Nach dem Jubel die Ernüchterung

" Das ist schwierig, da es die ganzen Einmal-Sonderzahlungen, die es im BAT gab, nicht mehr gibt, Urlaubsgeld und Weihnachtsgeld in das Monatsentgelt mit reinfallen. Bisher konnte ich noch nicht ausrechnen, was für ein Plus das für mich machen wird. Ich geh mal von 500 Euro brutto mehr im Monat aus."

Fachärzte wie Florian Neuhaus mit fünf Jahren Berufserfahrung verdienen nun 5.300 Euro pro Monat, 6.500 sind es für einen leitenden Oberarzt. Die reguläre Arbeitszeit beträgt 40 Stunden pro Woche, die Bereitschaftsdienste sind auf 18 Stunden begrenzt und werden stärker als bisher als Arbeitszeit anerkannt. Überstunden werden durch Stempeluhren genau erfasst und bezahlt. Ein großes Plus, meint Florian Neuhaus.

" Es gibt viele Kollegen, die Überstunden gemacht haben, die nie dokumentiert worden sind und die auch nicht bezahlt worden sind oder mit Freizeitausgleich ausgeglichen wurden. Und das ist ja auch einer der Punkte im Tarifvertrag: eine elektronische Zeiterfassung."

Besonders gut findet der Anästhesist die Tatsache, dass der Marburger Bund es geschafft hat, sich als Verhandlungspartner zu etablieren und unabhängig von der Dienstleistungsgewerkschaft Verdi einen Tarifabschluss nur für Ärzte auszuhandeln. Denn Verdi habe in den vergangenen Jahren immer zu wenig für seine Zunft herausgeholt. Was die Ärzte freut, bereitet ihren Arbeitgebern große Sorgen. Horst Imdahl leitet die kommunalen "Kliniken und Seniorenzentren der Landeshauptstadt".

" Wir sind erstmal froh, dass es zu einem Tarifabschluss gekommen ist, denn der Streik wurde ja letztendlich zu Lasten der Patienten durchgeführt. Wirtschaftlich gesehen, hat der Tarifabschluss für uns zwei Seiten: Er führt zu Mehrkosten in Höhe von 1,4 Millionen Euro. Zum anderen sind wir wettbewerbsfähig im Bezug auf die Uni-Kliniken."

Bereits jetzt schreiben rund 40 Prozent der kommunalen Kliniken in Deutschland rote Zahlen, so auch die Kliniken Düsseldorf. Das jährliche Defizit liegt hier im siebenstelligen Bereich. Sehenden Auges hat sich die Vereinigung der kommunalen Arbeitgeberverbände dann doch auf Gehaltssteigerungen eingelassen, die Kosten des Streiks waren einfach zu hoch. Resigniert verkündete VKA-Verhandlungsführer Otto Foit dann am vergangenen Donnerstag das Ergebnis:

" Mit diesem Ergebnis, zu dem wir unter dem Druck der Streiks gezwungen wurden, kommen viele Häuser in existenzielle Probleme."

Auf 500 Millionen Euro schätzt Otto Foit die zusätzlichen Personalkosten für die rund 70.000 Ärzte an kommunalen Krankenhäusern. Und das sind nicht die einzigen Mehrbelastungen, die nun auf die Kliniken zukommen. Denn die Gewerkschaft Verdi hatte kurz zuvor mit den Arbeitgebern für die übrigen Krankenhausangestellten verhandelt und ebenfalls eine deutliche Tariferhöhung erzielt. Gerald Östreich ist Chef des Klinikverbundes im Kreis Minden-Lübbecke, gelegen im Nord-Osten von Nordrhein-Westfalen. Auf 3,3 Millionen Euro schätzt er die zusätzlichen Personalkosten für seine fünf Häuser insgesamt.

" Wir haben ja nicht einen Tarifvertrag, sondern zwei: den Tarifabschluss Verdi-Deutscher Beamtenbund mit der VKA. Da ging es im Wesentlichen um Mobilitätszulage und Ausbildungsvergütung und Schichtzulagen. Diese Kosten beziffern wir im Moment auf 1,45 Millionen Euro. Der zweite Tarifabschluss des Marburger Bundes mit der VKA rechnen wir mit Mehrkosten von 1,9 Millionen Euro."

Ähnlich düster ist die Prognose der Deutschen Krankenhausgesellschaft, DKG, die sich als Interessenvertretung aller Kliniken in Deutschland versteht. Nach ihren Schätzungen belaufen sich die Zusatzkosten der Tarifabschlüsse schon jetzt auf 1,5 Milliarden Euro. Und der Marburger kündigt bereits an, als nächstes mit den kirchlichen und privaten Häusern verhandeln zu wollen - auf der Basis der jüngst erzielten Ergebnisse. Aus Sicht des Hauptgeschäftsführers der DKG, Georg Baum, sind deswegen die langfristigen Folgen der Einigung mit den kommunalen Arbeitgebern für die deutsche Krankenhauslandschaft noch überhaupt nicht absehbar:

"140.000 Ärzte sind in deutschen Krankenhäusern beschäftigt. Zehn Milliarden ist die Gesamtsumme, die an Ärzte ausgezahlt wird. Wenn das nun um zehn bis 13 Prozent steigt, dann kommt eine gewaltige Kostenlawine auf die Kliniken zu, die durch die Summe, die die Krankenkassen aufbringen, nicht gedeckt wird."

Egal, wo man derzeit nach den Konsequenzen fragt, ob in ländlichen Kommunen oder in den Städten: Die Geschäftsführer aller kommunalen Krankenhäuser sehen schwarz, selbst im zahlungskräftigen Düsseldorf. Denn ihr Budget soll im kommenden Jahr obendrein noch um ein Prozent gekürzt werden, als Solidaritätsbeitrag für die Sanierung der Krankenkassen. Und so rückt für Horst Imdahl das Ziel, eines Tages doch wieder schwarze Zahlen zu schreiben, in weite Ferne:

" Dieses Problem haben ja auch die Universitätskliniken, die ja noch stärker gebeutelt sind als wir. Auch die müssen sich ja Gedanken machen, wie sie diese Beträge realisieren. Hier ist mittelfristig der Gesetzgeber gefordert, der uns ja im nächsten Jahr noch ein Prozent des Budgets wegnehmen will. Das würde bei uns weitere 650.000 Einnahmeverluste ausmachen. Auch das sind rund 13 Stellen. So kann man die Krankenhäuser dauerhaft nicht führen. Die Krankenhauslandschaft wird sich sicher dramatisch verändern unter solchen Bedingungen."

Bereits seit Jahren wird das Budget der Kliniken immer kleiner. So haben die Häuser für jeden Patienten nur noch eine Pauschale zur Verfügung, abgestuft nach Krankheitsbildern. Dieses Entgelt reicht jedoch gerade bei längeren Krankenhausaufenthalten hinten und vorne nicht. Mit dem Arbeitszeitgesetz aus dem Jahr 2004 sind die Häuser zudem verpflichtet, Bereitschaftsdienste als Arbeitszeit anzuerkennen. Geschätzte Kosten: zwei Milliarden Euro. Zusätzlich drohen die Mehrwertsteuererhöhung im kommenden Jahr und die Solidarkosten zur Reform des Gesundheitssystems, die sich auf rund 750 Millionen Euro belaufen. Die Kliniken schlagen Alarm: So könne es nicht weitergehen. Deshalb fordern sie, zumindest teilweise von den Solidarkosten entlastet zu werden. Denn diese zusätzliche Belastung wäre kaum zu verkraften, sagt Boris Augurzky, Autor einer Studie des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung, die sich mit den Kosten der Tarifrunde für die Krankenhäuser beschäftigt.

" Im Moment müssen wir die besondere Situation der Häuser sehen. Gehaltssteigerungen, die Mehrwertsteuererhöhung, demnächst steigende Energiekosten, der Solidarabschlag für die Gesundheitsreform. Da kommen wir schnell auf über vier Prozent weniger im Etat."

Doch der Sanierungsbeitrag der Krankenhäuser zur Genesung des Gesundheitswesens ist beschlossene Sache. Auch wenn viele Experten die Sinnhaftigkeit dieses Pauschalabzugs anzweifeln. Jens Flintrop, Redakteur des Ärzteblattes, dem Organ der deutschen Ärzteschaft.

" Ich halte generell die vereinbarten Eckpunkte für schwachsinnig. Die Koalitionspartner waren in eine Sackgasse gekommen, und dann haben sie gesehen, dass die Krankenhäuser der größte Kostenfaktor im Gesundheitswesen sind, und da haben sie gedacht, streichen wir da doch einfach mal ein Prozent."

Doch auf Unterstützung von außen können die Kliniken nicht bauen. Sowohl die Bundesregierung als auch die Krankenkassen, die mit den Krankhäusern die Leistungen abrechnen, verweigern die Mithilfe. Hans-Jürgen Ahrens, Vorsitzender des AOK-Bundesverbandes, am Tag nach der Einigung in einem Telefoninterview auf diesem Sender.

" Die Vorstellung, man könne das jetzt eins zu eins weiterreichen, diese Vorstellung wird so nicht umgesetzt werden können."

Ähnlich sieht es die Gesundheitspolitikerin Marion Caspers-Merck von der SPD. Schließlich hätten die Geschäftsführer der Kliniken den teuren Tarifvertrag mit ausgehandelt, jetzt müssten sie intern sehen, wo an anderer Stelle gespart werden könne.

" Da gibt es mehrere Möglichkeiten... Sachleistungen sparen, Einkaufsgemeinschaften bilden, Effizienzreserven im Management nutzen, Kooperationen... Es musste allen Handelnden klar sein, dass es nicht nach dem Motto gehen kann: schließt so hoch ab wie ihr wollt, der Staat wird's schon richten. So macht kein Mensch Tarifpolitik. Das System muss im System eine Lösung finden."

Und auch die Krankenkassen mauern. In diesem Jahr legen die Kassen ganze 0,63 Prozent auf die Budgets der Krankenhäuser drauf. Diese dezente Erhöhung war schon beschlossene Sache, als der Tarifabschluss für die Ärzte noch in weiter Ferne lag. Für das kommende Jahr werden die Kassen und die Kliniken neu verhandeln. Doch die Gespräche sind schon weit fortgeschritten. Ob in diesem Stadium die neue Mehrbelastung der Krankenhäuser überhaupt noch berücksichtigt werden kann, bezweifelt AOK-Chef Hans-Jürgen Ahrens. Denn die Kassen sind per Gesetz gehalten, vor allem die Beitragsstabilität im Auge zu behalten.

" Wir sind gesetzlich verpflichtet bei den Verträgen die wir schließen, dass die Beiträge dadurch nicht beeinträchtigt werden. Und das werden wir auch machen. Also, das wird schon ein sehr schwieriger Vorgang werden."

Konkret schwebt dem AOK-Chef vor, in Zukunft nicht mehr mit allen Krankenhäusern Verträge abzuschließen. Vor allem in Metropolen, so die Überlegung, stünde dann nur noch jedes zweite kommunale Haus bei den Kassen unter Vertrag. Eine Entwicklung hin zu mehr Wirtschaftlichkeit, findet Ahrens. Allerdings auch eine Entwicklung, die den Kampf um die Existenz vieler Häuser noch verschärfen dürfte. Deswegen heißt es auch für die Düsseldorfer Kliniken: sparen, sparen, sparen, sagt Horst Imdahl.

" Wir versuchen, eine neue Aufgabenverteilung zwischen ärztlichem Dienst, Pflegedienst und sonstigem Dienst zu finden. Wir wollen also versuchen, mit weniger Ärzten auszukommen und den Pflegekräften mehr Verantwortung zukommen zu lassen und den sonstigen Diensten Aufgaben zu übertragen, die der Pflegedienst wahrnimmt. Auf der anderen Seite haben wir auch nicht unerhebliche Verwaltungstätigkeiten im Bereich des ärztlichen Dienstes. Auch die wollen wir auf andere Mitarbeiter verlagern, so dass wir hoffen, am Ende dieses Prozesses zehn Arztstellen abgebaut zu haben, mit der Konsequenz, an anderer Stelle mehr Personal vorzuhalten."

Doch so schnell, wie derzeit neue Belastungen auf die Krankenhausleitung zukämen, könne er gar nicht nach weiteren Einsparmöglichkeiten suchen, sagt Horst Imdahl. Auch so genannte Verbundsysteme, in denen sich Häuser zusammenschließen werden, würden nur bedingt helfen, die Fixkosten einzudämmen. Die Kliniken im Kreis Minden-Lübbeke haben solch eine Fusion gerade hinter sich:

" Wir sind im Verbund, fünf Krankenhäuser unter einem Dach, um in diesem Kreisgebiet durch entsprechende Leistungsumverteilungen, Spezialisierungen, Synergien zu erschließen, Zentralisierung von Einkauf der Küche und Apotheken, aber die Dynamik, mit der uns das Geld entweder weggenommen wird oder die Kosten erhöht werden, ist schon sehr dramatisch. So schnell kann man in einem Betrieb kaum reagieren."

So manches Haus wird in den kommenden Jahren Insolvenz anmelden müssen. Eine Entwicklung, die seitens der Politik durchaus billigend in Kauf genommen werde, beklagt Ärzteblatt-Redakteur Jens Flintrop.

" Ich bin mir generell sicher, dass es gewollt ist, dass es in Zukunft weniger Krankenhäuser in Deutschland geben soll. Die Häuser, die auf dem Markt verbleiben, werden dann besser aufgestellt sein. Aber ich bin mir genauso sicher, dass jeder Politiker dagegen wäre, dass ein Krankenhaus in seinem Wahlkreis geschlossen wird."

Ziel des Gesetzgebers ist ein Systemwechsel: Es geht immer stärker darum, ein Höchstmaß an Wirtschaftlichkeit bei der medizinischen Versorgung sicherzustellen. So die Prognose von Professor Rainer Salfeld von der McKinsey-Company in einer Studie über die Perspektiven der Krankenhausversorgung in Deutschland. Zwei Leitgedanken standen dabei Pate- so die McKinsey-Studie vom Mai.

"1. Die Verantwortung für die Kosten der Leistungserbringung geht von den Krankenkassen auf die Krankenhausträger über."

Und ...

"2. Produktivitätsunterschiede zwischen den einzelnen Krankenhäusern - speziell in der Personalproduktivität, dem bei weitem wichtigsten Kostentreiber im Klinikbereich - werden zunehmend transparent."

Häuser mit gravierenden Schwächen geraten deshalb unter erheblichen ökonomischen Druck. Plötzlich ist der Wettbewerb ausgebrochen. Mit weit reichenden Konsequenzen. Allein von 2000 bis 2004 wurden mehr als 28.000 Krankenhausbetten abgebaut. Das sind fünf Prozent der ursprünglichen Bettenkapazität. Dennoch befinden sich nach einer Untersuchung des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung - kurz RWI genannt - derzeit rund 20 Prozent aller Krankenhäuser in Deutschland in einer wirtschaftlich schwierigen Situation. Und der in der vergangenen Woche beschlossene Tarifabschluss drückt weiter auf das Soll, so Boris Augurzky, einer der Autoren der Studie.

" Etwa zwei Drittel der Krankenhauskosten sind Personalkosten. Arztgehälter machen davon rund ein Viertel aus. Dann kann man damit rechnen, dass die Kosten für die Häuser um zwei Prozent steigen."

Schon mit der Einführung der Fallpauschalen ging es den Kliniken ans Geld. Allerdings zum Vorteil der Beitragszahler und der Patienten, sagen Befürworter des Systemwechsels. Betrug noch 1995 die durchschnittliche Verweildauer eines Kranken im Klinikbett 11,4 Tage, reduzierte sich diese Zeitspanne 2004 auf nur noch 8,7 Tage. Für 2009 sagt McKinsey nur noch sechs Tage "Krankenlager" für die Patienten voraus. "Blutig entlassen" nennen das Kritiker der Fallpauschale.

Der Trend geht hin zu kleineren Häusern mit größeren Abteilungen. Gut im Rennen liegen spezialisierte Krankenhäuser mit bis zu drei Fachabteilungen und maximal 150 Betten, Allgemeinkrankenhäuser mit breitem Leistungsspektrum und 200 bis 400 Betten sowie Schwerpunkthäuser mit bis zu 700 Betten. Um eine Spezialisierung kommen nur wenige Krankenhäuser herum, glaubt auch AOK-Chef Hans-Jürgen Ahrens.

" Vielleicht ist Spielraum dort, dass die Krankenhäuser überlegen, ob sie sich nicht etwas spezialisieren. Dass sie ihre Aufgaben etwas einschränken."

Besonders wirtschaftlich arbeiten derzeit schon die privat geführten Kliniken. Als am vergangenen Donnerstag der Tarifabschluss unter Dach und Fach war, schnellte der Kurs der Rhön-Aktie gleich um fünf Prozent nach oben. Die Rhön-Gruppe unterhält unter anderem die Kliniken in Gießen und Marburg. Der teure Abschluss für die öffentlichen Träger beflügelte die privaten Betreiber unmittelbar. Und Ängste, Private hätten ausschließlich Gewinn im Blick, während gleichzeitig die Patientenversorgung leide, werden zunehmend seltener geäußert. Boris Augurzky vom Essener RWI-Institut.

" Wenn eine private Klinikkette Überschüsse erwirtschaftet...steckt sie die in neue Technologien ... die Gefahr, dass sich Private nur um ihre Aktionäre kümmern, ist nicht gegeben...Sie werden den Patienten bessere Behandlung bieten können... Wenn sie sich nicht um die Patienten kümmern, fallen die aus dem Rennen."

Und auch den Häusern in kommunaler Trägerschaft stehe eine durchaus gute Zukunft bevor, prognostiziert Professor Rainer Salfeld von McKinsey. Denn als Folge der eingeleiteten Reformen werden die deutschen Krankenhäuser in wenigen Jahren deutlich kostengünstiger arbeiten, schreibt er in seiner Studie. Und zwar bei zugleich verbesserter medizinischer Versorgungsqualität - zumindest gilt das für die Häuser, die den Druck der kommenden Jahre überstehen.