Uniklinik Köln, Abteilung für Gastroenterologie: Professor Tobias Goeser, Leiter der Abteilung, steht vor einem Monitor und demonstriert, wie sich das Endoskop durch den Darm eines Patienten schiebt. Vorne ist eine winzige Kamera befestigt, deren Bilder auf dem Monitor erscheinen.
Bei der Koloskopie wird der Darm untersucht. Sie gehört seit einigen Jahren zu den gesetzlichen Maßnahmen zur Krebsfrüherkennung. Darmkrebs wächst sehr langsam, erklärt Professor Goeser:
"Das heißt, 90 Prozent aller Darmkrebse beginnen als so genannte Polypen, dann noch als gutartige Polypen. Und wenn man sich so einen Polypen vorstellt wie so einen Pilz im Waldboden, der so langsam aus dem Boden herauswächst, so ähnlich wächst auch ein Polyp. Und wenn die eine gewisse Größe erreicht haben, dann beginnen im Kopf des Polypen sich bösartige Zellen zu bilden. Und diese bösartigen Zellen können dann im Stil, wie bei einem Pilz entsprechend, in den Boden hineinwachsen. Und dann spricht man vom Karzinom. Und dieser Prozess, der dauert in der Regel 10 bis 15 Jahre. Das heißt, wenn man in diesem Zeitraum den Polypen entfernt, so einer aufgetreten ist, kann man damit das Karzinom, das sich nachher entwickeln kann, verhindern."
Wenn der Arzt bei einer Koloskopie einen Polypen entdeckt, kann er ihn direkt entfernen. Die Patienten, die regelmäßig zur Koloskopie gehen, reduzieren so die Wahrscheinlichkeit, an einem Darmkrebs zu erkranken.
Das hat auch den Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen überzeugt. Seit einigen Jahren wird die Koloskopie ab dem 56. Lebensjahr von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. Der Gemeinsame Bundesausschuss arbeitet weitgehend unbemerkt von der Öffentlichkeit. Dabei handelt es sich um ein mächtiges Gremium, wie die Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Helga Kühn-Mengel, betont:
"Ich sage immer, nach den Parlamentariern und der Ministerin mit Sicherheit das nächstwichtige Gremium. In diesem Gemeinsamen Bundesausschuss sitzen zur Hälfte Vertreter der Ärzteschaft und zur anderen Hälfte die Krankenkassenvertreter. Seit der letzten Gesundheitsreform, die mit Januar 2004 in Kraft trat, sind in diesem gemeinsamen Bundesausschuss jetzt auch Vertreter und Vertreterinnen der Patientenverbände, der Selbsthilfeorganisationen, des Bundesverbandes des Verbraucherschutzes und der Deutsche Behindertenrat vertreten, aber nicht mit Stimme sondern mit qualifizierten Anhörungs- und Mitspracherechten. Seitdem, kann man sagen, hat sich die Diskussionsqualität im Gemeinsamen Bundesausschuss mit Sicherheit deutlich verbessert, auch im Sinne von Patienten und Versicherten."
Der Gemeinsame Bundesausschuss legt generell fest, was von den gesetzlichen Krankenkassen an Leistungen übernommen wird. Das unterliegt strengen Kriterien, denn schließlich müssen die Solidargemeinschaft der gesetzlich Versicherten und die Arbeitgeber diese Maßnahmen auch bezahlen. Kirsten Rheinhard ist als beratende Ärztin des AOK-Bundesverbandes auch im Bundesausschuss präsent:
"Wenn etwas in den Leistungskatalog aufgenommen werden soll, unterliegt das einem strengen Regularium, einem strengen Verfahrensablauf, also wie muss das ablaufen, das Prozedere? Wie muss der Beratungsprozess ablaufen? Und zum anderen auch wissenschaftlichen Kriterien. Insgesamt geht es vor allem darum, den Nutzen einer Methode, eines Verfahrens, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit zu überprüfen. Bei den Früherkennungsuntersuchungen liegt die Messlatte sogar noch etwas höher, weil das ja Untersuchungen an Gesunden sind."
Wenn bei einer Früherkennungsmaßnahme etwas entdeckt wird, muss das, wie die Mediziner sagen, abgeklärt werden. Das heißt, es werden Nachfolgeuntersuchungen durchgeführt wie zum Beispiel eine Gewebeprobe entnommen. Die Entnahme einer solchen Gewebeprobe kann aber wiederum zu Komplikationen führen. Ein Beispiel für eine Früherkennungsmaßnahme, die bislang nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird, ist die Bestimmung des so genannten prostataspezifischen Antigens, der PSA-Test. Dieser Bluttest soll einen Krebs in der Prostata anzeigen. Das klingt zunächst sehr sinnvoll, so dass es auch vor einiger Zeit eine Initiative aus dem Bundesrat gab, diesen Test in den Leistungskatalog aufzunehmen:
"Wir leben nicht in einem politikfreien Raum. Es werden dann an uns bestimmte Verfahren herangetragen, die wir auf jeden Fall bearbeiten sollen, wo dann aber auch gleichzeitig schon dezidierte Meinungen mit transportiert werden. Ein Beispiel ist, dass es vor ein, zwei Jahren eine Initiative eines Bundeslandes gab, das PSA-Screening, das prostataspezifische Antigen, das ist ein Marker im Blut bei Männern, der erhöht ist, wenn zum Beispiel, die Betonung liegt auf 'zum Beispiel', ein Krebs vorliegt aber auch zum Beispiel, wenn eine Entzündung vorliegt, oder der kann selbst erhöht sein, wenn der Mann zwei Stunden auf dem Rennrad gesessen hat. Also das kann sehr unspezifisch sein. Es ist ein unspezifischer Marker, ein unspezifischer Wert im Blut. Diese PSA-Untersuchung wurde dann von dem Bundesland angetragen, wir sollten darüber befinden, dass das als Früherkennungsuntersuchung aufgenommen wird, das heißt, alle Männer ab einem bestimmten Alter würden auf diesen Wert untersucht, das wollte man antragen."
Bislang ist die wissenschaftliche Meinung zu diesem Test gespalten. Was misst der PSA-Test und was ignoriert er?
Antwort auf die Frage gibt ein kürzlich bei der Stiftung Warentest veröffentlichter Band zu Nutzen und Risiken der Krebs-Früherkennung. Demnach wurden in zwei großen Untersuchungen in Europa und den USA insgesamt die PSA-Tests von 250.000 Männern analysiert.
Das Ergebnis: Der Bluttest übersieht etwa ein Fünftel aller Tumore. Selbst bei negativem Test können Männer also nicht sicher sein, dass sie keinen Prostatakrebs haben. Etwa 100 bis 200 von 1000 Männern müssen damit rechnen, einen falsch positiven Befund zu bekommen. Das heißt, diese Männer werden einer großen psychischen Belastung ausgesetzt und müssen Nachuntersuchungen wie transrektalen Ultraschall durchführen lassen. Erhärtet sich der Befund, schlagen die Ärzte die Entnahme einer Gewebeprobe vor. Dazu müssen mit feinen Hohlnadeln mindestens sechs Proben aus der Prostata genommen werden.
Selbst wenn sich die Diagnose Krebs bestätigt, kann nicht festgestellt werden, ob es sich um einen aggressiven, schnell wachsenden Tumor handelt oder einen langsam wachsenden Krebs. Biggi Bender, gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen, sieht das Problem,
"dass man häufig Tumore erkennt, die den Männern nie geschadet hätten, wo es also dieses Problem der so genannten Überdiagnosen gibt."
Was den Effekt hat, dass alle Männer mit einem Tumor therapiert werden, selbst auf die Gefahr hin, impotent und inkontinent zu werden. Die Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Helga Kühn-Mengel, sieht sich da in einer Zwickmühle, da sie regelmäßig Beschwerden von Männern hört, die diesen Test einfordern:
"Das ist ein ganz schwieriges Kapitel, weil viele Menschen das einfordern und fragen: Warum bezahlt das nicht die Krankenkasse? Sie bezahlt es, aber nur in der Nachsorge, aber nicht bei jedem Mann ab einem bestimmten Alter. Das macht viele Menschen ganz aufgebracht, aber ihnen ist nicht klar, dass diese Schaden-Nutzen-Bewertung auch immer stattfinden muss. Im Moment läuft, bezogen auf PSA, eine europäische Studie, die dann vielleicht auch mal andere Werte gibt oder andere Aussagen liefert. Und dann muss natürlich der Gemeinsame Bundesausschuss auch neu entscheiden."
Wer jetzt schon einen PSA-Test zur Früherkennung eines Prostatakarzinoms durchführen lassen möchte, muss dies privat bezahlen. Angesichts der Kostendämpfungsmaßnahme im Gesundheitswesen werden solche Tests im Rahmen so genannter IGeL-Leistungen von einigen Ärzten angeboten. Diese Individuellen Gesundheitsleistungen müssen privat bezahlt werden.
Was sie unterm Strich bringen, ist fraglich. So mag es in einigen Bereichen wie bei der Messung des Augeninnendrucks zur Vorbeugung des Grünen Stars sinnvoll sein, diese Untersuchung in Anspruch zu nehmen. Bezüglich der Krebsfrüherkennung scheint dies zumindest nicht gesichert. So antwortet der Autor des Stiftung Warentest-Buches zur Krebsfrüherkennung auf die Frage von Sabine Christiansen, ob Privatzahler womöglich eine bessere Krebsfrüherkennung erhalten:
"Würden Sie denn in der Vorsorge bei uns eine Zwei-Klassen-Vorsorge sehen? Die würde ich umgekehrt sehen, als Sie es jetzt vielleicht vermuten. Es gibt für drei Krebsarten Früherkennungsmaßnahmen, die tatsächlich ihren Nutzen bewiesen haben: das ist die Früherkennung von Darmkrebs, von Brustkrebs und vom Gebärmutterhalskrebs. Und diese drei Früherkennungsmethoden sind Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse und werden bezahlt. Es gibt mehrere Dutzend weitere Methoden, dazu gehören auch die Tumormarker, deren Nutzen gar nicht bewiesen ist und die, wie ich finde, deshalb auch noch nicht von den Krankenkassen bezahlt werden. Das ist eine wichtige Forderung, dass eine Früherkennungsuntersuchung auch erst mal ihren Nutzen beweisen soll, bevor sie von den Kassen übernommen wird."
Die gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen, Biggi Bender, geht sogar noch einen Schritt weiter:
"Es gibt sehr unterschiedliche Haltungen zur Früherkennung. Die einen, die sagen, das ist absolut notwendig, weil damit kann man die Zahl der Krebstoten reduzieren. Und das macht natürlich Hoffnungen. Und deswegen gehen zum Beispiel Frauen auch recht häufig zur Krebsvorsorge."
Allerdings gibt sie zu bedenken, dass sich hinter Zahlen auch immer Interessen verbergen. Schon der Blick auf die absoluten Zahlen spricht eine deutlichere Sprache als%angaben:
"Es ist tatsächlich so, dass etwa bei Brustkrebs man sagen kann, derzeit sterben statistisch betrachtet von 1000 Frauen zwischen 50 und 69 Jahren 4 an Brustkrebs. Das möchte man natürlich gerne verhindern. Und es heißt oft, dass Früherkennung die Sterblichkeit um ein Viertel reduzieren könne. Tatsächlich bedeutet das, dass dann drei von 1000 Frauen an Brustkrebs sterben, eine also gerettet wird. Das könnte es uns vielleicht Wert sein, und das muss jede Frau für sich entscheiden, aber Früherkennung bringt auch andere Risiken. Sie bringt das Risiko, etwa bei der Mammographie, etwa der Strahlenbelastung. Sie bringt das Risiko, dass dabei etwas erkannt wird, was gar nicht behandlungsbedürftig ist, denn es gibt auch Tumore, da stirbt man nicht am Krebs, sondern mit dem Krebs. Und schließlich gibt es auch Falsch-Positiv-Befunde, die die Frauen ängstigen und wo dann ein weiterer Eingriff gemacht wird, bis sich herausstellt, dass es gar kein bösartiger Krebs war. Das heißt, man muss sehr sorgfältig abwägen, ob man meint, dass sich das lohnt."
Immer dann, wenn das Leben der Patienten verbessert werden kann, das heißt, nicht nur durch eine Therapie verlängert, sondern an Qualität durch eine Maßnahme gewinnt, immer dann macht Krebsvorsorge Sinn. In diesem Punkt sind sich Krebsspezialisten weitgehend einig. Ein weiterer Aspekt kommt hinzu: Eine Krebsfrüherkennungsmaßnahme muss den Tumor in einem frühen Stadium entdecken und nicht erst, wenn dem Patienten kaum noch geholfen werden kann.
Das gilt in vielen Fällen für den Eierstockkrebs der Frau. Wird er entdeckt, hat er häufig schon Metastasen gebildet und andere Organe befallen. Trotzdem wird die Maßnahme im Rahmen der Krebsfrüherkennung der Frau von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. Begründet wird das damit, dass diese Untersuchung in eine allgemeine Untersuchung eingebettet ist, und deshalb nicht losgelöst beurteilt werden kann.
Auch wenn manchmal über das Ziel hinausgeschossen würde, gibt Professor Otmar Wiestler, Direktor des Krebsforschungszentrums Heidelberg und Kurator der Deutschen Krebshilfe, zu bedenken:
"Wir müssen wirklich unsere Anstrengungen in der Früherkennung massiv verstärken. Das ist überhaupt gar kein Zweifel. Ich habe große Sorge, wenn wir zu kritisch mit diesem Thema umgehen, dass wir in der Tat Menschen davon abschrecken. Es gibt anerkannte Früherkennungsmethoden, es gibt andere, die sind bei weitem nicht so gut abgesichert. Ich denke, man kann nur damit reagieren, dass man sagt, diese Instrumente gehören in die Hand eines sehr erfahrenen kompetenten Arztes beziehungsweise eines kompetenten Zentrums, was genau weiß, wie gehe ich um, wenn ein verdächtiger Befund im Röntgenbild ist, wie gehe ich damit um, wenn ein Blutwert gesteigert erscheint. Was sind die nächsten Schritte, und wie nimmt man den Patienten mit auf dieser Tour."
Qualitätssicherung dient nicht nur den Patienten. Sie schont auch das Budget der Krankenkassen, meint Ingo Kaluweit, Vorstandsvorsitzender der Kaufmännische Krankenkasse Halle (KKH):
"Die Kosten der Onkologie, die liegen bei fünf Milliarden im System. Wir haben 130 Milliarden Gesamtkosten im System, und von daher kann man sich ausrechnen, dass also die Krebsbehandlungen, von den fünf Milliarden sind ungefähr so 80 Prozent stationärer Bereich. Die Diskussion findet nur statt, welche Einnahmen können wir mehren, um in dem System auch Entsprechendes zu bezahlen? Die Diskussion über die Qualität, wie kann man die Ausgaben vernünftiger steuern, wie kann man die Effizienz in der Versorgung verbessern, die ist dringend zu führen, das ist ja genau das Beispiel. In den fünf Milliarden, die wir heute für Onkologie ausgeben, haben wir falsch positive Diagnosen mit Therapien mit allem drum und dran. Das heißt also, wieviel Geld steht eigentlich zur Verfügung, wenn wir diese falschen Diagnosen, falschen Therapien richtigerweise einsetzen?"
Auch eine gesicherte Diagnosemethode kann durch menschliches Versagen zu falschen Ergebnissen führen. Dem soll durch neue Qualitätsanforderungen begegnet werden. Beispielsweise muss ein Arzt, der eine Darmspiegelung im Rahmen der gesetzlichen Früherkennungsmaßnahme durchführen will, einem bestimmten Anforderungsprofil genügen. Er muss mindestens 200 Koloskopien pro Jahr durchführen. Er muss eine Mindestausbildung nachweisen, das heißt, in der Regel sind es die Gastroenterologen, endoskopisch tätige Chirurgen und, mit einer Übergangsfrist, Internisten, denen die gesetzliche Krankenkasse diese Früherkennungsmaßnahme erstattet. Zusätzlich müssen die Ärzte mindestens 50 Polypen pro Jahr entfernen. Doch das genügt noch nicht, meint Professor Tobias Goeser:
"Des Weiteren ist ganz entscheidend, dass diejenigen, die an den Vorsorgeprogrammen teilnehmen, regelmäßige Hygienekontrollen durchführen, dass sie Mindesthygienestandards in der Endoskopie genügen, die in der Regel, wenn man automatische Waschmaschinen hat, erfüllt sind. Aber zusätzlich müssen auch noch Tests durchgeführt werden, die immer wieder überprüfen, ob auch die Waschlösungen ordentlich funktionieren, ob also tatsächlich die Geräte auch so sauber rauskommen, wie man hofft, dass sie rauskommen sollen."
Fazit: Die Qualität ist entscheidend. Das gilt für die Methode und für die Personen, die die Methode anwenden. Und weniger ist manchmal mehr. Wer sich auf einige wenige, sinnvolle und gut erprobte Untersuchungsmethoden beschränkt, so der Wissenschaftsautor Klaus Koch, kann auf vieles, was Zeit und Geld kostet, verzichten.
Gefragt ist aber auch die Politik, meint die Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Helga Kühn-Mengel. Denn es erfordert ein sensibles Zusammenspiel zwischen Politik und Wissenschaft, Patientenwohl und nackten Zahlen. Und manchmal muss die Politik auch einfach durchgreifen:
"Es war die Politik, die 2001 in einem Antrag gesagt hat, wir brauchen ein Screening für Frauen zwischen 50 und 70, damit wir den Anschluss finden an gute Erfolge, die in anderen europäischen Ländern hier schon erreicht worden sind. Ich kann mich noch gut an die Anhörung erinnern, wie ein Professor auch gesagt hat: Die deutsche Frau will kein Screening, und wir dann gesagt haben, doch, die deutsche Frau will ein Screening, aber auf aller erster Qualitätsstufe, und sie will vor allem nicht früher sterben als andere europäische Frauen. So denke ich, muss auf der Grundlage von Studien auch sehr genau geguckt werden, was ist auf dem Stand des Wissens, was ist belegt, und was brauchen Frauen oder Männer in der Vorsorge? Das macht manchmal die Politik, indem sie was anschiebt, aber eigentlich haben wir ja in Deutschland die so genannte Selbstverwaltung, das ist ja das, was die Menschen in unserem Land teilweise überhaupt nicht verstehen. Die Politik macht den Rahmen. Die Politik sagt, wir wollen Vorsorgeuntersuchungen, aber die Ausgestaltung machen Ärzte und Krankenkassen, die so genannte Selbstverwaltung."
Bei der Koloskopie wird der Darm untersucht. Sie gehört seit einigen Jahren zu den gesetzlichen Maßnahmen zur Krebsfrüherkennung. Darmkrebs wächst sehr langsam, erklärt Professor Goeser:
"Das heißt, 90 Prozent aller Darmkrebse beginnen als so genannte Polypen, dann noch als gutartige Polypen. Und wenn man sich so einen Polypen vorstellt wie so einen Pilz im Waldboden, der so langsam aus dem Boden herauswächst, so ähnlich wächst auch ein Polyp. Und wenn die eine gewisse Größe erreicht haben, dann beginnen im Kopf des Polypen sich bösartige Zellen zu bilden. Und diese bösartigen Zellen können dann im Stil, wie bei einem Pilz entsprechend, in den Boden hineinwachsen. Und dann spricht man vom Karzinom. Und dieser Prozess, der dauert in der Regel 10 bis 15 Jahre. Das heißt, wenn man in diesem Zeitraum den Polypen entfernt, so einer aufgetreten ist, kann man damit das Karzinom, das sich nachher entwickeln kann, verhindern."
Wenn der Arzt bei einer Koloskopie einen Polypen entdeckt, kann er ihn direkt entfernen. Die Patienten, die regelmäßig zur Koloskopie gehen, reduzieren so die Wahrscheinlichkeit, an einem Darmkrebs zu erkranken.
Das hat auch den Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen überzeugt. Seit einigen Jahren wird die Koloskopie ab dem 56. Lebensjahr von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. Der Gemeinsame Bundesausschuss arbeitet weitgehend unbemerkt von der Öffentlichkeit. Dabei handelt es sich um ein mächtiges Gremium, wie die Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Helga Kühn-Mengel, betont:
"Ich sage immer, nach den Parlamentariern und der Ministerin mit Sicherheit das nächstwichtige Gremium. In diesem Gemeinsamen Bundesausschuss sitzen zur Hälfte Vertreter der Ärzteschaft und zur anderen Hälfte die Krankenkassenvertreter. Seit der letzten Gesundheitsreform, die mit Januar 2004 in Kraft trat, sind in diesem gemeinsamen Bundesausschuss jetzt auch Vertreter und Vertreterinnen der Patientenverbände, der Selbsthilfeorganisationen, des Bundesverbandes des Verbraucherschutzes und der Deutsche Behindertenrat vertreten, aber nicht mit Stimme sondern mit qualifizierten Anhörungs- und Mitspracherechten. Seitdem, kann man sagen, hat sich die Diskussionsqualität im Gemeinsamen Bundesausschuss mit Sicherheit deutlich verbessert, auch im Sinne von Patienten und Versicherten."
Der Gemeinsame Bundesausschuss legt generell fest, was von den gesetzlichen Krankenkassen an Leistungen übernommen wird. Das unterliegt strengen Kriterien, denn schließlich müssen die Solidargemeinschaft der gesetzlich Versicherten und die Arbeitgeber diese Maßnahmen auch bezahlen. Kirsten Rheinhard ist als beratende Ärztin des AOK-Bundesverbandes auch im Bundesausschuss präsent:
"Wenn etwas in den Leistungskatalog aufgenommen werden soll, unterliegt das einem strengen Regularium, einem strengen Verfahrensablauf, also wie muss das ablaufen, das Prozedere? Wie muss der Beratungsprozess ablaufen? Und zum anderen auch wissenschaftlichen Kriterien. Insgesamt geht es vor allem darum, den Nutzen einer Methode, eines Verfahrens, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit zu überprüfen. Bei den Früherkennungsuntersuchungen liegt die Messlatte sogar noch etwas höher, weil das ja Untersuchungen an Gesunden sind."
Wenn bei einer Früherkennungsmaßnahme etwas entdeckt wird, muss das, wie die Mediziner sagen, abgeklärt werden. Das heißt, es werden Nachfolgeuntersuchungen durchgeführt wie zum Beispiel eine Gewebeprobe entnommen. Die Entnahme einer solchen Gewebeprobe kann aber wiederum zu Komplikationen führen. Ein Beispiel für eine Früherkennungsmaßnahme, die bislang nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird, ist die Bestimmung des so genannten prostataspezifischen Antigens, der PSA-Test. Dieser Bluttest soll einen Krebs in der Prostata anzeigen. Das klingt zunächst sehr sinnvoll, so dass es auch vor einiger Zeit eine Initiative aus dem Bundesrat gab, diesen Test in den Leistungskatalog aufzunehmen:
"Wir leben nicht in einem politikfreien Raum. Es werden dann an uns bestimmte Verfahren herangetragen, die wir auf jeden Fall bearbeiten sollen, wo dann aber auch gleichzeitig schon dezidierte Meinungen mit transportiert werden. Ein Beispiel ist, dass es vor ein, zwei Jahren eine Initiative eines Bundeslandes gab, das PSA-Screening, das prostataspezifische Antigen, das ist ein Marker im Blut bei Männern, der erhöht ist, wenn zum Beispiel, die Betonung liegt auf 'zum Beispiel', ein Krebs vorliegt aber auch zum Beispiel, wenn eine Entzündung vorliegt, oder der kann selbst erhöht sein, wenn der Mann zwei Stunden auf dem Rennrad gesessen hat. Also das kann sehr unspezifisch sein. Es ist ein unspezifischer Marker, ein unspezifischer Wert im Blut. Diese PSA-Untersuchung wurde dann von dem Bundesland angetragen, wir sollten darüber befinden, dass das als Früherkennungsuntersuchung aufgenommen wird, das heißt, alle Männer ab einem bestimmten Alter würden auf diesen Wert untersucht, das wollte man antragen."
Bislang ist die wissenschaftliche Meinung zu diesem Test gespalten. Was misst der PSA-Test und was ignoriert er?
Antwort auf die Frage gibt ein kürzlich bei der Stiftung Warentest veröffentlichter Band zu Nutzen und Risiken der Krebs-Früherkennung. Demnach wurden in zwei großen Untersuchungen in Europa und den USA insgesamt die PSA-Tests von 250.000 Männern analysiert.
Das Ergebnis: Der Bluttest übersieht etwa ein Fünftel aller Tumore. Selbst bei negativem Test können Männer also nicht sicher sein, dass sie keinen Prostatakrebs haben. Etwa 100 bis 200 von 1000 Männern müssen damit rechnen, einen falsch positiven Befund zu bekommen. Das heißt, diese Männer werden einer großen psychischen Belastung ausgesetzt und müssen Nachuntersuchungen wie transrektalen Ultraschall durchführen lassen. Erhärtet sich der Befund, schlagen die Ärzte die Entnahme einer Gewebeprobe vor. Dazu müssen mit feinen Hohlnadeln mindestens sechs Proben aus der Prostata genommen werden.
Selbst wenn sich die Diagnose Krebs bestätigt, kann nicht festgestellt werden, ob es sich um einen aggressiven, schnell wachsenden Tumor handelt oder einen langsam wachsenden Krebs. Biggi Bender, gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen, sieht das Problem,
"dass man häufig Tumore erkennt, die den Männern nie geschadet hätten, wo es also dieses Problem der so genannten Überdiagnosen gibt."
Was den Effekt hat, dass alle Männer mit einem Tumor therapiert werden, selbst auf die Gefahr hin, impotent und inkontinent zu werden. Die Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Helga Kühn-Mengel, sieht sich da in einer Zwickmühle, da sie regelmäßig Beschwerden von Männern hört, die diesen Test einfordern:
"Das ist ein ganz schwieriges Kapitel, weil viele Menschen das einfordern und fragen: Warum bezahlt das nicht die Krankenkasse? Sie bezahlt es, aber nur in der Nachsorge, aber nicht bei jedem Mann ab einem bestimmten Alter. Das macht viele Menschen ganz aufgebracht, aber ihnen ist nicht klar, dass diese Schaden-Nutzen-Bewertung auch immer stattfinden muss. Im Moment läuft, bezogen auf PSA, eine europäische Studie, die dann vielleicht auch mal andere Werte gibt oder andere Aussagen liefert. Und dann muss natürlich der Gemeinsame Bundesausschuss auch neu entscheiden."
Wer jetzt schon einen PSA-Test zur Früherkennung eines Prostatakarzinoms durchführen lassen möchte, muss dies privat bezahlen. Angesichts der Kostendämpfungsmaßnahme im Gesundheitswesen werden solche Tests im Rahmen so genannter IGeL-Leistungen von einigen Ärzten angeboten. Diese Individuellen Gesundheitsleistungen müssen privat bezahlt werden.
Was sie unterm Strich bringen, ist fraglich. So mag es in einigen Bereichen wie bei der Messung des Augeninnendrucks zur Vorbeugung des Grünen Stars sinnvoll sein, diese Untersuchung in Anspruch zu nehmen. Bezüglich der Krebsfrüherkennung scheint dies zumindest nicht gesichert. So antwortet der Autor des Stiftung Warentest-Buches zur Krebsfrüherkennung auf die Frage von Sabine Christiansen, ob Privatzahler womöglich eine bessere Krebsfrüherkennung erhalten:
"Würden Sie denn in der Vorsorge bei uns eine Zwei-Klassen-Vorsorge sehen? Die würde ich umgekehrt sehen, als Sie es jetzt vielleicht vermuten. Es gibt für drei Krebsarten Früherkennungsmaßnahmen, die tatsächlich ihren Nutzen bewiesen haben: das ist die Früherkennung von Darmkrebs, von Brustkrebs und vom Gebärmutterhalskrebs. Und diese drei Früherkennungsmethoden sind Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse und werden bezahlt. Es gibt mehrere Dutzend weitere Methoden, dazu gehören auch die Tumormarker, deren Nutzen gar nicht bewiesen ist und die, wie ich finde, deshalb auch noch nicht von den Krankenkassen bezahlt werden. Das ist eine wichtige Forderung, dass eine Früherkennungsuntersuchung auch erst mal ihren Nutzen beweisen soll, bevor sie von den Kassen übernommen wird."
Die gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen, Biggi Bender, geht sogar noch einen Schritt weiter:
"Es gibt sehr unterschiedliche Haltungen zur Früherkennung. Die einen, die sagen, das ist absolut notwendig, weil damit kann man die Zahl der Krebstoten reduzieren. Und das macht natürlich Hoffnungen. Und deswegen gehen zum Beispiel Frauen auch recht häufig zur Krebsvorsorge."
Allerdings gibt sie zu bedenken, dass sich hinter Zahlen auch immer Interessen verbergen. Schon der Blick auf die absoluten Zahlen spricht eine deutlichere Sprache als%angaben:
"Es ist tatsächlich so, dass etwa bei Brustkrebs man sagen kann, derzeit sterben statistisch betrachtet von 1000 Frauen zwischen 50 und 69 Jahren 4 an Brustkrebs. Das möchte man natürlich gerne verhindern. Und es heißt oft, dass Früherkennung die Sterblichkeit um ein Viertel reduzieren könne. Tatsächlich bedeutet das, dass dann drei von 1000 Frauen an Brustkrebs sterben, eine also gerettet wird. Das könnte es uns vielleicht Wert sein, und das muss jede Frau für sich entscheiden, aber Früherkennung bringt auch andere Risiken. Sie bringt das Risiko, etwa bei der Mammographie, etwa der Strahlenbelastung. Sie bringt das Risiko, dass dabei etwas erkannt wird, was gar nicht behandlungsbedürftig ist, denn es gibt auch Tumore, da stirbt man nicht am Krebs, sondern mit dem Krebs. Und schließlich gibt es auch Falsch-Positiv-Befunde, die die Frauen ängstigen und wo dann ein weiterer Eingriff gemacht wird, bis sich herausstellt, dass es gar kein bösartiger Krebs war. Das heißt, man muss sehr sorgfältig abwägen, ob man meint, dass sich das lohnt."
Immer dann, wenn das Leben der Patienten verbessert werden kann, das heißt, nicht nur durch eine Therapie verlängert, sondern an Qualität durch eine Maßnahme gewinnt, immer dann macht Krebsvorsorge Sinn. In diesem Punkt sind sich Krebsspezialisten weitgehend einig. Ein weiterer Aspekt kommt hinzu: Eine Krebsfrüherkennungsmaßnahme muss den Tumor in einem frühen Stadium entdecken und nicht erst, wenn dem Patienten kaum noch geholfen werden kann.
Das gilt in vielen Fällen für den Eierstockkrebs der Frau. Wird er entdeckt, hat er häufig schon Metastasen gebildet und andere Organe befallen. Trotzdem wird die Maßnahme im Rahmen der Krebsfrüherkennung der Frau von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. Begründet wird das damit, dass diese Untersuchung in eine allgemeine Untersuchung eingebettet ist, und deshalb nicht losgelöst beurteilt werden kann.
Auch wenn manchmal über das Ziel hinausgeschossen würde, gibt Professor Otmar Wiestler, Direktor des Krebsforschungszentrums Heidelberg und Kurator der Deutschen Krebshilfe, zu bedenken:
"Wir müssen wirklich unsere Anstrengungen in der Früherkennung massiv verstärken. Das ist überhaupt gar kein Zweifel. Ich habe große Sorge, wenn wir zu kritisch mit diesem Thema umgehen, dass wir in der Tat Menschen davon abschrecken. Es gibt anerkannte Früherkennungsmethoden, es gibt andere, die sind bei weitem nicht so gut abgesichert. Ich denke, man kann nur damit reagieren, dass man sagt, diese Instrumente gehören in die Hand eines sehr erfahrenen kompetenten Arztes beziehungsweise eines kompetenten Zentrums, was genau weiß, wie gehe ich um, wenn ein verdächtiger Befund im Röntgenbild ist, wie gehe ich damit um, wenn ein Blutwert gesteigert erscheint. Was sind die nächsten Schritte, und wie nimmt man den Patienten mit auf dieser Tour."
Qualitätssicherung dient nicht nur den Patienten. Sie schont auch das Budget der Krankenkassen, meint Ingo Kaluweit, Vorstandsvorsitzender der Kaufmännische Krankenkasse Halle (KKH):
"Die Kosten der Onkologie, die liegen bei fünf Milliarden im System. Wir haben 130 Milliarden Gesamtkosten im System, und von daher kann man sich ausrechnen, dass also die Krebsbehandlungen, von den fünf Milliarden sind ungefähr so 80 Prozent stationärer Bereich. Die Diskussion findet nur statt, welche Einnahmen können wir mehren, um in dem System auch Entsprechendes zu bezahlen? Die Diskussion über die Qualität, wie kann man die Ausgaben vernünftiger steuern, wie kann man die Effizienz in der Versorgung verbessern, die ist dringend zu führen, das ist ja genau das Beispiel. In den fünf Milliarden, die wir heute für Onkologie ausgeben, haben wir falsch positive Diagnosen mit Therapien mit allem drum und dran. Das heißt also, wieviel Geld steht eigentlich zur Verfügung, wenn wir diese falschen Diagnosen, falschen Therapien richtigerweise einsetzen?"
Auch eine gesicherte Diagnosemethode kann durch menschliches Versagen zu falschen Ergebnissen führen. Dem soll durch neue Qualitätsanforderungen begegnet werden. Beispielsweise muss ein Arzt, der eine Darmspiegelung im Rahmen der gesetzlichen Früherkennungsmaßnahme durchführen will, einem bestimmten Anforderungsprofil genügen. Er muss mindestens 200 Koloskopien pro Jahr durchführen. Er muss eine Mindestausbildung nachweisen, das heißt, in der Regel sind es die Gastroenterologen, endoskopisch tätige Chirurgen und, mit einer Übergangsfrist, Internisten, denen die gesetzliche Krankenkasse diese Früherkennungsmaßnahme erstattet. Zusätzlich müssen die Ärzte mindestens 50 Polypen pro Jahr entfernen. Doch das genügt noch nicht, meint Professor Tobias Goeser:
"Des Weiteren ist ganz entscheidend, dass diejenigen, die an den Vorsorgeprogrammen teilnehmen, regelmäßige Hygienekontrollen durchführen, dass sie Mindesthygienestandards in der Endoskopie genügen, die in der Regel, wenn man automatische Waschmaschinen hat, erfüllt sind. Aber zusätzlich müssen auch noch Tests durchgeführt werden, die immer wieder überprüfen, ob auch die Waschlösungen ordentlich funktionieren, ob also tatsächlich die Geräte auch so sauber rauskommen, wie man hofft, dass sie rauskommen sollen."
Fazit: Die Qualität ist entscheidend. Das gilt für die Methode und für die Personen, die die Methode anwenden. Und weniger ist manchmal mehr. Wer sich auf einige wenige, sinnvolle und gut erprobte Untersuchungsmethoden beschränkt, so der Wissenschaftsautor Klaus Koch, kann auf vieles, was Zeit und Geld kostet, verzichten.
Gefragt ist aber auch die Politik, meint die Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Helga Kühn-Mengel. Denn es erfordert ein sensibles Zusammenspiel zwischen Politik und Wissenschaft, Patientenwohl und nackten Zahlen. Und manchmal muss die Politik auch einfach durchgreifen:
"Es war die Politik, die 2001 in einem Antrag gesagt hat, wir brauchen ein Screening für Frauen zwischen 50 und 70, damit wir den Anschluss finden an gute Erfolge, die in anderen europäischen Ländern hier schon erreicht worden sind. Ich kann mich noch gut an die Anhörung erinnern, wie ein Professor auch gesagt hat: Die deutsche Frau will kein Screening, und wir dann gesagt haben, doch, die deutsche Frau will ein Screening, aber auf aller erster Qualitätsstufe, und sie will vor allem nicht früher sterben als andere europäische Frauen. So denke ich, muss auf der Grundlage von Studien auch sehr genau geguckt werden, was ist auf dem Stand des Wissens, was ist belegt, und was brauchen Frauen oder Männer in der Vorsorge? Das macht manchmal die Politik, indem sie was anschiebt, aber eigentlich haben wir ja in Deutschland die so genannte Selbstverwaltung, das ist ja das, was die Menschen in unserem Land teilweise überhaupt nicht verstehen. Die Politik macht den Rahmen. Die Politik sagt, wir wollen Vorsorgeuntersuchungen, aber die Ausgestaltung machen Ärzte und Krankenkassen, die so genannte Selbstverwaltung."