Psychotherapie
Unter Spardruck

Gesa Haug ist eine von vielen mit Wut im Bauch. "Meine berufliche Existenz steht auf dem Spiel", schreibt sie dem Deutschlandfunk. Gesa Haug ist Psychotherapeutin mit einer Praxis in Bad Homburg. Der Anlass für ihre Wut: Das Beitragssatzstabilisierungsgesetz, das die Beiträge zu den gesetzlichen Krankenkassen begrenzen soll. Mit diesem Gesetz soll ab 2027 der Grundsatz gelten, dass alle Ausgaben der Kassen nicht stärker steigen dürfen als deren Einnahmen.

Bislang wurde – wenn auch mit Grenzen – honoriert, was gebraucht wurde. Die Bundesregierung begründet die Reform damit, dass die Ausgaben der Krankenkassen seit Jahren stärker wachsen als ihre Einnahmen.

Derzeit geben die Krankenkassen etwa 4,6 Milliarden Euro jährlich für die psychotherapeutische Versorgung aus. Diese Summe kann auch künftig steigen, allerdings nur so stark wie die Einkommen der Versicherten. Psychotherapie gehört zwar nicht zu den großen Ausgabenposten der Kassen, spielt aber eine wichtige Rolle.

Fast zehn Prozent der Ausgaben für die ambulante ärztliche Versorgung entfallen auf psychotherapeutische Leistungen. Die Honorare dafür haben sich in den vergangenen zehn Jahren fast verdoppelt. Gleichzeitig ist die Zahl der Psychotherapeuten seit 2013 um 64 Prozent auf knapp 42.000 gestiegen. Nach den Hausärzten stellen sie die zweitgrößte Fachgruppe der ambulanten Versorgung.

Das Spargesetz enthält Regelungen, die die Psychotherapeuten durchaus belasten. Zum Jahresbeginn entfällt die Angemessenheitsprüfung. Sie sorgt dafür, dass die Honorare nicht unter das Niveau anderer Berufsgruppen der „sprechenden Medizin“ sinken, etwa von Hausärzten oder Gynäkologen.

Für Psychotherapeuten ist das wichtig, weil sie vor allem an Gesprächsterminen verdienen, also an den 50 Minuten, die etwa eine Einzeltherapiestunde dauert. Sie wird mit 114,54 Euro vergütet. Honorareinbußen können sie nicht, wie viele Fachärzte, durch mehr Eile oder mehr Untersuchungen an Geräten ausgleichen.

Auch eine weitere Neuregelung stößt auf Kritik. Viele Psychotherapeuten teilen sich einen Kassensitz, also die Berechtigung, gesetzlich Versicherte zu behandeln. Dieser sieht regulär eine Versorgungszeit von 36 Wochenstunden für die Patienten vor. Mit einem halben Sitz, rechnerisch 18 Stunden, kommen viele Therapeuten aus. Wenn sie mehr Stunden arbeiten, müssen sie bisher keine Vergütungsabstriche hinnehmen.

Künftig sollen Therapeuten nicht mehr außerhalb des Budgets für die Arzthonorare vergütet werden, sondern ihr Honorar aus einem gedeckelten Topf erhalten. Sie werden einbezogen in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV), also in das Budget, das die Krankenkassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen auszahlen, damit diese die Behandlung der Kassenpatienten einer Region bezahlen.

Psychotherapeuten sorgen sich, in diesem Verteilsystem den Kürzeren zu ziehen. Nach eigener Einschätzung stehen sie im Vergleich zu vielen ärztlichen Fachgruppen eher unten in der beruflichen Hierarchie.

Nach einer Studie des GKV-Spitzenverbandes lag der Überschuss einer psychotherapeutischen Praxis im Jahr 2023 bei rund 81.000 Euro. Hausärzte erwirtschafteten dagegen – nahezu durchgängig in Vollzeit – 220.000 Euro an Überschüssen im Jahr, Fachärzte sogar 246.000 Euro. Der Zahlenvergleich verbirgt jedoch einiges. Psychotherapeuten arbeiten überdurchschnittlich häufig in Teilzeit oder nur mit einem halben Kassensitz.

Unter Ärzten haben nur neun Prozent einen hälftigen Kassensitz, unter Psychotherapeuten sind es mehr als 70 Prozent. Das schlägt sich auch in den niedrigeren Überschüssen nieder. Hinzu kommt, dass Psychotherapiepraxen in der Regel keine Geräte benötigen und nur wenige Angestellte beschäftigen. Die GKV-Studie kommt zu dem Ergebnis, dass gut 70 Prozent der gesamten Einnahmen einer Psychotherapiepraxis als Überschuss verbucht werden können. Dass die Psychotherapeuten die Niedrigverdiener unter den Ärzten sind, stimmt also nur eingeschränkt.

Trotzdem bleibt es richtig: Dass alle Vergütungen künftig an die Grundlohnrate der Versicherten gebunden werden, dass die Psychotherapeuten ins Budgetsystem der Ärzte eingebunden werden, dass sie ihre Mindestabsicherung für die Vergütung der einzelnen Therapiestunde verlieren – das alles könnte sie Geld kosten. Zumindest dürften künftige Zuwächse geringer ausfallen. Um wie viel genau, lässt sich kaum vorhersagen. Das wird zudem von Praxis zu Praxis unterschiedlich sein.

Richtig ist aber auch: Die Arbeit von Psychotherapeuten ist in den vergangenen Jahren wichtiger geworden. Die Zahl der Menschen in Deutschland mit psychischen Erkrankungen steigt kontinuierlich. Das liegt auch daran, dass die Aufmerksamkeit dafür gewachsen ist und seelische Leiden weniger stigmatisiert sind als früher.

Nach Zahlen der DAK lagen psychische Erkrankungen 2024 auf Platz drei der Erkrankungsgruppen, die die meisten Ausfalltage am Arbeitsplatz verursachen. So betrachtet, führt jede nicht stattfindende Psychotherapie und jeder nichtbehandelte Patient zu einem größeren volkswirtschaftlichen Schaden, als Behandlungen kosten. Vom individuellen Leid der Betroffenen ganz abgesehen.

Die Berufsverbände der Psychotherapeuten befürchten, dass infolge des neuen Gesetzes Praxen schließen, weniger Behandlungen stattfinden und mehr Patienten abgewiesen werden. In der Politik haben sie damit durchaus Gehör gefunden. Ins Parlament wurde ein Entschließungsantrag eingebracht, der Nachbesserungen in Aussicht stellt. So sollen laufende Behandlungen nicht durch Spardruck gefährdet werden.

Für Kinder und Jugendliche sowie schwer psychisch kranke Menschen soll es Ausnahmen vom Honorardeckel geben. Bereits vor dem Spargesetz der Bundesregierung hatten Psychotherapeuten gegen eine Honorarkürzung um 4,5 Prozent protestiert. Ein Gericht hat diese Kürzung vorerst gestoppt.

Die beschlossenen Vergütungsbegrenzungen im Gesundheitswesen werden erst einmal Bestand haben. Im Interesse der Patienten müssten die knappen Mittel also effizient eingesetzt werden. Muss jede Psychotherapie so lang sein? Wie stellt man sicher, dass Therapien die wirklich Kranken erreichen? Helfen Teletherapien? Was verändert sich durch das geplante System einer Primärversorgung? Diesen Fragen werden sich auch die Berufsverbände der Psychotherapeuten stellen müssen.