"Morgens früh Aufstehen: Dann geht es auf die Piste, dann gibt es Mittagessen. Dann wird geruht. Dann geht es wieder auf die Piste."
Die Piste, das ist der nahe gelegene Wald und der kleine See. Dort ist Gerda Rappenhöhner jeden Tag unterwegs. Sie braucht viel Bewegung:
"Bin ja schon über 80, da muss ich sehen, dass die Knochen beweglich sind. Das ist ja klar."
Gerda Rappenhöhner ist eine schmale, zierliche Frau, die weißen Haare trägt sie sportlich kurz. Noch immer erscheint es ihr wie ein Wunder, dass sie überhaupt wieder laufen kann. Sie hatte einen schweren Schlaganfall, war zum Pflegefall geworden.
"Da ging gar nichts mehr. Ich bekam keine Luft mehr, der ganze Körper war voller Wasser. Deswegen bin ich so froh, dass ich jetzt wieder laufen kann. Ich konnte nicht mehr laufen, nicht mehr springen. Ich konnte gar nichts mehr."
Im Seniorenheim Saaler Mühle in Bensberg bei Köln ist sie wieder zu Kräften gekommen. Nun genießt sie jede Minute, die sie in Bewegung ist. Ein unerwartetes Glück. Aber immer wieder brechen auch die schmerzvollen Erinnerungen durch, der Verlust von Ehemann und Sohn, die Sehnsucht nach dem eigenen Zuhause.
"Sehr schwer ist das Heimweh: der große Garten, die Blumen, und was man vorher alles hatte. Der Junge tot. Das ist schwer. Darüber hinwegzukommen, dass ist sehr, sehr schwer."
In solchen Momenten ist es gut, jemanden zu haben der Trost spendet, mit dem sie reden kann. Die Pflegekräfte geben ihr Bestes, aber die Bedingungen sind härter geworden, sagt Margot Hönicke, die Leiterin der Wohngruppe. In den vergangenen Jahren hat sich die Struktur in dem Wohnheim dramatisch verändert. Die Arbeit ist schwieriger geworden.
"Also man geht nach der Schicht nach Hause, und man ist sehr kaputt. Die Leute werden immer älter, immer pflegebedürftiger, und dementsprechend anstrengend ist das."
Die Zahl der dementen Bewohner ist deutlich gestiegen, Menschen, die viel Zeit beanspruchen. Aber genau daran fehlt es:
"Es reicht aus für das Nötigste. Es wäre wünschenswert, wenn man mehr Zeit hätte, man muss sich zweiteilen. Man kann nicht allem gerecht werden. Mehr Zeit und mehr Personal, das ist das, was einfach fehlt."
Diese Schwierigkeiten haben fast alle Pflegeeinrichtungen: Es fehlt an Geld und Personal. Seit der Einführung der Pflegeversicherung vor zwölf Jahren sind die Sätze nicht erhöht worden, real haben ambulante Dienste und Pflegeheime weniger Geld zur Verfügung. Die Folge: Die Pflegeeinrichtungen müssen sparen, wo es nur geht. Gerhard Künkler, der Leiter der Saaler Mühle:
"Das heißt auch, dass es Gehaltsabsenkungen gibt, weil Pflegesätze nicht steigerbar sind. Wir müssen auch gucken, dass sie bei dem Geld, was sie verlangen, noch konkurrenzfähig sind mit anderen. Wir haben einen Tarifvertrag, aber bei Neueinstellungen macht es sich schon bemerkbar. Neueinstellungen werden bei uns schon niedriger entlohnt als langjährige Mitarbeiter."
Das Problem hat inzwischen auch die Politik erkannt: Eine grundlegende Reform der Pflegeversicherung steht ganz oben auf der Tagesordnung. Eigentlich sollte Gesundheitsministerin Ulla Schmidt schon bis zum Sommer 2006 ein Konzept vorlegen, das zähe Gerangel um die Gesundheitsreform brachte den Zeitplan jedoch ins Rutschen. Nun soll Schmidt die Grundlinien der Reform gemeinsam mit Familienministerin von der Leyen und Verbraucherminister Seehofer in einem Eckpunktepapier skizzieren. Der Korrekturbedarf ist groß, sagt Bert Rürup, der Vorsitzende des Sachverständigenrates:
"Die Pflegesätze sind seit 1995 unverändert. Man muss sie dynamisieren. Da kommen neben der Bevölkerungsalterung zusätzliche Kosten auf die Pflegeversicherung zu. Dieses System ist rundum reformbedürftig."
Dabei ist die Pflegeversicherung gerade mal zwölf Jahre alt. Ins Leben gerufen wurde sie von Norbert Blüm, damals Sozialminister der schwarz-gelben Koalition. Der feierte die Einführung damals als epochale Errungenschaft:
"20 Jahre ist über Pflege geredet worden. Jetzt ist das Reden zu Ende. Die beste Botschaft ist: Lasst alle Details, die Pflegeversicherung kommt. Und deshalb ist das ein guter Tag für den Sozialstaat Deutschland."
Blüm hatte damit nicht einmal Unrecht. Bis dahin waren pflegebedürftige Menschen ganz auf sich gestellt, mussten Heimplatz oder häuslichen Pflegedienst aus eigener Tasche bezahlen. Nur die Sozialämter sprangen ein, wenn gar nichts mehr ging. Seit 1995 übernimmt die Pflegeversicherung immerhin einen Teil der Kosten für die ambulante oder stationäre Hilfe.
Inzwischen aber ist die gesetzliche Pflegeversicherung selbst zum Sozialfall geworden. 1,7 Prozent ihres Einkommens führen abhängig Beschäftigte an die Pflegekassen ab. Aber das reicht nicht, weil die Zahl der Bedürftigen von Jahr zu Jahr steigt. Die gesetzliche Pflegeversicherung ist tief in die roten Zahlen gerutscht, die Rücklagen sind bald aufgebraucht.
"Eine bessere Pflege gibt es nur mit mehr Geld. Schon allein um eine höhere Zahl der Pflegebedürftigen zu versorgen. Und um mehr für Demenzkranke tun."
Die Probleme werden durch demografischen Wandel verschärft. Die Gesellschaft wird älter. Immer weniger Beitragszahler müssen immer mehr Pflegebedürftige finanzieren. Die Zahl der Pflegefälle wird sich bis zum Jahr 2050 verdreifachen, schätzen Experten. Heinz Lanfermann, Pflegeexperte in der FDP-Bundestagsfraktion:
"Das wird in den nächsten 10 bis 20 Jahren zu dramatischen Folgen führen : Die Beitragssätze würden auf über 4 Prozent steigen, allein durch die demografische Entwicklung. Und dann haben wir noch gar nicht gesprochen über eventuelle Verbesserungen, über die Einbeziehung der Demenzkranken, die ja auch von vielen gewünscht wird."
Eine grundlegende Reform ist unausweichlich, nicht nur aus finanziellen Gründen. Auch die Qualität der Pflege muss verbessert werden. Denn bei der Konstruktion der Pflegeversicherung haben die Architekten allzu sehr aufs Geld geschaut, sagt Christel Bienstein, Leiterin des Instituts für Pflegewissenschaft an der Uni Witten-Herdecke.
"Es ist mehr über die Abschaffung des Buß- und Bettags diskutiert worden als über die Frage, wie können wir erkennen, ob dieser Mensch in welchem Umfang pflegebedürftig ist? Und dann kamen diese Minuten, wo einer sagt: Ja, ich brauch auch drei Minuten zum Zähneputzen. Da haben wir jetzt natürlich einen unheimlichen Nachholbedarf."
Der Pflegebegriff muss neu definiert werden, sagen Experten wie Christel Bienstein. Denn er schließt viele Hilfsbedürftige aus, demenziell erkrankte Menschen zum Beispiel. Die können die nötigsten Verrichtungen wie Waschen und Kämmen noch selbst erledigen, sind aber dennoch auf Hilfe angewiesen, weil das Gedächtnis sie im Stich lässt. Elke Ferner, gesundheitspolitische Sprecherin der SPD-Bundestagsfraktion:
"Für Demenzkranke müssen wir etwas tun, das wird durch den heutigen Pflegebegriff nicht abgedeckt, was an Hilfebedarf da ist, müssen ambulante Pflege stärken. Strukturen vor Ort stärken, die darauf angelegt sind, dass Menschen solange wie möglich in gewohnter Umgebung bleiben können. Wenn man Leistungsvolumen kennt, ergibt sich die Frage, was muss finanziert werden und wie wird es finanziert?"
Die ganze Architektur der Pflegeversicherung ist überholungsbedürftig. Das starre System der Pflegestufen, das den Hilfebedarf in Minuten zu fassen versucht, sei nicht mehr haltbar, meint die Pflegeexpertin Christel Bienstein.
"Das hat in ganz vielen Bereichen dazu geführt, dass noch rascher, noch schneller gearbeitet wird, was natürlich zum Nachteil des Pflegebedürftigen geht. Wenn jemand nur reinspringt und sagt, ich krieg hier nur das Anziehen finanziert, dann hat er keine Zeit, noch Gespräche zu führen. Die ist Orientierung, die Alltagsanbahnung für Menschen mit Demenz ganz wichtig. Aber das ist nicht abrechnungsfähig. Hier hat es eine Unterversorgung gegeben."
Bislang wird der Pflegebedarf mechanisch nach Tabellen berechnet. Die Gutachter der Medizinischen Dienste der Krankenkassen prüfen, für welche Verrichtungen der Patient Hilfe braucht. Haare kämmen, anziehen, füttern - jede Hilfsleistung wird nach Minuten erfasst. Dann wird alles addiert und der Patient in eine der drei Pflegestufen eingeordnet. Wer Anspruch auf 90 Minuten Hilfe täglich hat, wird in die Pflegestufe eins eingeordnet, die unterste Kategorie. Den höchsten Pflegesatz gibt es bei einem Pflegebedarf von mindestens fünf Stunden täglich. Dieses System sei zu starr, es werde den individuellen Bedürfnissen der Menschen nicht gerecht, kritisiert Christel Bienstein.
In einem Punkt immerhin herrscht Klarheit: Die Große Koalition will die häusliche Pflege stärken. Die Menschen sollen so lange wie möglich in der heimischen Umgebung bleiben. Hier sieht auch Bienstein akuten Handlungsbedarf. Allzu lang hat der Staat die Familien mit dem Problem allein gelassen.
"Das führt in vielen Familien zum völligen Ruin. Ich kümmere mich viel um Menschen, die rund um die Uhr pflegebedürftig sind, junge Menschen im Wachkoma zum Beispiel. Die Familien landen fast alle in der Sozialhilfe. Das können die finanziell nicht auffangen."
Die Hilfsleistungen reichen nicht, sagt auch Marie-Luise Müller, die Vorsitzende des Deutschen Pflegerates. Sie kennt das Problem aus eigener Erfahrung. 900 Euro bezahlt sie monatlich aus der eigenen Tasche für die Pflege ihres Bruders:
"Ich bin überzeugt davon, dass wir das dem Durchschnitt der Menschen, die in eine solche Situation geraten, über einen langen Zeitraum nicht zumuten können, und wir ganz sicherlich in eine Sozialhilfesituation hineingeraten, wo viele Menschen, nicht nur ihr Eigentum, nicht nur ihre Reserven aufgeben, sondern das viele Menschen tatsächlich in eine Armutssituation geraten."
Zwei Drittel der Pflegebedürftigen werden zu Hause betreut, viele von Angehörigen, die berufstätig sind. Dabei sind Pflege und Job nicht einfach miteinander zu vereinbaren. Schon kleine Zwischenfälle können das familiäre Netzwerk vor unlösbare Probleme stellen. Bricht sich etwa die ansonsten noch rüstige Mutter ein Bein, gibt es für den betreuenden Sohn oft nur zwei Alternativen: Er gibt den Job auf, oder die Mutter zieht in ein Pflegeheim.
"Wir gehen davon aus, dass ganz viele Menschen gegen ihren Willen in Altenpflegeeinrichtungen leben, weil es keine andere Möglichkeit gibt. Die Tochter sagt: Mama, ich kann Dich nicht pflegen. Ich komme mit dem häuslichem Pflegedienst, der morgens und abends kommt, nicht aus. Also musst du umziehen."
Berufstätige Angehörige brauchen aber nicht nur eine bessere Unterstützung durch den Staat, sondern auch mehr Verständnis vom Arbeitgeber, um Pflege und Job miteinander zu vereinbaren. Wer vorübergehend aussteigt, um einen Angehörigen zu pflegen, sollte ein Rückkehrrecht auf seinen Job haben, fordern Experten aus Politik, Praxis und Wissenschaft einmütig. Willi Zylajew von der CDU/CSU:
"Wir brauchen eine Pflegezeit, damit Angehörige vom Arbeitgeber ohne Entgelt freigestellt werden für ein paar Monate, um zu betreuen. Das Problem ist im Gegensatz zur Elternzeit, dass man nicht weiß, wie lange die Pflegezeit dauert. Wir möchten den Beschäftigten den Anspruch auf sechs Monate Pflegezeit geben."
Das immerhin könnte zügig per Gesetz geregelt werden. Schwieriger wird es, die Löcher im Etat der gesetzlichen Pflegeversicherung zu stopfen. Eine Milliarde Euro zusätzlich brauchen die Kassen allein, um die laufenden Ausgaben zu decken, hat der CDU-Experte Zylajew ausgerechnet. Und die geplanten Verbesserungen für Demenzkranke, die Stärkung der ambulanten Pflege, der Inflationsausgleich - das alles kostet Geld.
Die CDU/CSU drängt zudem darauf, eine Rücklage für die Zukunft zu bilden, um die Folgen des demografischen Wandels abzufedern. Alles in allem, so CDU-Mann Zylajew, müssen sieben Milliarden Euro pro Jahr mobilisiert werden. Aber wie?
Über diese Frage droht ein ähnlicher Grundsatzstreit auszubrechen wie bei der Gesundheitsreform: Kopfpauschale gegen Bürgerversicherung, kapitalgedecktes Verfahren gegen Umlagefinanzierung. Der FDP-Pflegeexperte Heinz Lanfermann:
"Wir brauchen einen Umstieg auf ein kapitalgedecktes Verfahren, so dass wir also dann in einigen Jahrzehnten einen Zustand erreicht haben, wo jeder Mensch das, was er an Pflege kostet, im Durchschnitt verursachen kann, dann auch durch eigene Beiträge von jungen Jahren an auch abdecken kann. Das wäre dann der Zustand, den wir erreichen müssten, damit das System sich selber trägt und nicht ein dauernder Zuschussbetrieb wird, bei dem vor allem dann weniger junge Menschen für immer mehr Ältere zahlen müssen."
Das würde einen radikalen Umbau der Pflegeversicherung bedeuten. Dabei ist Idee einfach: Jeder zahlt eine Einheitsprämie und spart so Kapital an, um später Pflegeleistungen finanzieren zu können. Weil aber viele die Einheitsprämie nicht aufbringen könnten, müsste der Staat mit Steuermitteln einspringen und für einen sozialen Ausgleich sorgen. Der Sachverständige Bert Rürup hielte das für die überzeugendste Lösung:
"Wenn man den sozialen Ausgleich ins Steuersystem übertragen würde, würden alle Steuerbürger nach Maßgabe ihrer ökonomischen Leistungsfähigkeit eben an der Finanzierung dieses sozialen Ausgleichs beteiligt und eben nicht nur die Bezieher von Lohneinkommen. Und deswegen glaube ich, ist die Steuerfinanzierung des sozialen Ausgleichs eindeutig die überlegene Lösung."
Was aber geschieht, wenn die Steuerquellen nicht mehr so ergiebig sprudeln, wenn der Staat sparen muss? Dreht er den Finanzschwachen bei den Pflegezuschüssen dann den Geldhahn zu? Diese Gefahr ist nicht ganz von der Hand zu weisen. Die Sozialdemokraten sind daher strikt gegen einen Umstieg, und auch in der Union gibt es dafür nur wenig Zustimmung, sagt Willi Zylajew:
"Wir wollen die Pflegeversicherung erhalten und für schlechte Zeiten einen Kapitalstock aufbauen. Die junge Gruppe will einen kompletten Ausstieg aus der gesetzlichen Pflegeversicherung. Damit kann man junge Opposition sein, aber nicht junge Gruppe."
Bleiben zwei Möglichkeiten: die Beiträge erhöhen oder eine private Zusatzversicherung auflegen. Die bayerische Sozialministerin Christa Stewens hat die Debatte vor wenigen Wochen angestoßen. Sie will die gesetzliche Pflegeversicherung durch eine private Zusatzversicherung ergänzen. Danach sollen die Versicherten eine monatliche Pauschale von sechs Euro einzahlen, unabhängig vom Einkommen. Der Betrag soll dann in jährlichen Schritten erhöht werden. So soll jeder Geld ansparen, um die demografische Lücke zu schließen, die in einigen Jahren entstehen wird, wenn immer weniger Beitragszahler immer mehr Pflegebedürftige finanzieren müssen. Der Sachverständige Bert Rürup:
"'Eine überzeugende Lösung wäre, wenn man schon diesen Ausstieg nicht machen würde, und man im Umlageverfahren bleiben würde, dass man dann zumindest diese Pflegebeiträge von den Arbeitskosten abkoppelt und von der einkommensbezogenen Beitragsbemessung zu einer Pauschalbemessung übergeht und man dann einen steuerfinanzierten Sozialausgleich etabliert. Das wäre die sinnvolle Lösung.""
Bei Sozialdemokraten und Gewerkschaftern regt sich allerdings massiver Widerstand. Die Vorstellung, dass alle den gleichen Beitrag zahlen, unabhängig vom Einkommen, ist dort schwer vermittelbar. SPD-Gesundheitsexpertin Elke Ferner:
"Nichts spricht dafür. Es macht keinen Sinn, noch mal eine zusätzliche Versicherung aufzumachen, wo die Putzfrau genauso viel reinzahlt wie der Bankdirektor, dann die gleichen Leistungen erhält, und dann auch noch Renditeerwartungen privater Versicherungen abgedeckt werden müssen. Das hat mit Gerechtigkeit nichts zu tun."
Bleiben also Beitragserhöhungen, was allerdings auch nicht ganz unproblematisch ist. Die Große Koalition war schließlich mit dem Ziel angetreten, die Lohnnebenkosten zu senken, damit Arbeit billiger wird. Bei Rente und Gesundheit sind die Beiträge schon deutlich gestiegen. Kommt jetzt auch noch ein kräftiger Aufschlag für die Pflege? Um über einen halben Prozentpunkt müssten die Beiträge steigen, kalkuliert CDU-Pflegeexperte Zylajew.
Um den Anstieg zu dämpfen, will Gesundheitsministerin Schmidt sich bei jenen bedienen, die derzeit noch ganz gut dastehen: bei den privaten Pflegekassen. Die verfügen noch über reichhaltige Reserven. Da wäre ein Solidaropfer verkraftbar, meint die SPD-Politikerin Elke Ferner. Von 800 bis 900 Millionen Euro, die jährlich abgezweigt werden könnten, ist die Rede.
Auch der Sachverständige Bert Rürup hält diesen Eingriff für begründet:
"Das ist der Sache nach gerechtfertigt. Die Leistungen der sozialen und der privaten Pflegeversicherung sind identisch. Aber derzeit ist es so, dass die Pflegefälle in der privaten Pflegeversicherung nur etwa halb so hoch sind wie in der Sozialversicherung. Deswegen ist es durchaus gerechtfertigt, hier einen Risikostrukturausgleich zwischen diesen beiden Systemen zu etablieren."
Im Prinzip herrscht hier auch zwischen den Koalitionsparteien Einigkeit, das Solidaropfer der Privatkassen ist im Koalitionsvertrag festgehalten. Aber die Begeisterung in Reihen der Union hält sich in engen Grenzen.
"Wir sind uns einig mit der SPD, dass wir eine Demografiereserve auf bauen, wir sind uns einig, dass wir mehr für Demente tun wollen. Und wir sind uns einig, dass die Leistungen dynamisiert werden müssen. Uneinig sind wir uns allenfalls, wie die Finanzlücke geschlossen werden soll. Das werden wir in den nächsten Wochen entscheiden."
Pflegeexperten betrachten das sich anbahnende Gezerre mit Unbehagen. Ein Fehler, der schon bei der Einführung der Pflegeversicherung gemacht wurde, könnte sich wiederholen, fürchtet Christel Bienstein von der Privatuni Witten-Herdecke. Das ökonomische Kalkül dominiert, die Bedürfnisse der Patienten rücken in den Hintergrund.
"Geplant ist, dass Ende 2008 der Pflegebedürftigkeitsbegriff stehen soll und definiert ist, und schon zu Beginn 2008 soll die Pflegeversicherung überarbeitet sein. Das würde bedeuten, dass wir das Pferd wieder von hinten aufgezäumt haben. Und dann würden wir feststellen: Jetzt stecken wir wieder im Dilemma."
Die Piste, das ist der nahe gelegene Wald und der kleine See. Dort ist Gerda Rappenhöhner jeden Tag unterwegs. Sie braucht viel Bewegung:
"Bin ja schon über 80, da muss ich sehen, dass die Knochen beweglich sind. Das ist ja klar."
Gerda Rappenhöhner ist eine schmale, zierliche Frau, die weißen Haare trägt sie sportlich kurz. Noch immer erscheint es ihr wie ein Wunder, dass sie überhaupt wieder laufen kann. Sie hatte einen schweren Schlaganfall, war zum Pflegefall geworden.
"Da ging gar nichts mehr. Ich bekam keine Luft mehr, der ganze Körper war voller Wasser. Deswegen bin ich so froh, dass ich jetzt wieder laufen kann. Ich konnte nicht mehr laufen, nicht mehr springen. Ich konnte gar nichts mehr."
Im Seniorenheim Saaler Mühle in Bensberg bei Köln ist sie wieder zu Kräften gekommen. Nun genießt sie jede Minute, die sie in Bewegung ist. Ein unerwartetes Glück. Aber immer wieder brechen auch die schmerzvollen Erinnerungen durch, der Verlust von Ehemann und Sohn, die Sehnsucht nach dem eigenen Zuhause.
"Sehr schwer ist das Heimweh: der große Garten, die Blumen, und was man vorher alles hatte. Der Junge tot. Das ist schwer. Darüber hinwegzukommen, dass ist sehr, sehr schwer."
In solchen Momenten ist es gut, jemanden zu haben der Trost spendet, mit dem sie reden kann. Die Pflegekräfte geben ihr Bestes, aber die Bedingungen sind härter geworden, sagt Margot Hönicke, die Leiterin der Wohngruppe. In den vergangenen Jahren hat sich die Struktur in dem Wohnheim dramatisch verändert. Die Arbeit ist schwieriger geworden.
"Also man geht nach der Schicht nach Hause, und man ist sehr kaputt. Die Leute werden immer älter, immer pflegebedürftiger, und dementsprechend anstrengend ist das."
Die Zahl der dementen Bewohner ist deutlich gestiegen, Menschen, die viel Zeit beanspruchen. Aber genau daran fehlt es:
"Es reicht aus für das Nötigste. Es wäre wünschenswert, wenn man mehr Zeit hätte, man muss sich zweiteilen. Man kann nicht allem gerecht werden. Mehr Zeit und mehr Personal, das ist das, was einfach fehlt."
Diese Schwierigkeiten haben fast alle Pflegeeinrichtungen: Es fehlt an Geld und Personal. Seit der Einführung der Pflegeversicherung vor zwölf Jahren sind die Sätze nicht erhöht worden, real haben ambulante Dienste und Pflegeheime weniger Geld zur Verfügung. Die Folge: Die Pflegeeinrichtungen müssen sparen, wo es nur geht. Gerhard Künkler, der Leiter der Saaler Mühle:
"Das heißt auch, dass es Gehaltsabsenkungen gibt, weil Pflegesätze nicht steigerbar sind. Wir müssen auch gucken, dass sie bei dem Geld, was sie verlangen, noch konkurrenzfähig sind mit anderen. Wir haben einen Tarifvertrag, aber bei Neueinstellungen macht es sich schon bemerkbar. Neueinstellungen werden bei uns schon niedriger entlohnt als langjährige Mitarbeiter."
Das Problem hat inzwischen auch die Politik erkannt: Eine grundlegende Reform der Pflegeversicherung steht ganz oben auf der Tagesordnung. Eigentlich sollte Gesundheitsministerin Ulla Schmidt schon bis zum Sommer 2006 ein Konzept vorlegen, das zähe Gerangel um die Gesundheitsreform brachte den Zeitplan jedoch ins Rutschen. Nun soll Schmidt die Grundlinien der Reform gemeinsam mit Familienministerin von der Leyen und Verbraucherminister Seehofer in einem Eckpunktepapier skizzieren. Der Korrekturbedarf ist groß, sagt Bert Rürup, der Vorsitzende des Sachverständigenrates:
"Die Pflegesätze sind seit 1995 unverändert. Man muss sie dynamisieren. Da kommen neben der Bevölkerungsalterung zusätzliche Kosten auf die Pflegeversicherung zu. Dieses System ist rundum reformbedürftig."
Dabei ist die Pflegeversicherung gerade mal zwölf Jahre alt. Ins Leben gerufen wurde sie von Norbert Blüm, damals Sozialminister der schwarz-gelben Koalition. Der feierte die Einführung damals als epochale Errungenschaft:
"20 Jahre ist über Pflege geredet worden. Jetzt ist das Reden zu Ende. Die beste Botschaft ist: Lasst alle Details, die Pflegeversicherung kommt. Und deshalb ist das ein guter Tag für den Sozialstaat Deutschland."
Blüm hatte damit nicht einmal Unrecht. Bis dahin waren pflegebedürftige Menschen ganz auf sich gestellt, mussten Heimplatz oder häuslichen Pflegedienst aus eigener Tasche bezahlen. Nur die Sozialämter sprangen ein, wenn gar nichts mehr ging. Seit 1995 übernimmt die Pflegeversicherung immerhin einen Teil der Kosten für die ambulante oder stationäre Hilfe.
Inzwischen aber ist die gesetzliche Pflegeversicherung selbst zum Sozialfall geworden. 1,7 Prozent ihres Einkommens führen abhängig Beschäftigte an die Pflegekassen ab. Aber das reicht nicht, weil die Zahl der Bedürftigen von Jahr zu Jahr steigt. Die gesetzliche Pflegeversicherung ist tief in die roten Zahlen gerutscht, die Rücklagen sind bald aufgebraucht.
"Eine bessere Pflege gibt es nur mit mehr Geld. Schon allein um eine höhere Zahl der Pflegebedürftigen zu versorgen. Und um mehr für Demenzkranke tun."
Die Probleme werden durch demografischen Wandel verschärft. Die Gesellschaft wird älter. Immer weniger Beitragszahler müssen immer mehr Pflegebedürftige finanzieren. Die Zahl der Pflegefälle wird sich bis zum Jahr 2050 verdreifachen, schätzen Experten. Heinz Lanfermann, Pflegeexperte in der FDP-Bundestagsfraktion:
"Das wird in den nächsten 10 bis 20 Jahren zu dramatischen Folgen führen : Die Beitragssätze würden auf über 4 Prozent steigen, allein durch die demografische Entwicklung. Und dann haben wir noch gar nicht gesprochen über eventuelle Verbesserungen, über die Einbeziehung der Demenzkranken, die ja auch von vielen gewünscht wird."
Eine grundlegende Reform ist unausweichlich, nicht nur aus finanziellen Gründen. Auch die Qualität der Pflege muss verbessert werden. Denn bei der Konstruktion der Pflegeversicherung haben die Architekten allzu sehr aufs Geld geschaut, sagt Christel Bienstein, Leiterin des Instituts für Pflegewissenschaft an der Uni Witten-Herdecke.
"Es ist mehr über die Abschaffung des Buß- und Bettags diskutiert worden als über die Frage, wie können wir erkennen, ob dieser Mensch in welchem Umfang pflegebedürftig ist? Und dann kamen diese Minuten, wo einer sagt: Ja, ich brauch auch drei Minuten zum Zähneputzen. Da haben wir jetzt natürlich einen unheimlichen Nachholbedarf."
Der Pflegebegriff muss neu definiert werden, sagen Experten wie Christel Bienstein. Denn er schließt viele Hilfsbedürftige aus, demenziell erkrankte Menschen zum Beispiel. Die können die nötigsten Verrichtungen wie Waschen und Kämmen noch selbst erledigen, sind aber dennoch auf Hilfe angewiesen, weil das Gedächtnis sie im Stich lässt. Elke Ferner, gesundheitspolitische Sprecherin der SPD-Bundestagsfraktion:
"Für Demenzkranke müssen wir etwas tun, das wird durch den heutigen Pflegebegriff nicht abgedeckt, was an Hilfebedarf da ist, müssen ambulante Pflege stärken. Strukturen vor Ort stärken, die darauf angelegt sind, dass Menschen solange wie möglich in gewohnter Umgebung bleiben können. Wenn man Leistungsvolumen kennt, ergibt sich die Frage, was muss finanziert werden und wie wird es finanziert?"
Die ganze Architektur der Pflegeversicherung ist überholungsbedürftig. Das starre System der Pflegestufen, das den Hilfebedarf in Minuten zu fassen versucht, sei nicht mehr haltbar, meint die Pflegeexpertin Christel Bienstein.
"Das hat in ganz vielen Bereichen dazu geführt, dass noch rascher, noch schneller gearbeitet wird, was natürlich zum Nachteil des Pflegebedürftigen geht. Wenn jemand nur reinspringt und sagt, ich krieg hier nur das Anziehen finanziert, dann hat er keine Zeit, noch Gespräche zu führen. Die ist Orientierung, die Alltagsanbahnung für Menschen mit Demenz ganz wichtig. Aber das ist nicht abrechnungsfähig. Hier hat es eine Unterversorgung gegeben."
Bislang wird der Pflegebedarf mechanisch nach Tabellen berechnet. Die Gutachter der Medizinischen Dienste der Krankenkassen prüfen, für welche Verrichtungen der Patient Hilfe braucht. Haare kämmen, anziehen, füttern - jede Hilfsleistung wird nach Minuten erfasst. Dann wird alles addiert und der Patient in eine der drei Pflegestufen eingeordnet. Wer Anspruch auf 90 Minuten Hilfe täglich hat, wird in die Pflegestufe eins eingeordnet, die unterste Kategorie. Den höchsten Pflegesatz gibt es bei einem Pflegebedarf von mindestens fünf Stunden täglich. Dieses System sei zu starr, es werde den individuellen Bedürfnissen der Menschen nicht gerecht, kritisiert Christel Bienstein.
In einem Punkt immerhin herrscht Klarheit: Die Große Koalition will die häusliche Pflege stärken. Die Menschen sollen so lange wie möglich in der heimischen Umgebung bleiben. Hier sieht auch Bienstein akuten Handlungsbedarf. Allzu lang hat der Staat die Familien mit dem Problem allein gelassen.
"Das führt in vielen Familien zum völligen Ruin. Ich kümmere mich viel um Menschen, die rund um die Uhr pflegebedürftig sind, junge Menschen im Wachkoma zum Beispiel. Die Familien landen fast alle in der Sozialhilfe. Das können die finanziell nicht auffangen."
Die Hilfsleistungen reichen nicht, sagt auch Marie-Luise Müller, die Vorsitzende des Deutschen Pflegerates. Sie kennt das Problem aus eigener Erfahrung. 900 Euro bezahlt sie monatlich aus der eigenen Tasche für die Pflege ihres Bruders:
"Ich bin überzeugt davon, dass wir das dem Durchschnitt der Menschen, die in eine solche Situation geraten, über einen langen Zeitraum nicht zumuten können, und wir ganz sicherlich in eine Sozialhilfesituation hineingeraten, wo viele Menschen, nicht nur ihr Eigentum, nicht nur ihre Reserven aufgeben, sondern das viele Menschen tatsächlich in eine Armutssituation geraten."
Zwei Drittel der Pflegebedürftigen werden zu Hause betreut, viele von Angehörigen, die berufstätig sind. Dabei sind Pflege und Job nicht einfach miteinander zu vereinbaren. Schon kleine Zwischenfälle können das familiäre Netzwerk vor unlösbare Probleme stellen. Bricht sich etwa die ansonsten noch rüstige Mutter ein Bein, gibt es für den betreuenden Sohn oft nur zwei Alternativen: Er gibt den Job auf, oder die Mutter zieht in ein Pflegeheim.
"Wir gehen davon aus, dass ganz viele Menschen gegen ihren Willen in Altenpflegeeinrichtungen leben, weil es keine andere Möglichkeit gibt. Die Tochter sagt: Mama, ich kann Dich nicht pflegen. Ich komme mit dem häuslichem Pflegedienst, der morgens und abends kommt, nicht aus. Also musst du umziehen."
Berufstätige Angehörige brauchen aber nicht nur eine bessere Unterstützung durch den Staat, sondern auch mehr Verständnis vom Arbeitgeber, um Pflege und Job miteinander zu vereinbaren. Wer vorübergehend aussteigt, um einen Angehörigen zu pflegen, sollte ein Rückkehrrecht auf seinen Job haben, fordern Experten aus Politik, Praxis und Wissenschaft einmütig. Willi Zylajew von der CDU/CSU:
"Wir brauchen eine Pflegezeit, damit Angehörige vom Arbeitgeber ohne Entgelt freigestellt werden für ein paar Monate, um zu betreuen. Das Problem ist im Gegensatz zur Elternzeit, dass man nicht weiß, wie lange die Pflegezeit dauert. Wir möchten den Beschäftigten den Anspruch auf sechs Monate Pflegezeit geben."
Das immerhin könnte zügig per Gesetz geregelt werden. Schwieriger wird es, die Löcher im Etat der gesetzlichen Pflegeversicherung zu stopfen. Eine Milliarde Euro zusätzlich brauchen die Kassen allein, um die laufenden Ausgaben zu decken, hat der CDU-Experte Zylajew ausgerechnet. Und die geplanten Verbesserungen für Demenzkranke, die Stärkung der ambulanten Pflege, der Inflationsausgleich - das alles kostet Geld.
Die CDU/CSU drängt zudem darauf, eine Rücklage für die Zukunft zu bilden, um die Folgen des demografischen Wandels abzufedern. Alles in allem, so CDU-Mann Zylajew, müssen sieben Milliarden Euro pro Jahr mobilisiert werden. Aber wie?
Über diese Frage droht ein ähnlicher Grundsatzstreit auszubrechen wie bei der Gesundheitsreform: Kopfpauschale gegen Bürgerversicherung, kapitalgedecktes Verfahren gegen Umlagefinanzierung. Der FDP-Pflegeexperte Heinz Lanfermann:
"Wir brauchen einen Umstieg auf ein kapitalgedecktes Verfahren, so dass wir also dann in einigen Jahrzehnten einen Zustand erreicht haben, wo jeder Mensch das, was er an Pflege kostet, im Durchschnitt verursachen kann, dann auch durch eigene Beiträge von jungen Jahren an auch abdecken kann. Das wäre dann der Zustand, den wir erreichen müssten, damit das System sich selber trägt und nicht ein dauernder Zuschussbetrieb wird, bei dem vor allem dann weniger junge Menschen für immer mehr Ältere zahlen müssen."
Das würde einen radikalen Umbau der Pflegeversicherung bedeuten. Dabei ist Idee einfach: Jeder zahlt eine Einheitsprämie und spart so Kapital an, um später Pflegeleistungen finanzieren zu können. Weil aber viele die Einheitsprämie nicht aufbringen könnten, müsste der Staat mit Steuermitteln einspringen und für einen sozialen Ausgleich sorgen. Der Sachverständige Bert Rürup hielte das für die überzeugendste Lösung:
"Wenn man den sozialen Ausgleich ins Steuersystem übertragen würde, würden alle Steuerbürger nach Maßgabe ihrer ökonomischen Leistungsfähigkeit eben an der Finanzierung dieses sozialen Ausgleichs beteiligt und eben nicht nur die Bezieher von Lohneinkommen. Und deswegen glaube ich, ist die Steuerfinanzierung des sozialen Ausgleichs eindeutig die überlegene Lösung."
Was aber geschieht, wenn die Steuerquellen nicht mehr so ergiebig sprudeln, wenn der Staat sparen muss? Dreht er den Finanzschwachen bei den Pflegezuschüssen dann den Geldhahn zu? Diese Gefahr ist nicht ganz von der Hand zu weisen. Die Sozialdemokraten sind daher strikt gegen einen Umstieg, und auch in der Union gibt es dafür nur wenig Zustimmung, sagt Willi Zylajew:
"Wir wollen die Pflegeversicherung erhalten und für schlechte Zeiten einen Kapitalstock aufbauen. Die junge Gruppe will einen kompletten Ausstieg aus der gesetzlichen Pflegeversicherung. Damit kann man junge Opposition sein, aber nicht junge Gruppe."
Bleiben zwei Möglichkeiten: die Beiträge erhöhen oder eine private Zusatzversicherung auflegen. Die bayerische Sozialministerin Christa Stewens hat die Debatte vor wenigen Wochen angestoßen. Sie will die gesetzliche Pflegeversicherung durch eine private Zusatzversicherung ergänzen. Danach sollen die Versicherten eine monatliche Pauschale von sechs Euro einzahlen, unabhängig vom Einkommen. Der Betrag soll dann in jährlichen Schritten erhöht werden. So soll jeder Geld ansparen, um die demografische Lücke zu schließen, die in einigen Jahren entstehen wird, wenn immer weniger Beitragszahler immer mehr Pflegebedürftige finanzieren müssen. Der Sachverständige Bert Rürup:
"'Eine überzeugende Lösung wäre, wenn man schon diesen Ausstieg nicht machen würde, und man im Umlageverfahren bleiben würde, dass man dann zumindest diese Pflegebeiträge von den Arbeitskosten abkoppelt und von der einkommensbezogenen Beitragsbemessung zu einer Pauschalbemessung übergeht und man dann einen steuerfinanzierten Sozialausgleich etabliert. Das wäre die sinnvolle Lösung.""
Bei Sozialdemokraten und Gewerkschaftern regt sich allerdings massiver Widerstand. Die Vorstellung, dass alle den gleichen Beitrag zahlen, unabhängig vom Einkommen, ist dort schwer vermittelbar. SPD-Gesundheitsexpertin Elke Ferner:
"Nichts spricht dafür. Es macht keinen Sinn, noch mal eine zusätzliche Versicherung aufzumachen, wo die Putzfrau genauso viel reinzahlt wie der Bankdirektor, dann die gleichen Leistungen erhält, und dann auch noch Renditeerwartungen privater Versicherungen abgedeckt werden müssen. Das hat mit Gerechtigkeit nichts zu tun."
Bleiben also Beitragserhöhungen, was allerdings auch nicht ganz unproblematisch ist. Die Große Koalition war schließlich mit dem Ziel angetreten, die Lohnnebenkosten zu senken, damit Arbeit billiger wird. Bei Rente und Gesundheit sind die Beiträge schon deutlich gestiegen. Kommt jetzt auch noch ein kräftiger Aufschlag für die Pflege? Um über einen halben Prozentpunkt müssten die Beiträge steigen, kalkuliert CDU-Pflegeexperte Zylajew.
Um den Anstieg zu dämpfen, will Gesundheitsministerin Schmidt sich bei jenen bedienen, die derzeit noch ganz gut dastehen: bei den privaten Pflegekassen. Die verfügen noch über reichhaltige Reserven. Da wäre ein Solidaropfer verkraftbar, meint die SPD-Politikerin Elke Ferner. Von 800 bis 900 Millionen Euro, die jährlich abgezweigt werden könnten, ist die Rede.
Auch der Sachverständige Bert Rürup hält diesen Eingriff für begründet:
"Das ist der Sache nach gerechtfertigt. Die Leistungen der sozialen und der privaten Pflegeversicherung sind identisch. Aber derzeit ist es so, dass die Pflegefälle in der privaten Pflegeversicherung nur etwa halb so hoch sind wie in der Sozialversicherung. Deswegen ist es durchaus gerechtfertigt, hier einen Risikostrukturausgleich zwischen diesen beiden Systemen zu etablieren."
Im Prinzip herrscht hier auch zwischen den Koalitionsparteien Einigkeit, das Solidaropfer der Privatkassen ist im Koalitionsvertrag festgehalten. Aber die Begeisterung in Reihen der Union hält sich in engen Grenzen.
"Wir sind uns einig mit der SPD, dass wir eine Demografiereserve auf bauen, wir sind uns einig, dass wir mehr für Demente tun wollen. Und wir sind uns einig, dass die Leistungen dynamisiert werden müssen. Uneinig sind wir uns allenfalls, wie die Finanzlücke geschlossen werden soll. Das werden wir in den nächsten Wochen entscheiden."
Pflegeexperten betrachten das sich anbahnende Gezerre mit Unbehagen. Ein Fehler, der schon bei der Einführung der Pflegeversicherung gemacht wurde, könnte sich wiederholen, fürchtet Christel Bienstein von der Privatuni Witten-Herdecke. Das ökonomische Kalkül dominiert, die Bedürfnisse der Patienten rücken in den Hintergrund.
"Geplant ist, dass Ende 2008 der Pflegebedürftigkeitsbegriff stehen soll und definiert ist, und schon zu Beginn 2008 soll die Pflegeversicherung überarbeitet sein. Das würde bedeuten, dass wir das Pferd wieder von hinten aufgezäumt haben. Und dann würden wir feststellen: Jetzt stecken wir wieder im Dilemma."