Psycho-RevolutionNeustart für die Diagnosen der Psychiatrie

Zwanghafte, dissoziale oder paranoide Persönlichkeit - das sind gängige Diagnosen der Psychiatrie. Kritiker sagen: Es sind Schubladen, in die Patienten nicht wirklich passen. Das überarbeitete Handbuch will Persönlichkeitsstörungen in Zukunft differenziert erfassen - und streicht Narzissmus aus dem Katalog.

Von Martin Hubert | 09.01.2022

Ein halbierter, geöffneter Kopf: Medizinisches Modell im Psychiatriemuseum Riedstadt / Hessen.
Das mit dem "in den Kopf schauen" klappt immer noch nicht besonders gut - psychiatrische Diagnosen sind und bleiben deskriptiv und interpretieren Symptome (picture alliance / dpa)
„Ich habe immer verschiedene Diagnosen bekommen, aber ich habe es den Leuten auch nicht recht gemacht“, sagt Leonard Anders, ein Patient.
Diagnose: Persönlichkeitsstörung. Typ eins: Narzissmus. Typ zwei: Zwanghafte Persönlichkeit. Typ drei: Dissoziale Persönlichkeit. Typ vier: Paranoide Persönlichkeit. Typ 5: Borderline. Und so weiter. Mit all dem soll Schluss sein.

Neues Diagnosehandbuch ICD-11 tritt in Kraft

„Es ist eine gewisse Sensation, weil in der Medizin, in der Psychiatrie, wird einfach viel in einem Krankheitsmodell gedacht, das heißt ab hier ist krank, ab da ist gesund. Und das ist eben die Revolution, wenn man so will. So ist es nicht mehr, jedenfalls nicht mehr in diesen vielen verschiedenen Persönlichkeitsstörungsdiagnosen“, sagt Babette Renneberg, Professorin für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der FU Berlin.
Die Sensation oder Revolution, die sie beschreibt, findet sich im ICD-11, dem neu überarbeiteten Diagnosehandbuch der Weltgesundheitsorganisation. Das ICD-11 streicht zum 1. Januar 2022 die bisherigen spezifischen Persönlichkeitsstörungen aus dem Katalog. Kein Narzissmus mehr, keine paranoide oder dissoziale Persönlichkeitsstörung. Es gibt nur noch die allgemeine Diagnose „Persönlichkeitsstörung“. Dazu Kriterien, die umschreiben sollen, wie viel Hilfe jemand braucht. Eine radikale Abkehr vom bisherigen Weg der Schulpsychiatrie. Denn die hatte die Kategorien einst eingeführt, um unterschiedliche Auffassungen und Theorien unter einen Hut zu bringen.

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„Mit der Einführung dieser Diagnostik war es zum ersten Mal möglich, dass verschiedene Diagnostikerinnen zu demselben Ergebnis kamen. Das ist ja schon einmal viel wert, dass sowohl meine Kollegin in München mit einer hohen Wahrscheinlichkeit zum selben Ergebnis gekommen ist wie die Kollegin in Dortmund.“ Der Patient sollte Klarheit erhalten: Du bist ein Narzisst, du hast Borderline, Depression oder Schizophrenie. Warum gibt man so etwas auf?"
Eine Mitarbeiterin steht in der Psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Klinikum Braunschweig.
Patienten und behandelnde Ärzte brauchen klare Diagnosen - aber das ist leichter gesagt als getan (dpa / picture alliance / Julian Stratenschulte)

Ein Lebenslauf als Psychiatrie-Lehrstück

„Ich war sehr lebendig, sehr neugierig, sehr lebhaft“. Leonard Anders. Sein Lebenslauf ist ein Lehrstück aus der widerspenstigen Praxis der Psychiatrie. Nicht nur sein Name ist ein Pseudonym, auch seine Stimme ist verfremdet. Leonard Anders möchte nicht erkannt werden.
„Probleme hatte ich dann schon immer als Kind. Ich bin Scheidungskind, bin dann umgezogen mit fünf, sechs, das war schon der zweite Umzug, bin aus meinem Freundeskreis, aus meinem gewohnten Umfeld herausgerissen worden, also ich bin immer der Neue gewesen, musste mich immer wieder neu einfinden, anpassen“.
Nur bei seinen Großeltern findet Anders wirklich Halt und Anerkennung, bis diese sterben. „Und hatte immer so das Gefühl, nicht verstanden zu werden, also ich habe mich immer sehr, sehr anders gefühlt. Ich hatte auch das Gefühl, man hört mir gar nicht richtig zu, man hört nicht auf das, was ich sage, dann wird halt viel verstanden und auf mich gepresst und ich entspreche dieser Form nicht.“
Leonard lässt sich gern fotografieren. Seine Mutter macht ihn deshalb zum Kindermodel. Seine Schulkameraden sehen ihn im Kino und Fernsehen.„Und entsprechend führte das natürlich auch auf dem Schulhof zu Neid, und die Kinder haben halt gedacht, ich würde mich für was Besonderes halten, nur ich wollte eigentlich nur dazugehören. Ich wollte auch keine Autogramme schreiben, ich wollte auch nicht für die anderen Kinder singen, die Kinder haben halt teilweise mich dazu gebracht, wie das halt so ist und ich habe es dann halt auch gemacht. Ich habe dann vor den anderen Kindern gesungen und habe auch Autogramme geschrieben.“

Fünf Kriterien für die Diagnose Narzissmus

Was bleibt, ist der Eindruck, dass sich da jemand doch für etwas ganz Besonderes hält. Nach der bisherigen kategorialen Einteilung der Persönlichkeitsstörungen ist das ein Kriterium für Narzissmus. Aber, betont Babette Renneberg, eben nur eines. Damit beginnen die Probleme. Ein Narzisst muss mehrere Kriterien erfüllen:
„Da sind es tatsächlich neun Kriterien, aus denen das dann zusammengestellt wird. Das eine ist dieses grandiose Gefühl der eigenen Wichtigkeit, und das zweite ist, dass die Personen ganz eingenommen sind von ihren eigenen Fantasien über grenzenlosen Erfolg, Macht, Glanz, Schönheit und auch von idealer Liebe. Und die Person glaubt von sich selbst, besonders zu sein, einzigartig.“
Die weiteren Kriterien: Die Person verlangt nach übermäßiger Bewunderung. Sie erwartet, dass die anderen automatisch auf ihre Bedürfnisse eingehen. Narzissten nutzen andere Menschen aus. Sie besitzen keine Empathie, sie sind neidisch und arrogant. Das Problem: „Von diesen neun müssen fünf erfüllt sein, um von einer Störung zu sprechen.“
Da fünf Kriterien genügen, führt das dazu, dass Menschen als Narzissten diagnostiziert werden, die sich stark voneinander unterscheiden. Manche sind zum Beispiel arrogant und ausbeuterisch, andere nicht, dafür aber neidisch und unempathisch. Außerdem treffen manche Kriterien auch auf andere Persönlichkeitsstörungen zu. Arrogantes Auftreten zum Beispiel auch für die so genannte ängstlich-vermeidende Störung.
„Diese Person mit der ängstlich vermeidenden tut es aus Angst vor Kritik und Ablehnung, die Personen mit einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung, die tun das, weil sie sich für besser halten.“

Psychiatrische Diagnosen überlappen sich

Die Probleme von Leonard Anders nehmen früh überhand, Psychiater begutachten ihn. Klarheit bringt das wenig. „ADHS mit zwölf. Mit 19 gab es den Verdacht auf Borderline. Mit 24 kamen sie dann auf die Idee, dass ich vielleicht dann doch kein Borderline hätte, sondern die selbstunsicher-vermeidende Persönlichkeitsstörung. Das haben sie dann auch wieder revidiert, da war ich 32.“
Anders hält die Diskrepanz zwischen dem, was er will, und dem, was die anderen von ihm erwarten, immer weniger aus. Er wird beneidet und gemobbt, reagiert arrogant. „Da haben sie dann das erste Mal vermutet, dass ich Narzisst sein könnte, mittlerweile sagen sie gar nicht mehr Narzisst. Am Ende gab es dann halt diese Verdachtsdiagnose der kombinierten Persönlichkeitsstörung mit narzisstischen, histrionischen und emotional instabilen Anteilen, allerdings auch nur ein Verdacht, also keine feststehende Diagnose.“
Professor Sabine Herpertz ist ärztliche Direktorin der Klinik für Allgemeine Psychiatrie an der Universität Heidelberg. Das Problem, dass sich psychiatrische Diagnosen überlappen und verändern, kennt sie zur Genüge.
„Ich denke, wir haben in der Psychiatrie es generell mit dieser Problematik dieser Komorbidität zu tun, also dass diagnostische Kriterien mehrerer psychischer Erkrankungen gleichzeitig erfüllt werden. Bei den Persönlichkeitsstörungen ist es dann so, dass eben ganz viele Patienten, mehr als die Hälfte haben mehr als eine Persönlichkeitsstörungsdiagnose bis dahin; ich sag mal, dass ein armer Mensch drei oder fünf Persönlichkeitsstörungsdiagnosen bekommt. Und daraus wird einfach sehr klar, dass diese Kategorien nicht sinnvoll sind.“
Nicht das einzige Problem, mit dem die klassischen Diagnosen zu kämpfen haben. „Ein weiterer Punkt ist, dass viele empirische Untersuchungen gezeigt haben: es gibt keine kategoriale Trennung zwischen einer gesunden, einer normalen Persönlichkeit und einer gestörten Persönlichkeit, sondern es ist im Grunde ein Kontinuum und natürlich ab einem bestimmten Punkt kann dann ein Hilfebedarf auftreten, aber es war ein reines Expertenurteil, ab wann man von einer Persönlichkeitsstörung spricht, wie man die Schwelle definiert.“
Warum sind es gerade fünf und nicht sieben von neun Kriterien, die festlegen, ob jemand narzisstisch ist und vom Durchschnitt abweicht? Das wurde bisher in Expertenrunden entschieden, nicht aufgrund empirischer Gewissheit.
Zwangsjacke (Symbolfoto).
Die Einordnung als "Psychopath" war immer wieder ein Instrument politischer Willkür (imago stock&people)

Fragwürdige Wurzeln des Etiketts "Persönlichkeitsstörung"

„Wer nimmt sich das Recht zu sagen, das ist eine gewünschte, übliche, von mir aus sogar statistisch durchschnittliche Persönlichkeit, und was bringt uns das?“ Der Berliner Psychiater Andreas Heinz hält solche Expertenurteile über pathologische Schwellenwerte generell für problematisch. Und er weist auf die fragwürdigen Wurzeln der Kategorien hin. Heinz ist Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Campus Charité Mitte.
„Das Schwierige an den Persönlichkeitsstörungen historisch ist, dass das eine Klassifikation der Beleidigung von sozial missliebigen Gruppen gewesen ist, also man hat gearbeitet mit „willensschwach“, „haltlos“, man hat die aufständischen jüdisch-deutschen und nichtjüdisch deutschen Revolutionäre nach dem Ersten Weltkrieg als Psychopathen gelabelt. Und man ist auch davon ausgegangen, dass diese Persönlichkeitsstörungen erblich sind und von Anfang an gegeben sind. Also der Unterschied zwischen einer zwanghaften Persönlichkeit und einer Zwangsneurose wäre, dass die zwanghafte Persönlichkeit konstitutionell schon immer zwanghaft war, während bei der Neurose entwickelt es sich.“
Das Etikett, eine „zwanghafte“, „narzisstische“ oder „ängstlich-vermeidende“ Persönlichkeit zu sein, stigmatisiert noch immer. Es suggeriert, dass ein Mensch anders ist und so bleiben wird. Aber das stimmt nicht. Persönlichkeitsstörungen müssen keineswegs von Kindheit an bestehen und lebenslang stabil bleiben. Das belegen Langzeitstudien inzwischen ganz klar. Damit ist auch das Kernkriterium hinfällig geworden, mit dem die Persönlichkeitsstörungen traditionell von anderen Störungen abgegrenzt wurden.

Suche nach der richtigen Therapie

„Die haben nicht großartig mit mir darüber gesprochen, die haben Diagnostik gemacht.“ Leonard Anders lässt sich auf mehrere Therapien ein, macht dabei immer aufs Neue die Erfahrung, dass ihn auch die Therapeuten in eine Schublade stecken wollen. Manchmal muss er sich sogar dafür rechtfertigen, dass er nicht richtig ins Schema passt.
„Mal haben sie die erste Diagnostik kassiert, weil nach der ersten Diagnostik war ich gar nicht psychisch krank. Sie haben dann gefragt, ob ich den Test manipuliert hätte, habe ich aber nicht, weil ich habe ihn nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt, sogar unter Aufsicht und habe den dann abgegeben und da haben die gemeint, laut dem Test bin ich gesund. Also die könnten nichts diagnostizieren bei mir.“
Anders wird immer skeptischer. Er beginnt sich selbst in die Materie einzuarbeiten und macht sich zu den Diagnosen seine eigenen Gedanken.
„Ich habe mich dann mit all diesen drei Persönlichkeiten mal auseinandergesetzt: Emotional instabil, Borderline? Habe ich gesagt nee, bin ich nicht. Histrionisch, dieses permanent im Mittelpunkt stehen müssen, war auch nicht meins, ich wollte eigentlich immer nur meine Ruhe, wollte permanent in Ruhe gelassen werden und gesagt bekommen, dass ich gut genug bin, wie ich bin. Und dann habe ich Narzissmus gelesen und ich habe mich mit Narzissmus dann wirklich ein bisschen auseinandergesetzt, habe dann aber auch irgendwie festgestellt, sehr schnell: das bin ich ja gar nicht, ich habe vielleicht Anteile einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung, aber doch nicht alles.“

Ohne Kategorien droht Beliebigkeit

Die Diskussion darüber, wie man psychiatrische Diagnosen flexibler und besser an den individuellen Fall anpassen kann, läuft schon seit vielen Jahren. Die Crux: Wenn man die alten Kategorien aufgibt, droht wieder die Gefahr der Beliebigkeit. Die Therapeuten könnten sich dann auch schlechter darüber verständigen, was sie wie behandeln.
Nur bei den Persönlichkeitsstörungen hat man sich im neuen ICD-11 überhaupt der Herausforderung gestellt. Hier hatten die Probleme einfach überhandgenommen. Immer häufiger retteten sich die Psychiater in die unklare Diagnose „Persönlichkeitsstörung, nicht näher bezeichnet“. Und so wird dieses Störungsbild jetzt zum Testfall für die Zukunft der gesamten Psychiatrie.
Kann der Brückenschlag gelingen? Wird es mit dem neuen ICD-11 leichter, Diagnosen zu erstellen, die Zusammenhänge zwischen den Symptomen treffsicherer als bisher beschreiben, was auch der Forschung hilft? Und die offen dafür sind, welches Symptom bei den Patienten welches Leid hervorruft, um am Ende gezielter zu helfen? Babette Renneberg von der FU Berlin: „Auch da gibt es Fragebögen und auch da würde ich erst einmal zuhören, also was ist denn da dran? “
Die Sicht der Betroffenen auf ihre Probleme sollen Richtschnur sein. Welche Verhaltensweisen hat ein Patient entwickelt? Woran scheitert eine Patientin im Alltag, wie stark leidet sie? „Das verspricht jetzt das neue System tatsächlich, dass man dort vielleicht etwas weiter kommt mit der Möglichkeit, die Person eher zu beschreiben.“ Gleichzeitig gibt das ICD-11 den Allgemeinheitsanspruch von Diagnosen nicht auf. „Denn Achtung! Auch im neuen System gibt es eine Kategorie der Einteilung: Persönlichkeitsstörung liegt vor oder nicht.“
Ein Schild mit der Aufschrift "Psychiatrie" ist am Dienstag (01.03.2011) an einem Gebäude im Bezirksklinikum in Regensburg (Oberpfalz) angebracht.
Leichte, mittlere oder schwere Persönlichkeitsstörung? Die Schweregrad-Bestimmung ist bei ICD-11 obligatorisch (picture alliance / dpa / Armin Weigel)

Kriterien für die Feststellung einer "Störung"

Zwei Kriterien sollen das Urteil ermöglichen, ob jemand überhaupt eine Persönlichkeitsstörung hat. Das erste bezieht sich auf sein so genanntes „Selbst-Funktionsniveau“. Wie stabil ist sein Selbstbild und sein Selbstwertgefühl? Das zweite Kriterium betrifft das sogenannte zwischenmenschliche Funktionsniveau. Sabine Herpertz vom Universitätsklinikum Heidelberg:
"Da wäre die Frage, ob man in der Lage ist, Beziehungen einzugehen, ob man in der Lage ist, die Perspektive anderer Menschen zu übernehmen, also was letztendlich Empathie meint. Und ist man in der Lage, Konflikte zu lösen und auch intime Beziehungen in wechselseitig befriedigender Weise zu führen? Diese Fragen würde man mit den Patienten durchgehen und ich finde schon, dass man darüber sehr gut ins Gespräch kommt, und das ist jetzt eigentlich viel näher zur Diagnostik, darüber zu sprechen.“
Hat ein Patient in den beiden Bereichen Probleme, erhält er die Diagnose „Persönlichkeitsstörung“. Wobei im Unterschied zum alten Katalog ICD-10 sofort auch der Schweregrad bestimmt werden soll. „In wie vielen Lebensbereichen zeigt sich das Ganze? Hat jemand nur Probleme am Arbeitsplatz, weil er mit seinem Chef nicht klar kommt, oder hat er überall Probleme, in der Partnerschaft, mit seinen Kindern, mit Freunden, ist damit einfach sozial isoliert? Und dann hat er eben eine schwere Persönlichkeitsstörung.“

Fünf "Dimensionen" für die Einzelfall-Analyse

Wenn geklärt ist, ob ein Patient unter einer leichten, mittleren oder schweren Persönlichkeitsstörung leidet, sollen die Psychiater den Einzelfall näher analysieren. Der Fachbegriff heißt „Dimensionale Diagnose“. Dafür bietet das ICD-11 fünf Dimensionen an. Die erste ist die sogenannte „Negative Affektivität“:
„Also das heißt wie stark die Person negativ denkt. Und das andere ist 'Dissozialität', da versteht man eben diese Selbstbezogenheit darunter und diesen Mangel an Einfühlungsvermögen in andere, das Unbedingt-Durchsetzen-Wollen der eigenen Bedürfnisse. Es gibt diese ‚soziale Distanziertheit‘, das heißt aber einfach, dass die Personen große Schwierigkeiten haben, in Kontakt mit anderen zu treten, und sich von anderen eher fernhalten.“
Fehlen noch die „Hemmungsschwäche“ und die „Zwanghaftigkeit“. Mit diesen fünf Dimensionen soll die Vielfalt der Persönlichkeitsstörungen flexibel erfasst werden, ohne sie in allzu starre Schubladen zu pressen. Ein Patient kann dann problemlos mehrere Dimensionen aufweisen. Überlappungen sind kein Problem mehr, sondern dienen dazu, dem realen Patienten gerecht zu werden. Können die Psychiater so noch erfassen, was sie bisher narzisstische Störung genannt haben? Babette Renneberg:
„Das ist sozusagen eine Übersetzungsarbeit, die alle noch lernen müssen, die auch nicht auf der Hand liegt. Wir haben jetzt eben gerade bei der narzisstischen Persönlichkeit, glaube ich, diese so genannte Dissozialität, also dieses Andere ausnutzen, nicht-sich-einfühlen-können als ein charakteristisches Merkmal, gepaart mit einer negativen Affektivtät, also mit negativem Denken über andere et cetera.“
Kriseninterventionsraum in der Klinik für Forensische Psychiatrie des Landschaftsverbandes Westfalen-Lippe (LWL) in Dortmund
Die Einweisung und der Aufenthalt in der Psychiatrie ist das letzte Mittel, wenn Suizidgefahr oder Gefahr für andere drohen (imago / Friedrich Stark)

Suizidversuch und Psychiatrieaufenthalt

„Ich habe halt aufgrund diverser Erfahrungen, die ich gemacht habe, wo ich Konflikte hatte, vermieden.“ Das Selbstwertgefühl von Leonard Anders schwindet immer weiter. Er versucht sich in immer neuen Jobs, arbeitet in einem Schnellrestaurant, einem Blumenladen, einem Callcenter. Er hat zwar eine Ausbildung zum Veranstaltungskaufmann, bekommt aber nur Absagen.
„Ich habe mich aus sämtlichen sozialen Situationen zurückgezogen, ich habe Feierlichkeiten gemieden, ich bin nirgendwo mehr hingegangen aus Angst anzuecken, also ich bin teilweise vermummt und mit Kapuze, so dass man mich auch nicht erkennt, einkaufen gegangen.“
Anders versucht sich umzubringen, lebt eine Zeitlang auf der Straße, verbringt fast ein Jahr durchweg in der Psychiatrie. Und schafft es, selbstständiger zu werden.
„Ich frage jetzt halt immer ‚Was habe ich gesagt?‘ oder ‚Was hast du verstanden?‘, und wenn ich das Gefühl habe, der Therapeut hat mir zugehört, dann rede ich mit ihm. Wenn ich das Gefühl habe, der hat mir eben nicht zugehört, der war auch nicht empathisch, ich interessiere ihn gar nicht, dann möchte ich auch nicht zumindest mich von ihm behandeln lassen.“

"Störung" versus Psychose

Eine Diagnose nach dem ICD-11 zu erstellen wird länger dauern als bisher, davon sind seine Verfechter und Verfechterinnen überzeugt. Schließlich wolle man den individuellen Fall differenzierter als bisher erfassen. Kann das funktionieren?
„Ich denke, es ist gut, dass die Unterschiede im Schweregrad jetzt im Vordergrund stehen, das entspricht auch der empirischen Evidenz, dass das einfach relevanter ist für verschiedenste Entscheidungen, auch für prognostische Überlegungen.“ Also dafür, wie sich die Erkrankung entwickeln wird, meint Johannes Zimmermann. Er ist Professor für Differentielle und Persönlichkeitspsychologie an der Universität Kassel und begrüßt die Neuerungen im ICD-11 zum Teil.
„Die Einteilungen bezüglich dieser Dimensionen passen jetzt auch besser zu dem empirisch gesicherten Wissen darüber, welche Probleme eigentlich häufig gemeinsam auftreten. Also das ist ein Schritt in die richtige Richtung.“
Zimmermann übt aber auch Kritik. Lässt sich eine Persönlichkeitsstörung zum Beispiel klar von einer Psychose abgrenzen? Nach dem ICD-11 sollen die Therapeuten bei der Persönlichkeitsstörung danach fragen, wie stabil und kohärent die Identität einer Person und ihr Beziehungsverhalten ist. Aber auch Psychotiker leiden unter einer zerrissenen Identität und zwischenmenschlichen Problemen.
„Dann kann man dann diese Abgrenzung zwischen Persönlichkeitsstörungen und anderen psychischen Störungen schon nicht mehr so scharf hinbekommen. Das bedeutet, es hängt auch sehr davon ab, wer diese Beurteilung vornimmt.“

Soziale Hintergründe

Die Diagnosesteller brauchen sehr viel Erfahrung und vor allem gute Fragebögen. Die aber sind erst ansatzweise für das ICD-11 entwickelt, weiß auch Babette Renneberg von der FU Berlin. Sie hat weitere Kritikpunkte. Die fünf Dimensionen sind ihr zum Teil nicht trennscharf genug. Etwa die „Negative Affektivität“.
„Ich finde negative Affektivität ist ein riesengroßes Feld, das trifft auf ganz viele Menschen, die psychische Störungen haben, zu. Jeder, der eine depressive Episode hat, denkt negativ über sich und über andere und über die Welt, fühlt sich innerlich leer, hat ganz große Schwierigkeiten, aus diesem negativen Loch und Denken herauszukommen. Genauso Menschen, die Angststörungen haben. Ich finde, nichts davon ist charakteristisch für eine Persönlichkeitsstörung.“
Womöglich verführen die fünf Dimensionen, die man abfragen kann, auch dazu, die sozialen Hintergründe der Symptome zu vernachlässigen. Das ist die Sorge von Andreas Heinz von der Berliner Charité.
„Hemmungsschwäche! Wenn Sie das sich anschauen, das fungiert oft unter dem Aspekt der Impulsivität und die Menschen, denen das diagnostiziert wird, Menschen, die auf kurzfristige Belohnung statt auf langfristige setzen und wenig Impulse hemmen, haben ganz oft einen sehr guten Grund dafür. In meinen Studien korrelierte so etwas immer mit Armut. Wenn sie arm sind, dann können Sie, wenn ich sie frage, ob sie jetzt zehn Euro wollen oder tausend Euro in einem Monat, dann sagen Sie jetzt zehn Euro, weil sie jetzt etwas zu essen kaufen müssen. Das ist keine Impulsivität, schon keine Hemmungsstörung, sondern soziale Ungleichheit.“

Kompromiss sinnvoll?

Es gibt also einige Argumente dafür, die Dimensionen noch genauer zu fassen und ihre sozialen Hintergründe zu beleuchten. Einige Psychiater und Therapeuten lehnen den dimensionalen Ansatz aber grundsätzlich ab und schwören auf die alten Kategorien. So weit geht Babette Renneberg nicht, aber sie ist erleichtert, dass das ICD-11 nicht alle Persönlichkeitskategorien gestrichen hat.
„Das war aber ein harter Kampf und es ist auch so, dass das für die Borderline-Persönlichkeitsstörung wichtig war, dass die als Kategorie erhalten bleibt. Warum? Weil wir dort tatsächlich wirksame evidenzbasierte Behandlungsansätze haben. Und wenn wir auf einmal die Diagnose nicht mehr stellen, dann werden diese Personen vielleicht auch nicht mehr so zuverlässig zu diesen wirksamen Behandlungsansätzen zugewiesen, das war ein großes Problem.“
Wenn es nach Renneberg geht, hätte auch die ängstliche-vermeidende Persönlichkeitsstörung als Kategorie erhalten bleiben sollen, weil auch für sie gute Behandlungsansätze existieren. Da, wo es gute Behandlungsansätze für ein Störungsbild gibt, sollte man die Kategorien erhalten, in den anderen Fällen wäre die dimensionale Diagnose anzuwenden. Das wäre ein guter Kompromiss, sagt Babette Renneberg.
Sabine Herpertz hat zwar gemeinsam mit ihr ein Buch zum Thema geschrieben, sieht den Ansatz aber grundsätzlich kritisch.
„Wenn man jetzt die Persönlichkeitsstörungsdiagnostik noch komplexer macht wie die bei diesem Hybridmodell ist, dann kann das für die Forschung vielleicht Sinn machen, bin ich aber auch nicht von überzeugt. Aber das wäre eine Komplexität, die da abgebildet ist, die ist für einen normalen Kliniker kaum mehr umsetzbar. Und es hat eben die Gefahr dieser Schubladen, wir sind gewöhnt daran, in solchen Krankheitsidentitäten zu denken, die aber den Patienten nicht gerecht werden.“
Symbolbild Schizophrenie: Montage der unterschiedlichen Gesichtsausdrücke eines Mannes
Es gibt noch viel Forschungsbedarf bei der Suche nach den Ursachen für psychische Erkrankungen (imago / Science Photo Library)

Diagnosesysteme bleiben beschreibend

Das Problem der psychiatrischen Diagnosen besteht darin, dass man bis heute zu wenig über die biologischen Ursachen der Erkrankungen weiß. Zwar gibt es große Anstrengungen, Hirnprozesse zu identifizieren, die bei Depressionen, Schizophrenien oder anderen Erkrankungen eine Rolle spielen. Aber diese sind häufig an verschiedenen Erkrankungen beteiligt.
Und der Schwellenwert, ab wann ein gestörter Hirnprozess schweres psychisches Leid verursacht, ist kaum objektiv zu bestimmen. Dafür ist immer auch maßgeblich, wie ein Betroffener seine Symptome bewertet und wie sozial eingebunden er ist. Die Diagnosesysteme müssen daher weiterhin deskriptiv vorgehen, also die Erkrankungen beschreiben. Entweder kategorial oder dimensional.

Wohin wird die Reise gehen?
„Ich bin ich selbst und habe unterschiedliche Dinge getan, um zu mir selbst zu finden. Zum Beispiel habe ich meine ganzen Möbel weggeworfen, mir ganz komplett neue gekauft, weil ich hatte noch die Möbel aus meiner Kindheit hier bei mir. Jetzt habe ich mir sozusagen mein Reich geschaffen, so wie ich es haben möchte und das hat mir schon geholfen. Ich mach‘ mein Ding.“

Begriff "Persönlichkeitsstörung" ganz abschaffen?

Das ICD-11 beschränkt sich auf den pragmatischen Ansatz, andere gehen darüber noch hinaus. Vor zweieinhalb Jahren hat sich etwa bundesweit eine „Narzissmus Selbsthilfe“ gegründet, die den Begriff der Persönlichkeitsstörung ablehnt.
Auch Andreas Heinz von der Berliner Charité würde am liebsten auf die Kategorie „Persönlichkeitsstörung“ ganz verzichten. Kategorien sind für ihn nur für schwere psychische Störungen sinnvoll, etwa für Demenz, Suchterkrankungen, schwere Psychosen oder Depressionen. Ansonsten sollten seiner Meinung nach Therapeuten und Patienten möglichst selbstständig aushandeln, welche Probleme zu behandeln. „Und wenn es den Kollegen hilft, das dimensional zu erfassen, warum nicht. Ich würde eher darauf verzichten, ich finde, wir Menschen sind zu komplex für drei bis fünf Dimensionen.“
Einen anderen Weg wählt die internationale Initiative HiTOP. HiTOP steht für „Hierarchische Taxonomie der Psychopathologie“. Sie möchte die Anzahl der Dimensionen noch erweitern. Die Wissenschaftler haben seit 2015 psychiatrische Studien und Lehrbücher durchforstet und eine Liste von 200 Symptomen zusammengetragen. Johannes Zimmermann von der Universität Kassel gehört zu den Forschern, die im zweiten Schritt danach fragten, wie häufig bestimmte Symptome gemeinsam auftreten, also „Syndrome“ bilden.
„Ein Beispiel wäre, so etwas wie Anhedonie oder die Unfähigkeit, Freude zu erleben und ängstliche Sorgen und traumatische Intrusionen und soziale Angst, die treten häufig gemeinsam auf und deswegen kann man ihnen auch ein gemeinsames Label geben, nämlich ‚Psychisches Leiden‘.“
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Bezeichnungen und Diagnosesysteme ändern sich - was Patienten brauchen, ist möglichst individuelle Hilfe (picture-alliance/ dpa)

Debatte wird weitergehen

Momentan arbeitet die Initiative daran, auch zusammenhängende Syndrome zu identifizieren, sogenannte „Unterfaktoren“. Das könnten zum Beispiel alle Syndrome sein, die mit Essproblemen zu tun haben oder mit Denkstörungen. Die HiTOP Initiative möchte aber auch diese Unterfaktoren wieder zu neuen Einheiten zusammenfassen, den sogenannten „Spektren“: Tendiert jemand eher dazu, seine Probleme nach innen zu richten wie Depressive? Oder trägt er sie nach außen, verhält sich zum Beispiel unsozial?
Die HiTOP-Initiative ist der bisher wohl anspruchsvollste Versuch, eine Brücke zwischen allgemeinen Einheiten und individuellen Problemen zu schlagen. Ist es das, was Betroffene sich wünschen? Leonard Anders: „Ich wünsche mir, dass man Menschen nicht mehr schubladisiert oder einordnet, es fängt schon als Kind schon an, sondern dass man anfängt, die Menschen ganzheitlich zu betrachten: Was geht in diesen Menschen vor und vor allen Dingen sich zu fragen, was hat das Ganze denn mit mir zu tun?“
Die Debatten um die optimale Diagnose werden weitergehen. Sabine Herpertz und Babette Renneberg sind davon überzeugt, dass es fünf bis zehn Jahre dauern wird, bis das dimensionale Denken in den Köpfen der Psychiater verankert ist. Und Johannes Zimmermann? „Ja, ich denke das ist realistisch und es ist einfach noch sehr viel zu tun.“