Gross, Parlamentsmitglied der Sozialdemokraten und Präsident der überparteilichen "schweizerischen Gesellschaft für Gesundheitspolitik", für ihn hat das heutige System seine größte Stärke genau in dieser Mischung:

Ich glaube, wir leben in einem System, wo jeder Mann und jede Frau die Möglichkeit hat zu den ihnen adäquaten Gesundheitsleistungen zu gelangen, weil sie obligatorisch grundversichert ist und gleichzeitig in einem System, wo die Kosten nicht unbegrenzt so steigen können, dass dann eigentlich die Gesundheitsleistungen nur noch zu einem Privileg einer kleinen Minderheit werden.

Solidarität statt Privilegien, Auswahl statt Einschränkungen, das war es, was der früheren Gesundheitsministerin Ruth Dreifuss vorschwebte, als sie 1993 das neue Gesetz dem Parlament vorlegte und ein Jahr später bei der Volksabstimmung auch durchbrachte. Unterdessen zeigt sich, dass das System bei allen Stärken auch gewichtige Mängel hat. Die größte Schwäche ist wohl, dass sich die Kosten entwickeln wie zuvor, sie werden immer höher.

Das wiederum hat mit der Rolle der Kantone im System zu tun. 26 Kantone, das bedeutet 26 unterschiedliche Gesundheits-Systeme, spotten Kritiker. Und Ökonomen sagen mit Blick auf die steigenden Kosten: das neue System ist nicht die Lösung, das neue System ist - wie schon das alte: das Problem. Es lässt den Kantonen zu viel Spielraum.

Während der Bund in der Gesundheitsversorgung der Schweiz vor allem die Gestaltung der Sozialversicherung übernimmt, sind die Kantone für die eigentliche medizinische Versorgung verantwortlich. In jedem Kanton entscheidet die Regierung autonom darüber, wie viele Ärzte praktizieren dürfen, welche Krankenhäuser mit der Krankenkasse abrechnen können, wie viel Hightech in den Spitälern eingebaut wird, wie viele universitäre Medizin-Fakultäten geführt werden, usw.

Und weil Föderalismus historisch verankert und Medizin eine prestigeträchtige Sache ist, wurde lange Jahre an der Autonomie festgehalten, unabhängig davon, was die wirtschaftliche Vernunft verlangt hätte. Ein paar Zahlen belegen dies:

Über 100 Magnet-Resonanz-Tomographen zur Diagnose und Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparates und von Krebserkrankungen gibt es in der Schweiz, nach Schätzung von Experten würden vier bis sechs für das ganze Land reichen.

In 185 Notfallkrankenhäusern landesweit sind 30´000 Betten untergebracht. Der St. Galler Gesundheitsökonom Willy Oggier zählt einen Überhang von 10´000 Betten

Zwei statt, wie heute, fünf medizinische Fakultäten würden in der Schweiz genügen, meint der selbe Wissenschaftler. Er spricht dabei ein Problem an, das landläufig mit dem unschönen Begriff "Ärzteschwemme" bezeichnet wird - an Schweizer Universitäten werden zu viele Ärzte ausgebildet.

500 Ärzte gehen jährlich in der Schweiz in den Ruhestand, 850 treten pro Jahr neu ins Erwerbsleben ein. Und wer in einem Kanton eine ärztliche Praxisbewilligung erhält, kann ab dem ersten Tag zulasten der Grundversicherung Rechnungen ausstellen, die Kassen müssen bezahlen. Das ergibt die eigenartige Situation, dass die Gesundheitskosten in der Schweiz in erster Linie nicht wegen höherer Preise steigen, sondern weil immer mehr Medizinanbieter auf dem Markt sind.

Die Kosten sind eben nicht nur der Preis, sondern die Kosten sind Menge mal Preis...

sagt Peter Marbet vom Schweizer Krankenkassenverband. So erklären sich auch Preisdifferenzen bei den Prämien für die Grundversicherung. Was im mondänen Genf pro Monat 400 Franken kostet, ist im ländlichen Appenzell auf der andern Seite der Schweiz schon ab 150 Franken zu haben. Das Produkt ist dasselbe, die Ärztezahl variiert.

Angebot statt Nachfrage: der Wettbewerb im Schweizer Gesundheitswesen findet offensichtlich unter verkehrten Vorzeichen statt, kritisiert nicht nur der Gesundheitspolitiker Jost Gross

Ich glaube, das ist der maßgebende Kostenfaktor, also dass eben wir in einem Anbietermarkt, wo weitgehend der Arzt und die Ärztin, oder die medizinische Einrichtung auch die Nachfrage bestimmt. Ein Patient wird, wenn ihm fünf Konsultationen nahegelegt werden kaum sagen ich begnüge mich mit drei Konsultationen. Er will ja in der Regel alles tun, was ihm im Interesse der Gesundheit der Arzt oder die Ärztin empfiehlt. In einem solchen Markt ist es klar dass die Zahl der Leistungserbringer einen ganz entscheidenden Einfluss auch auf die Menge der angebotnen Leistungen hat.

Allenfalls könnte man einwenden, dass die Vielfalt eines Angebots auch zur hohen Qualität beiträgt, eben weil Kundinnen und Kunden unter vielen Angeboten aussuchen können. Ja, meint Jost Gross, ja, aber! Eine echte Wahl hat nur, wer den Vergleich hat.

Da ist unser System noch zu intransparent, zu stark feuderalisiert und zu wenig auf vergleichbare Wettbewerbsparameter ausgerichtet, dass in diesem komplexen Umfeld der Patient oder die Patientin wirklich die sogenannte Marktübersicht hat, wo sie sich qualitativ gewissermaßen zu adäquaten oder günstigen Bedingungen nachbehandeln kann.

Nicht die Konsumenten haben also die freie Wahl - das System kommt vielmehr den Anbietern entgegen, mit entsprechend teuren Leerläufen. Peter Marbet vom Krankenversichererverband berichtet aus der Welt der Auswüchse.

Ein Beispiel ist, dass wenn ich den Arzt wechsele, häufig keine Kommunikation zwischen diesen beiden Ärzten stattfindet und der zweite Arzt wieder bei null beginnt. Ein anderes Beispiel, was in der Schweiz untersucht wurde, ist, dass Frauen von Ärzten viel, viel weniger operiert werden, oder überhaupt Familienangehörige von Ärzten, als alle anderen Sterblichen. Eine weitere Untersuchung ist, dass Leute, welche über eine Zusatzversicherung für die halbprivate und private Abteilung im Spital verfügen, so viele Operationsnarben haben, wie sonst keine Leute, also dass durchaus auch finanzielle Anreize offensichtlich dann dazu führen, dass man medizinisch behandelt wird. Ein weiteres Beispiel war eine MRI-Anschaffung (Gerät zur Magnetresonanz-Tomographie auf moderner Magnetfeld- statt Röntgenstrahlenbasis) im Kanton Schaffhausen, da hat das Volk, weil es auf Grund einer Kreditlimite dazu gefragt werden musste, die Anschaffung abgelehnt, die Promotoren dieses MRI-Gerätes am Kantonspital Schaffhausen haben dann dieses Gerät privat dennoch angeschafft und es musste trotzdem von den Krankenkassen bezahlt werden. Man hat sich dann noch über den Preis gestritten. Am Schluss ist ein halb so hoher Preis rausgekommen, als die Promotoren wollten. Ende Jahr(1999) habe sie einen tollen Gewinn dennoch erwirtschaftet.

Die Erkenntnis daraus: das Schweizer Gesundheits-System leidet nicht an einer Preis-, sondern an einer Mengen-Steigerung. Die Kopf-Prämien für die Grundversicherung sind seit 1996 nicht zurückgegangen, sondern jährlich um durchschnittlich 7 Prozent gestiegen - für viele werden sie unbezahlbar. Der Staat, also Bund und Kantone zusammen, gibt jedes Jahr mehr aus für die soziale Abfederung der Prämienschübe. 2,3 Milliarden Euro, also über 3 Milliarden Franken, werden es nächstes Jahr sein, die die öffentliche Hand aus Steuergeldern an Prämiensubventionen der Bevölkerung zurückgeben muss: Ein Sechstel des gesamten Volumens der Grundversicherung.

Diese Probleme sind nicht neu, Maßnahmen dagegen wurden bisher von der Politik auf die lange Bank geschoben , oder sie verfehlten die erhoffte Wirkung. Aktuellstes Beispiel: Tarmed - ein einheitliches Tarif-System, soll ab 2004 mit einer einfachen Struktur für mehr Transparenz und damit auch bessere Vergleichsmöglichkeiten für Patientinnen und Patienten sorgen. Von den Befürwortern als weltweite Pioniertat gelobt, prophezeien Skeptiker das Chaos. Und selbst die bisher radikalste Neuerung zur Kosten-Eindämmung - ein Zulassungsstopp für neue Ärzte - löste erst einmal eine Flut von Bewilligungsanträgen aus. Von Wirkung bisher keine Spur.

Entscheidend wäre unter anderem, sagt der Vizedirektor beim Schweizer Bundesamt für Sozialversicherung, Fritz Britt, entscheidend wäre, dass die Angebots-Planung weg von der regionalen auf Bundes-Ebene verlagert würde.

Das wäre mit Sicherheit richtig, weil man hier die Schwergewichtszuteilung auf Bundesstufe vornehmen könnte und nicht die Kantone hier vor allem auch mit Eitelkeiten derart spielen könnten, wie sie es heute noch tun.

Jost Gross von der schweizerischen Gesellschaft für Gesundheitspolitik sieht auch ein Problem in der - wie er sagt - unsozialen Ausgestaltung der Kopfprämie. Kranke bezahlen gleichviel wie Gesunde, das fördert die Jagd der Versicherungen auf die sogenannten guten Risikogruppen. Ohne ein Gegensteuern sieht Gross eine Entwicklung, die man eigentlich mit dem neuen Gesetz als erledigt wähnte - die Entsolidarisierung

Wir haben eigentlich wenig getan, um die Kostenbeteiligung sozial zu differenzieren, und wir haben wenig getan, um diese unselige Jagd auf gute Risiken und die Entsolidarisierung der Grundversicherung, beispielsweise durch einen wirkungsvolleren Risikoausgleich zu stoppen.

Neben sozialer Ausgestaltung der Kopfprämie und vermehrter Bundeskompetenz bei der Spitalplanung, wird derzeit im Parlament eine Maßnahme diskutiert, die bisher sakrosankt schien. Nicht ein Zulassungsstopp für Ärzte soll die langfristige Lösung sein, vielmehr wird der sogenannte Vertragszwang gelockert. Es geht darum, dass nicht mehr automatisch alle Ärzte mit kantonaler Bewilligung kassenpflichtig abrechnen können, sondern, dass die Kassen nur noch bestimmte Ärzte in ihre Verträge aufnehmen. Vorrang hätten dann zum Beispiel jene Krankenhäuser und Ärzte, die nach den Regeln von "Managed Care" arbeiten, in kostengünstigen Netzwerken, wo der Weg zwischen Aufnahme, Diagnose und Behandlung möglichst kurz, effizient und transparent ist.

Ich denke, unser Modell der Kosten und damit eben auch der Mengenlenkung ist das paritätische, dass Versicherungen und Leistungserbringer in gemeinsamen Netzen in regionalen Modellen jetzt die Verantwortung übernehmen, dass die Kosten nicht überproportional wachsen. Das paritätische Modell ist für mich das richtige Modell. Aber hier sind wir am Anfang der Entwicklung. Wir sind jetzt daran, diesen integrierten Versorgungsnetzen mit Budgetverantwortung bessere Rahmenbedingungen zu gewährleisten. Und die Früchte dieser Anstrengung werden wir erst in einigen Jahren sehen.

Bleibt festzuhalten: Die Schweiz hat seit 1996 ein Gesundheits-System eingerichtet, das, durch Kopfprämien finanziert, eine Grundversorgung von vergleichsweise hoher Qualität für alle garantiert. Diese hohe Qualität hat ihren Preis, 11 Milliarden Euro, gibt das Land allein für die Grundversorgung jährlich aus, 30 Milliarden für sämtliche Leistungen, also auch diejenigen, welche durch Zusatzversicherungen finanziert werden. 30 Milliarden Euro oder 44 Milliarden Franken, das entspricht 10 Prozent des Bruttoinlandproduktes und ist insofern vergleichbar mit andern Ländern Europas, zum Beispiel mit Deutschland. Teuer wird es mit einem anderen Berechnungsschlüssel: Gemessen an den Pro-Kopf-Ausgaben leistet sich die kleine Schweiz das 2.teuerste Gesundheits-System der Welt - hinter den USA.

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