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StartseiteHintergrundDer schwierige Weg in die Psychotherapie15.01.2019

Terminservice- und VersorgungsgesetzDer schwierige Weg in die Psychotherapie

Mit einem neuen Gesetzesentwurf will Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) erreichen, dass Patienten durch eine zentrale Rufnummer schneller in die psychologische Behandlung vermittelt werden. Kritiker befürchten, dass eine solche Hotline für manche Patienten eine zu hohe Hürde wäre.

Von Katrin Sanders

Zu sehen sind mehrere Playmobil-Figuren sowie einfache Holz-Figuren, die von einer Person auf einem Tisch aufgestellt werden. (imago/ epd-Bild/ Werner Krueper)
Rund um die Uhr soll Patienten künftig die Notdienstnummer 116117 zur Verfügung stehen - auch für Termine bei Psychotherapeuten (imago/ epd-Bild/ Werner Krueper)
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26. September 2018, erste Beratung eines Gesetzes, das Verbesserungen für Patientinnen und Patienten bringen soll. Wer eine Psychotherapie benötigt, soll schneller als bisher einen freien Termin fürs Erstgespräch bekommen. Bundesgesundheitsminister Jens Spahn von der CDU nennt im Bundestag die Einzelheiten.

"Wir haben das Problem in bestimmten Regionen, sowohl ambulant als auch stationär, dass diejenigen, die dringend behandlungsbedürftig sind, nicht in eine ambulante Behandlung, in eine ambulante Therapie kommen, bei einer psychotherapeutischen Versorgung und dann möglicherweise verschlimmert im Zustand stationär aufgenommen werden müssen. Die Wahrheit ist aber auch: Wenn wir einfach nur zehn, 20 oder 30.000 Therapeuten zusätzlich zulassen, werden wir das Problem nicht lösen. Das ist meine feste Überzeugung. Das ist die Erfahrung der Vergangenheit. Weil die Versorgungssteuerung nicht funktioniert."

Die ungeliebten "schwierigen Patienten"

Eine zentrale Rufnummer soll von April an die Versorgung besser steuern und sicherstellen, dass offene Termine bei niedergelassenen Psychotherapeuten zeitnah vergeben werden. Wer die 116117 wählt, bekommt rund um die Uhr, an sieben Tagen die Woche eine Perspektive auf Behandlung. Das ist die Idee. Jens Spahn nennt sie einen Quantensprung in der Versorgung, vor allem der sogenannten "schwierigen" Patienten.

"Dass nämlich im Zweifel diejenigen, die man nicht ganz so gerne als Patienten im Wartezimmer sitzen hat, die auch etwas mehr Versorgungsbedarf haben, dann tatsächlich auch eher zu einem Termin kommen lässt, als möglicherweise da, wo es etwas angenehmer ist, dann die Therapie tatsächlich zu machen."

Es geht um Menschen mit einer Psychose, Borderliner, Patienten mit chronischen psychischen Erkrankungen. Solche, die oft wenig Vertrauen in das medizinische System haben oder die Medikamente verweigern, weil sie Nebenwirkungen fürchten. Keine einfachen Patienten also - im Jargon werden sie gelegentlich auch die "Wartezimmerunfähigen" genannt. Das weiß Gerd Höhner, Präsident der Psychotherapeutenkammer NRW.

"Natürlich, es gibt die Patienten, die im ambulanten System die Grundbedingung, dass sie zu einem Termin kommen und dass sie dann da sind, nicht erfüllen. Es gibt diesen unsäglichen Begriff von der "Nicht-Wartezimmerfähigkeit" - damit ist gemeint, dass jemand ins Wartezimmer kommt, der sozusagen da nicht reinpasst. Zum Beispiel, weil er betrunken ist, oder weil er nicht sauber ist, weil er nicht ein frisches Hemd anhat. Also das ist die Wirklichkeit. Und da gibt es nicht wenige- verständlicherweise - Niedergelassene, die sagen: Ich kann das nicht in meinem Wartezimmer, da gehen mir die anderen flöten."

Nicht genug Behandlungsplätze

Eigentlich gilt, dass Patienten ihren Therapeuten frei wählen können. Angesichts äußerst knapper Therapiemöglichkeiten ist das aber Theorie. Man könne sogar eher von einer "freien Patientenwahl" sprechen - sagt Jürgen Matzat. Er vertritt die Interessen von Patienten im Gemeinsamen Bundesausschuss GBA, Unterausschuss Psychotherapie. Jens Spahn steht also nicht allein da mit dem Vorwurf des Rosinenpickens, wenn es um die so genannten schwierigen Patienten geht.

"Ich formuliere das alles sehr zurückhaltend, weil ich weiß, dass das mit großen Emotionen verbunden ist und wahrscheinlich gleich der nächste Shitstorm startet. Aber wenn wir das Versorgungsproblem lösen wollen, werden wir über dieses Thema reden müssen."

Jens Spahn (CDU), Bundesgesundheitsminister, steht während einer Befragung der Regierung im Plenarsaal.  (picture alliance / Fabian Sommer)Jens Spahn (CDU), Bundesgesundheitsminister (picture alliance / Fabian Sommer)

Auf den Shitstorm musste der Bundesgesundheitsminister nicht lange warten. Mehr als 230.000 Menschen haben bereits eine Online-Petition gegen das Terminvergabe-Gesetz unterschrieben. Eine neue Rufnummer bringe keine zusätzlichen Therapieplätze und ändere somit nichts an der oft beschriebenen Unterversorgung. So argumentiert zum Beispiel Gerd Höhner, der Geschäftsführer der Psychotherapeutenkammer NRW.

"Geärgert hat vor allem, dass das eine Lösung für ein Problem ist, was nicht existiert. Wir haben nicht das Problem, dass wir die falschen Leute auf die Behandlungsplätze bekommen, sondern wir haben das Problem, dass wir schlicht und ergreifend nicht genug Behandlungsplätze haben. Und das erzürnt die Leute natürlich."

Keine Lösung für schwer Erkrankte

Erzürnt hat viele außerdem das logistische Denken hinter der zentralen Terminvergabe. Sie mag für eine rasche Behandlung beim Facharzt genau richtig sein - doch bei psychischen Krisen oder manifesten chronischen Erkrankungen funktioniere Behandlung anders: Da komme es auf die Beziehung zueinander an, sagt Gerd Höhner.

"Passung ist ja eigentlich die Frage: Passen wir zusammen, können wir miteinander arbeiten? Psychotherapeutische Arbeit geht nicht ohne ein Mindestvertrauen. Man spricht immer über sehr persönliche Dinge, die man eigentlich nicht so gerne veröffentlicht. Das heißt der Anruf in diesem Bereich ist schwierig. Und wenn ich dann auch noch die Idee habe, ich soll mit jemand sprechen, der mir dann persönlich überhaupt nicht weiterhilft. Das ist so absurd, dass alle Leute sagen: Was soll der Quatsch?"

"Also diese zentrale Anlaufstelle würde ich mal als weitere Hürde bezeichnen," sagt auch Richard Suhre.

Er ist Geschäftsführer der Deutschen Gesellschaft für soziale Psychiatrie, abgekürzt DGSP. Es ist ein Fachverband, der sich für alternative Therapiezugänge stark macht - für bessere Vernetzung aller Angebote, für die nutzernahe Gemeindepsychiatrie oder die Begleitung bei chronischen psychischen Erkrankungen durch Soziotherapeuten. Viele brauchen solche Lotsen im System. Eine Termin-Hotline helfe nur wenigen.

"Ja, die mag ja nachvollziehbar sein für Menschen, die sozial gut eingebunden sind, die soziale Kompetenzen haben, aber ich glaube, dass die Personen, die wir als DGSP im Blick haben, die schwerst psychisch erkrankten Menschen nicht zum Hörer greifen werden. Sondern die sind eigentlich darauf angewiesen, dass die bestehenden Kontakte, die sie im Hilfesystem haben, den Weg bahnen hin zur Psychotherapie beziehungsweise, dass da wo sie gerade leben Psychotherapie organisiert wird."

Die Station 152a der Charité-Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie. (picture alliance / Maurizio Gambarini)Bei psychischen Erkrankungen kommt es auf die Beziehung zwischen Patient und Therapeut an (picture alliance / Maurizio Gambarini)

In Wohnheimen, in den Notunterkünften und manchmal auch auf der Straße. Unter den Wohnungslosen kämpfen laut Studien weit mehr Menschen mit schweren psychiatrischen Diagnosen als in der Allgemein-Bevölkerung. Für diese Patienten ist das reguläre Therapiesystem nahezu unerreichbar. Die Kölnerin Susanne Heim kann das bestätigen. Sie ist Mutter eines Sohnes, der mit seiner unbehandelten Psychose inzwischen alt geworden ist. Ohne je Zugang zur regulären Psychotherapie zu bekommen.

"Das war eine wahnsinnsharte Strecke, weil er vorgezogen hat, lieber auf der Straße zu leben, als das Bett in Anspruch zu nehmen, das für ihn reserviert war. Also es waren harte Zeiten."

Die Terminhotline der Krankenkassen hätte ihr wohnungsloser Sohn niemals gewählt und auch sonst lehnte er jegliche Hilfen von außen ab. In den 70er Jahren gründete Susanne Heim deshalb mit anderen die erste Selbsthilfegruppe für Angehörige. Längst ist daraus eine Bewegung geworden, die das Hilfeangebot bei psychischen Erkrankungen bis heute prägt. Denn mittlerweile weiß man, dass therapeutische Hilfen besser gelingen, wenn sich die Psychiatrie-Erfahrenen, selbst organisieren und bei den Hilfen mitreden können.

"Das Wort Erfahrung zeigt, dass ich da nicht nur so ein hilfloses Bündel bin, das da heimgesucht wird von irgendeiner Krankheit, sondern dass ich damit auch Erfahrungen sammeln kann, die ich auch verwerten kann. Auch im Umgang mit meiner eigenen Einschränkung. Das holt einen auch ein bisschen mehr aus dieser Opferrolle raus. Ein Teil der Gesundung ist ja, dass ich Erfahrungen sammele und aus den Erfahrungen Schlüsse ziehe. Und das ist was anderes, als wenn mein Doktor mir sagt, du bist krank und du musst jetzt das und das machen. Und vor allem, du musst dein Leben lang Medikamente nehmen. Dann kann ich mich ja nur als Opfer fühlen."

Therapie beim niedergelassenen Therapeuten, Klinikaufenthalte oder Psychopharmaka lehnt Susanne Heim dennoch nicht rundweg ab. Aber das Vertrauen in die Psychiatrie und die niedergelassenen Therapeuten ist auch ihr verloren gegangen - nachdem sie selbst auf das System gesetzt hatte und vom Ergebnis enttäuscht war.

"Ja sicher. Ich hab ja Gott und die Welt angeschrieben und versucht, alle haben mir zurück geschrieben: Ja, ihr Sohn ist schwer krank. Dringend behandlungsbedürftig. Wenn Sie Hilfe haben wollen, kommen Sie mit ihm her. Kommen sie in unsere Ambulanz. Aber die Frage war nicht: Ob er Hilfe braucht, sondern wie ich ihn dahin kriege! Das hat mir keiner gesagt."

Versorgung, Selbsthilfe und Struktur

Mittagstisch im Sozialpsychiatrischen Zentrum Köln-Ehrenfeld. Kartoffeleintopf mit Bohnen gibt es zum kleinen Preis. 30 Menschen aus dem Stadtteil nutzen den Treff, darunter Kurt Eusterholz. Seit elf Jahren bietet ihm das Zentrum Austausch, Beschäftigung und vor allem eine Struktur für den Tag.

"Wenn ich zu Hause alleine bin, neige ich zum sozialen Rückzug. Also ich lege mich hin, dadurch wird’s dann noch schlimmer. Man macht nichts mehr, man zieht sich zurück. Solange ich hierhin komme, funktioniert das irgendwie. Dann ist der Tag schon für mich gerettet. Ich brauch Kontakte, sonst klappt es nicht."

Hinter ihm liegen lange Jahre der therapeutischen Behandlung, gefolgt von Zeiten in der Psychiatrie. Erst hier aber, nicht weit von seinem Zuhause, gelingt nun, was vorher nicht gelang: Der 53-Jährige findet Unterstützung und er kann sich selbst helfen.

"Man geht auch nicht gleich schreiend zum Arzt, sondern geht erstmal hierhin zu seinem Betreuer oder zu seinen Freunden, die man hier hat. Und oft geht’s dann auch schon wieder. Das ist einfach auch eine Art um Durchzukommen durchs Leben. Ich kann ja nicht mein Leben lang in die Klinik. Nur weil ich nicht alleine bleiben kann."

Gut versorgt sein - das ist die eine Seite des sozialtherapeutischen Settings. Die andere heißt: Selbsthilfe und eine Struktur, in der man nicht Objekt ist, sondern mitgestalten kann. Trialog nennt sich das Prinzip des Sozialpsychiatrischen Zentrums Ehrenfeld. Godehard Kruse leitet und koordiniert die Angebote der Einrichtung, die selbst von diesem Grundsatz profitiert.

"Es hat sich schon früh herauskristallisiert, dass es wichtig ist, die Angehörigen mit einzubeziehen und auch die Psychiatrie-Erfahrenen. Ist halt selbstverständlich. Trialog heißt eben, dass wir auf Augenhöhe zusammensitzen. Das sind Angehörige, Psychiatrie-Erfahrene und in der Psychiatrie Tätige. Wir haben da ein Planungsgremium. Das heißt, da sind Klienten hier aus dem SPZ, da sind Angehörige drin, da sind aus jedem Team ein Mitarbeiter drin und in diesem Planungsgremium da überlegen wir tatsächlich konzeptionelle Dinge - aus allen Blickwinkeln."

Vertrauen braucht Zeit

Diskutiert werde beispielsweise über das Rauchen - in der Psychiatrie wird viel geraucht. Wie geht es weiter nach dem Rauchverbot in öffentlichen Räumen? Verhandelt wird über die Zuverdienst-Stellen im Haus. In der Küche oder im Thekendienst können die Nutzer etwas Geld verdienen - und finanziell ein klein bisschen unabhängiger werden. In den Planungsgremien vertritt Kurt Eusterholz die Interessen der rund 170 Nutzerinnen und Nutzer. Er bringt dabei vor allem die eigenen Erfahrungen ein, seine Skepsis etwa gegenüber dem Hilfesystem.

"Und ich find das auch sehr wichtig! Wir haben jetzt auch so ein Willkommenscafé, alle zwei Wochen. Da können sich neue Leute anmelden. Da haben wir jetzt wie hier Kaffee und Kuchen, also für neue Leute: Dass die ein bisschen Fuß fassen. Weil manche kommen ein, zwei Mal, dann fühlen die sich alleine und dann verschwinden die wieder. Ja, wir können vielleicht auch so ein bisschen die Schwellenangst nehmen. Dass man erstmal der Sache eine Chance gibt.

"Jetzt kann ich aus eigener Erfahrung sagen, was das für eine Schwellenangst geben kann: eine Angst, ich möchte aber nicht zu "denen" dazu gehören. Weil ich sehe mich ja ganz anders: So schlimm sehe ich mich nicht und ich möchte auch in diesem Kontext nicht sein", ergänzt Tobias Junglas, ebenfalls regelmäßiger Nutzer des Sozialpsychiatrischen Zentrums.

Vertrauen brauche Zeit und dürfe nicht einfach zur Bedingung gemacht werden, bevor Hilfe gewährt werden. Oft wird solche Skepsis allein als fehlende Krankheitseinsicht missverstanden. Doch Tobias Junglas sieht den "Eigensinn" nicht als Teil der Psychose, Depression oder Borderline Störung, sondern als Ringen um Autonomie bei allen Entscheidungen.

"Was ich als wesentlichen Aspekt betrachte, um überhaupt wieder gesund zu werden. Weil Hauptursache, warum wir krank sind und bleiben, ist das völlig aus der Bahn geratenen autonome Nervensystem. Dass wir eben ständig einem Kampf Flucht oder Erstarrungsmodus drinhängen. Und da kommen wir auch nicht raus, wenn wir nicht einen Ort haben, wo wir Zusammenhang und Sicherheit fühlen können."

"Worum es halt geht ist, dass zu demjenigen, dem ich mich offenbaren möchte, eine Vertrauensbeziehung bestehen muss", sagt Jana Henkel, die im Sozialpsychiatrischen Zentrum Ehrenfeld als Sozialarbeiterin für die ambulant betreuten Bewohnerinnen und Bewohner da ist:

"Und wenn jemand hier angekommen ist, als chronisch kranker Mensch, der schon eine ganz schön lange Laufbahn hinter sich hat, dann irgendwann vielleicht in einer ambulanten Versorgung hier eingegliedert ist, wir in unserer Arbeit vielleicht nach einem halben Jahr die Vertrauensbasis haben, zu sagen: Wissen Sie, vielleicht ist es doch angebracht, dass sie sich das noch mal psychotherapeutisch anschauen.. Dann haben wir da aber schon zum einen ein halbes Jahr Arbeit hingelegt und sind aber angehalten denjenigen dabei zu unterstützen, dass er jemand findet, der zu ihm passt."

Wie definiert man Psychotherapie?

Spahns neues Gesetz wäre in diesem Fall kontraproduktiv, denn Patienten, die eben Vertrauen gefasst haben, müssten sich erneut mit ihrer Geschichte an eine fremde Person wenden. Die Hemmschwelle für die "eigensinnigen" Patienten werde so höher gelegt, während die eigentlichen Hilfen beim "Durchkommen", wie es Kurt Eusterholz sagte, unterschätzt werden.

"Meines Erachtens nach stellt sich eher die Frage, inwiefern wir Psychotherapie definieren: Was hilft zur Gesundung, was hilft zur Stabilisierung, dann ist es bei einem Psychose-Kranken vielleicht nicht nur eine Psychotherapie in dem Sinne. Sondern es sind andere Hilfen, aber die werden eben nicht so genannt."

"Ich bin vom meinem gewalttätigen Ex-Freund ausgezogen, ich stand ohne soziales Umfeld da, ohne Job da, ich stand ohne alles da. Und habe Stück für Stück durch die Hilfe hier erst wieder mein Leben aufbauen können, mit meinem Betreuer zusammen eine Wohnung gefunden, dann ein bisschen soziales Umfeld, teilweise hier Angebote mitgenutzt, eigenes Konto. So hat sich das Ganze für mich aufgebaut hin zu einer Psychotherapie, die ich inzwischen machen kann, zu der ich damals aber gar nicht fähig gewesen wäre."

Auf die Vielfalt der Hilfen kommt es für diese Nutzerin, die ihren Namen nicht nennen will, an: Ambulant betreutes Wohnen, ambulante psychiatrische Pflege und Gespräche durch den sozialpsychiatrischen Dienst der Stadt bringen sie heute ihrem eigentlichen Ziel näher - Sie will nach langer Krankschreibung wieder in den Beruf als Informatikerin zurück - und sie ist zuversichtlich.

"Also es ist wirklich eine absolute Seltenheit, dass ich dieses Netzwerk habe und das mich auch trägt!"

Sie verlässt sich darauf. Wenn sie aber künftig nicht mehr über das vertraute Netz, sondern über eine zentrale Rufnummer den Zugang zu regulärer Therapie selbst organisieren müsste wird die gedachte Hilfe zum unüberwindlichen Hindernis.

"Glauben ist bei mir immer ein Riesenthema: Glaubt mir das jemand? Weil ich immer beweisen muss, dass mir irgendwas passiert ist. Und das ist natürlich umso schwieriger, wenn ich jetzt auf diese Nummer 116 117 zurückkomme  und dann jemand Fremden anrufen soll und dann innerhalb von 20 Minuten soll ich dem dann meine Traumatisierung beschreiben, damit der mir das glaubt? So würde ich nie zu Therapie kommen. Obwohl ich sie dringend brauche. Offensichtlich! Seit vielen Jahren."

Vernachlässigt: Soziotherapie

Der schwarze Peter liegt also nicht bei den niedergelassenen Therapeuten allein. Sie erreichen die chronisch psychisch Kranken nicht. Denn als Systemlotsen sind sie nicht ausgebildet. Und so mangelt es bei den Übergängen vom einen in das andere System. Die Psychiatrie-Erfahrenen erleben das immer wieder, sagt Richard Suhre von der Gesellschaft für soziale Psychiatrie DGSP.

"Wenn die Menschen in der Klinik behandelt werden, da ist die Verweildauer zwischen 19 und 20 Tagen. Sie werden entlassen und wichtig ist dann, dass von der Klinik heraus der Übergang ins ambulante System organisiert wird. Das gelingt offensichtlich nicht immer, weil wir immer wieder erfahren müssen, dass Menschen entlassen werden und keine Anschlussbehandlung organisiert ist. Und die Menschen fallen dann sozusagen ins Leere, setzten unter Umständen Medikamente ab oder kommen nicht zu den Hilfeangeboten, die angemessen wären. Das ist ein Manko, da muss eine viel stärkere Vernetzung aufgebaut werden."

Ein Mann steht in einem Innenhof der Charité-Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie. (picture alliance / Maurizio Gambarini)Wer hilft Therapie-Patienten, sich im Alltag zurechtzufinden? (picture alliance / Maurizio Gambarini)

Es gäbe sogar längst schon eine Möglichkeit, diese Vernetzung weiter zu stärken. Die Rede ist von Soziotherapie. Seit 18 Jahren schon ist sie eine Leistung, die von Krankenkassen übernommen werden kann. Dass sich Kassen sehr zurückhalten, wenn es um Genehmigungen geht, sehen viele in der Helferszene als Politikum. Schon die Hürden für die Zulassung der Soziotherapeutinnen und -therapeuten seien so hoch, dass selbst gut vernetzte, versierte Begleiter sie kaum erreichen können. In allen Bundesländern gibt es außerdem Streit um die Vergütung. Das Modell Soziotherapie ist damit praktisch auf Eis gelegt. Dabei könnte es gerade für die Patienten mit den langjährigen chronischen Erkrankungen hilfreich sein, sagt Richard Suhre.

"Es ist ein Begleiter über diese lange Zeit hin in die Behandlungsangebote, auch während der Behandlung, also dass die Menschen auch nicht die Behandlung abbrechen, sie immer wieder bestärken, die Angebote auch anzunehmen, durchzuhalten. Also dass sie da am Ball bleiben und sich wirklich die Hilfe holen, die ihnen auch zusteht. Also man könnte dieses Instrument viel mehr nutzen, wenn die Kassen eine höhere Bereitschaft hätten, dort Geld zu investieren."

Der Bundesgesundheitsminister hat ins Schwarze getroffen und Bewegung in die Diskussion gebracht, um die Versorgung der "schwer erreichbaren" Patienten. Sein Vorschlag zur Terminvergabe ist aber offensichtlich nicht die Lösung des Problems, hält Christine Aschenberg-Dugnus von der FDP bei der Befragung der Bundesregierung im Dezember fest.

"Der Ansatz einer gestuften und gesteuerten Versorgung für psychisch Kranke, verfehlt doch das Ziel einer besseren Versorgung aber komplett!"

Seit 2017 gibt es bereits die so genannte Erstsprechstunde. Dabei klärt sich für etwa jeden vierten, dass Psychotherapie nicht passe. Für die aber, die Therapie brauchen, bleibt es bei den langen Wartezeiten nach dem Erstgespräch. Sie liegen bei drei bis fünf Monaten. Und für die vermeintlich Schwierigen - darunter auch die angeblich Wartezimmerunfähigen - kommt es ohnehin meist darauf an, dass die ambulante Versorgung und die Übergänge besser werden. Und so fordern viele, dass die Hotline für Psychotherapie-Termine nach der Anhörung im Gesundheitsausschuss am 16. Januar aus dem Gesetzesvorschlag gestrichen wird.

"Sie haben ja immer gesagt, Herr Spahn, dass Sie für konstruktive Vorschläge offen sind, ich hoffe, Sie stehen dazu. Ich bedanke mich bei Ihnen."

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