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StartseiteWissenschaft im Brennpunkt"Ich hätte Ihnen das wirklich gerne erspart"13.04.2020

Zytomegalie in der Schwangerschaft"Ich hätte Ihnen das wirklich gerne erspart"

Eine werdende Mutter kann nur warten und hoffen, wenn bei ihr eine Infektion mit dem Zytomegalie-Virus diagnostiziert wird. Es gibt bislang schlichtweg keine zugelassene Therapie. Wohl aber eine vielversprechende Therapieidee, die das Risiko für das Kind vermutlich deutlich senken kann.

Von Anneke Meyer

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Medizinische Illustration einer Fötusentwicklung in der neunten Woche (Imago / Stocktrek Images )
Das "Humane-Cytomegalie-Virus" (CMV) kann bei einer Übertragung im Mutterleib Schäden in der kindlichen Entwicklung verursachen (Imago / Stocktrek Images )
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"Ich war in der zehnten Woche schwanger, als meine Frauenärztin mich anrief: Ich hätte Ihnen das wirklich gerne erspart, aber wir haben eine ganz frische Zytomegalie-Infektion bei Ihnen festgestellt. Googeln Sie jetzt nicht, was das ist. Ich habe Ihnen einen Termin für morgen beim Spezialisten gemacht – dort wird Ihnen alles erklärt."

Netdoktor.de: "Zytomegalie ist eine Infektionskrankheit, die durch das Zytomegalie-Virus (CMV) ausgelöst wird. Es zählt zur Familie der Herpesviren."

Wikipedia.de: "Ist das Humane-Cytomegalie-Virus für gesunde Erwachsene in der Regel harmlos, so stellt sich das Virus in der Schwangerschaft als besonders gefährlich dar."

"Frauenärzte-im-Netz.de: CMV-Infektion ist die häufigste infektiöse Ursache für geistige Behinderung und nicht-erbliche Hörstörungen im Kindesalter."

"Weltweit wichtigste angeborene Virusinfektion"

"Es gibt in Deutschland eigentlich ganz gute Zahlen zu anderen angeborenen Erkrankungen. Syphilis: Das sind im Schnitt etwa 4 Kinder pro Jahr, die betroffen sind. Listeriose, ungefähr 25 Kinder pro Jahr. Toxoplasmose, ungefähr 20 Kinder pro Jahr. Und bei allen Unwägbarkeiten der Kalkulation: 1000 bis 2000 geschädigte Kinder durch CMV."

"Es ist aber so, dass die CMV-Infektionen, als die weltweit wichtigste angeborene Virusinfektion leider nicht in den Mutterschafts-Richtlinien verankert ist."

"Die Hälfte haben eine geistige Entwicklungs-Störung, die Hälfte Hörstörungen, und ein Viertel hat eine Visus-Störung."

"Das Spektrum der Kinder aus meiner CMV-Sprechstunde reicht von tot bis gesund. Das ist das Spektrum."

Vorhandenes Kind erhöht Infektionsrisiko

"Als der Schwangerschaftstest positiv war, habe ich mich gefreut. Mein älterer Sohn Michel wurde damals drei und ich fand, das war ein richtig gutes Alter, um großer Bruder zu werden. Aber irgendwie hatte ich ein komisches Gefühl. Von Anfang an. Ich konnte es gar nicht abwarten, zur ersten Vorsorgeuntersuchung zu gehen."

Eine Frau, die sich in der Schwangerschaft mit Zytomegalie erst-infiziert, hat in den allermeisten Fällen schon ein Kind unter drei Jahren. Das Virus wird durch Tröpfcheninfektion übertragen. Kinder stecken sich leicht untereinander an. Beim Wickeln, Füttern oder Nase putzen steckt die Mutter sich wiederum beim Kind an. Meist bleibt das unbemerkt. Für ein gutes Immunsystem ist Zytomegalie so harmlos wie Schnupfen.

Eine Medizinisch-Technische Assistentin überprüft die Blutproben von schwangeren Frauen (picture alliance / dpa / Patrick Seeger)In der Pränataldiagnostik ist es möglich, Krankheiten von Ungeborenen im mütterlichen Blut zu erkennen (picture alliance / dpa / Patrick Seeger)

Erkrankung ist weder neu noch selten

"Ich hatte schon von CMV gehört, wusste aber eigentlich nichts Genaues. Was ich wusste, war, dass es in der Schwangerschaft doof sein kann, und dass ich als Mutter eines Kleinkindes sozusagen zur "Risikogruppe" für eine Ansteckung gehöre. Die Kasse übernimmt den Test auf Zytomegalie im Regelfall nicht. Deshalb habe ich bei meiner Frauenärztin die IGeL-Leistung ‚CMV-Test‘ angekreuzt. Eigentlich bin ich fest davon ausgegangen, dass ich das eh schon gehabt habe."

Zytomegalie ist weder eine neue Erkrankung, noch besonders selten. In Deutschland trägt jeder Zweite das Virus in sich. Trotzdem kennt es kaum jemand. Nur eine von drei Schwangeren hat schon einmal von Zytomegalie gehört.

"Und dann kam der Anruf. Ich stand total neben mir. Innerlich so ganz leer. Und als ich dann langsam wieder denken konnte, war das erste: Was bedeutet das für mein Kind? Was kann ich tun? Ich bin dann am nächsten Tag zu dem Termin beim Spezialisten, den meine Frauenärztin für mich ausgemacht hatte, und bin fest davon ausgegangen: Die erklären mir, was passieren kann, und wissen, was zu tun ist. Ich meine, das ist ein total häufiger Infekt. Ich lebe in einem Land mit ordentlichem Gesundheitssystem. Es kann nicht sein, dass man da nichts tun kann!"

Besuch beim CMV-Spezialisten

Universitätsklinik Tübingen. Das Wartezimmer der Frauenklinik ist vergleichsweise leer. Es ist schon später Nachmittag und wer jetzt noch hier ist, ist Privatpatient oder hat besonderen Beratungsbedarf. Karl Oliver Kagan ist Pränataldiagnostiker. Er ist einer der Spezialisten, der Frauen wie mir "alles erklären" können soll:

"Entscheidend ist die Frage: Wann hat die Infektion der Mutter stattgefunden? Und wir wissen heute, dass es eigentlich nur die Infektionen im ersten Trimenon sind, die für das Kind gefährlich sind."

Das erste Trimenon, das sind die ersten drei Monate der Schwangerschaft. Genau die Zeit, in der ich mich angesteckt habe. Kagan:

"Im Nachgang nach dem ersten Trimenon kann es noch zum Virusübertritt kommen. Aber dadurch werden keine wesentlichen Schäden beim Kind verursacht."

Hohe Chance auf gesundes Kind trotz Infektion

Je später im Verlauf einer Schwangerschaft eine Frau sich zum ersten Mal mit CMV infiziert, desto wahrscheinlicher ist es, dass sie das Virus auf ihr Kind überträgt. In den ersten drei Monaten sind sogenannte "Transmissionen" am seltensten, aber auch am folgenschwersten. Die ersten drei Monate, das ist auch genau die Zeit, in der man sich noch für oder gegen alles entscheiden kann. Kagan:

"Klar gibt es Patientinnen, die in der Woche 10 sagen: 'Ach, ich möchte lieber einen Schwangerschaftsabbruch, als dass ich mich auf das Thema einlasse.' Denen kann ich immer nur sagen: Die Chance, dass das Kind gesund sein wird, ist etwa bei 95 Prozent. Mit anderen Worten: Ein Schwangerschaftsabbruch nur aufgrund von einer mütterlichen Infektion im ersten Trimenon, muss ich ganz klar sagen: Das ist nicht gerechtfertigt."

Ultraschallaufnahme zeigt betroffene Feten

Oft geht alles gut aus. 70 Prozent der Frauen, die sich in der Frühschwangerschaft mit CMV infizieren, übertragen das Virus nicht auf ihr ungeborenes Kind. Von den Kindern, die sich doch anstecken, haben 80 bis 90 Prozent bei der Geburt keine Symptome. Sie sind quasi gesund. Und der Rest?

"Hier sieht man beispielsweise so ein ganz klassisches CMV-betroffenes Köpfchen von einem Feten in der Woche 28."

Auf der Ultraschallaufnahme, die Karl Oliver Kagan zeigt, leuchten weiße Sprengel in einem grauen Gehirn. Dazu klaffende schwarze Löcher. Die Folgen einer Infektion in der Frühschwangerschaft. Man muss kein Experte sein, um zu sehen, dass mit dem Köpfchen dieses ungeborenen Kindes nicht alles ist, wie es sein sollte. Ein Extremfall. Nicht mein Ultraschall; Gottseidank.

Ein Arzt untersucht eine schwangere Frau mit Ultraschall (dpa/Daniel Karmann)Eine Ultraschall-Untersuchung liefert Hinweise, ob infizierte Feten tatsächlich CMV-Symptome zeigen (dpa/Daniel Karmann)

"Im Einzelfall über Schwangerschaftsabbruch reden"

"Da sieht man zum einen, dass das Köpfchen deutlich kleiner ist wie normal. Zum anderen, dass das Gehirn kleiner ist für den Kopf, dass die Hirnwasserräume erweitert sind. Dass man Verkalkungen, die weißen Flecken, Verkalkungen hier im Köpfchen sehen kann, und dass die Gyrierung deutlich auffällig ist. Das wäre ein manifest befallenes Kind mit CMV."

Was sagt man so einer Frau in der 28. Woche?

"Es ist nicht ganz einfach, dann die Bildgebung direkt auf die Funktion hin zu übertragen. Insofern kann man nicht so ohne Weiteres sagen, dieses Kind wird dieses können und jenes nicht. Nichtsdestotrotz: Wenn wir jetzt ein Kind haben, wie in diesem Fall, wo wirklich manifeste Probleme im Gehirn zu sehen sind, müssen wir beraten, muss man überlegen, welche Möglichkeiten wir für das Kind im nachgeburtlichen Bereich zur Verfügung stellen können. Und wir müssen auch im Einzelfall über den Schwangerschaftsabbruch reden. Trotz der späten Schwangerschaftswoche."

Keine zuverlässigen Studien, keine Meldepflicht

Meistens nicht behindert, manchmal schwer - dazwischen ist alles möglich. Auch "mein" Spezialist gibt mir keine genauere Prognose für mein Kind. Die Ärzte wissen selber Vieles nicht. Noch nicht einmal, wie viele Kinder tatsächlich betroffen sind. Zuverlässige Studien oder Meldepflicht gibt es nicht. Die Experten behelfen sich mit Hochrechnungen. Sicher ist nur: Seitdem gegen Röteln geimpft werden kann, ist CMV das Virus, das die meisten angeborenen Behinderungen verursacht. Was unternimmt unser Gesundheitssystem dagegen? Karl Oliver Kagan:

"Wenn eine Patientin zu uns kommt mit einer Infektion nach Woche 14, würde ich mich grundsätzlich an die internationale Empfehlung halten und sie darüber aufklären, dass es ein 30- bis 40-prozentiges Transmissionsrisiko gibt. Und sechs Wochen nach der vermuteten Infektion eine Fruchtwasseruntersuchung durchführen, um zu schauen, ob der Fet tatsächlich infiziert ist. Sollte der Fet dann noch nicht infiziert sein, ist der Fet aus dem Risikobereich herausgewachsen."

Gibt es möglicherweise doch ein Medikament?

Das bedeutet im Klartext: Abwarten und hoffen. Eine Behandlung, die die Übertragung des Virus auf das Kind verhindert oder wenigstens die Chancen auf eine gesunde Entwicklung erhöht, gibt es nicht. Zumindest nicht offiziell. Inoffiziell gibt es möglicherweise doch ein wirksames Medikament. Es ist nicht für Anwendungen in der Schwangerschaft zugelassen. Karl Oliver Kagan:

"Die einzige Ausnahme, die wir machen, ist das Zeitfenster erstes Trimenon und früher. Insofern müssen wir im Einzelfall die Krankenkassen bitten. Und in Vorbereitungen für die Gaben, würden wir die Krankenkassen um Kostenübernahme bitten. In aller Regel beginnen wir in den nächsten drei Tagen nach Vorstellung bei uns."

Eine schwangere Frau hält ihren Bauch. (imago/CHROMORANGE)Bislang bleibt einer Schwangeren mit CMV-Infektion nur eines: Abwarten und hoffen. (imago/CHROMORANGE)

"Dieser Tag, wo ich zur Krankenkasse gefahren bin, das war dann wieder so ein typischer Tag, wo man dann denkt, dass das auch immer alles so blöd kommen muss. Die Tagesmutter war irgendwie krank und ich musste meinen Sohn früh abholen und ich wusste aber, ich muss heute zu dieser Krankenkasse hinfahren. Und dann sitzen wir in der Straßenbahn und er fragt ‚Und wo fahren wir jetzt hin‘. Und egal, was ich ihm gesagt habe, er hat irgendwie gemerkt, das passt nicht zusammen, und ich dachte die ganze Zeit - du kannst dein zweieinhalbjähriges Kind nicht damit belasten, dass es vielleicht ein Geschwisterchen bekommt; und vielleicht eben auch nicht."

"Aber er hat dann immer weiter gefragt und ich konnte mich irgendwann nicht mehr kontrollieren und dann habe ich gesagt ‚Ich habe ein Baby in meinem Bauch und das ist vielleicht sehr krank und wir müssen jetzt Medizin für das Baby holen‘. Michel hat sich total gefreut, weil er so gerne ein Geschwisterchen wollte, war aber auch sehr besorgt. Dann war eine Mutter mit ihrem Baby in der Bahn und das Baby hat die ganze Zeit geschrien und Michel hat gefragt "Mama, ist das das Baby in deinem Bauch? Können wir ihm irgendwie helfen?"

Im Konsiliarlabor des RKI

Klaus Hamprecht hat sein Labor am anderen Ende der Uni-Klinik Tübingen, ein paar Bushaltestellen bergauf von Karl Oliver Kagans Praxis in der Frauenklinik. Der Facharzt für Mikrobiologie und Virologie leitet das Konsiliarlabor für Zytomegalie des Robert-Koch-Instituts.

"So, erstmal die Ebene scharf stellen. Ich kann Ihnen das jetzt auf den Monitor noch übertragen, was ich hier im Mikroskop sehe. So, dann. Sehen Sie hier, schauen Sie erst einmal selbst durch und machen sich einen Eindruck davon, was Sie da überhaupt sehen."

Das Konsiliarlabor erforscht und dokumentiert die Verbreitung, Diagnose, Therapie und Prävention von Zytomegalie. Ich möchte bei Klaus Hamprecht erfahren, wie man die Übertragung von CMV auf ungeborene Kinder vielleicht verhindern kann.

Infektionsnachweis mit Antikörper

"Sie sehen jetzt so braune Punkte auf einer etwas strukturierten Oberfläche. Das sind die Zellkerne von humanen Fibroblasten. Und wir benutzen diese Nachweismethoden der Kurzzeitkultur zum Nachweis von CMV im Fruchtwasser."

Die Zellen haben über Nacht im aufkonzentrierten Probensubstrat gelegen. Wenn Virus im Fruchtwasser ist, kann es die Zellen in dieser Zeit infizieren. Am Morgen werden die Zellen fixiert und mit einem CMV-spezifischen Antikörper versetzt.

"Und mit einem Anti-Human-Antikörper, der ein Enzym enthält, wird ein Farbstoff gebildet, der jetzt hier zum Ausfallen des Farbstoffs an der Stelle führt, wo das Virus lokalisiert ist. Nämlich bei einer frühen Phase der Infektion im Zellkern."

Therapie-Idee "Passive Immunisierung"

Die Probe unter dem Mikroskop stammt von einer Patientin, die zur Kontrollgruppe einer Studie gehört, die Klaus Hamprecht gemeinsam mit Karl Oliver Kagan durchführt. Es geht darum, die Wirksamkeit genau der Therapie zu untersuchen, die zwar offiziell nicht zugelassen ist, in der Praxis aber doch vielen Frauen angeboten wird, die wie ich in der Schwangerschaft CMV bekommen haben: Passive Immunisierung.

Die Idee dahinter ist einfach: Frisch infizierte Patientinnen erhalten eine Infusion mit Antikörpern, sogenannten Immunglobulinen gegen CMV. Sie sollen das Virus in Schach halten, bis das Immunsystem es geschafft hat, genug eigene Antikörper zu bilden.

Ein entsprechendes Medikament gibt es: Cytotect wurde für Patienten entwickelt, deren Immunsystem nach einer Organtransplantation geschwächt ist. Für die Anwendung in der Schwangerschaft ist es nicht zugelassen. Klaus Hamprecht:

"Wenn ich keine gefärbten Kerne hier sehe, dann ist alles prima. Dann gibt es keinen Virusnachweis, und sind Zellkerne nachweisbar, dann haben wir den Nachweis der Infektion."

Behandlung muss schnell erfolgen

Seit fast acht Jahren untersuchen Klaus Hamprecht und Karl Oliver Kagan, unter welchen Umständen passive Immunisierung die ungeborenen Kinder schützt. Eine wichtige Erkenntnis: Es muss schnell gehen. Die Infektion muss frisch sein. Das heißt, der Bluttest muss anzeigen, dass die Patientin noch keine eigenen Antikörper gegen das Virus gebildet hat. Dann muss die Therapie zeitnah beginnen. Und die Patientin muss vor der 14. Schwangerschaftswoche sein. Ist das alles gegeben, macht passive Immunisierung Sinn – laut Klaus Hamprecht sehr viel Sinn:

"Wir haben jetzt denke ich mal weltweit die größte Kohorte von CMV-passiv-immunisierten Erstinfizierten in der Frühschwangerschaft. Und haben einen ganz interessanten Trend, der keiner großen Statistik bedarf. Ich kann Ihnen das gerne mal zeigen."

Daten von über hundert Frauen

Klaus Hamprecht schält sich aus seinem Laborkittel und verschwindet am Schreibtisch hinter einem Stapel Papiere, wo sein Computer steht.

"Wir haben das vor 2 Tagen zusammengestellt. Das ist die Gruppe..."

Eine Studie mit 40 Patientinnen haben die Ärzte letztes Jahr veröffentlicht. Inzwischen haben sie Daten von über hundert Frauen gesammelt. Nach einigen Mausklicks erscheint auf dem Bildschirm ein Balkendiagramm.

"In dieser Abbildung sehen Sie eine Kohorte von unbehandelten Frauen. Die hatten alle eine Primärinfektion. Insgesamt haben wir in dieser Kontrollgruppe, die kein HIG-Immunglobulin bekommen hat, 68 Patienten."

Übertragungsrate wird offenbar deutlich gesenkt

Bei den Frauen in der Kontrollgruppe wurde die CMV-Infektion zu spät festgestellt. Sie sind so behandelt worden, wie die internationale Empfehlung es vorsieht: Gar nicht.

"Und dann sieht man also: Die Übertragungsrate ist ungefähr so 31 Prozent, wenn man nichts macht. Jetzt können Sie sehen: Wir haben hier 117, das ist die Gesamt-Kohorte. Wir haben eine Non-Transmitter-Rate von 109 - also 93,2 Prozent haben keine Infektion, wenn sie bei uns behandelt werden."

Nur sieben Prozent, also acht der 117 Kinder, kamen mit einer CMV-Infektion zur Welt. Keines dieser Kinder hatte Symptome. Hinweise auf Nebenwirkungen der Therapie konnten die Ärzte in ihrer Studie nicht finden.

"Das bedeutet: Wenn man jetzt von 31 Prozent auf sieben Prozent kommt, ist das schon mal, denke ich, der Nachweis der Effizienz dieser Therapie."

Warum ist CMV-Test keine Kassenleistung?

"Meine erste Infusion hatte ich an Michels drittem Geburtstag. Diese Infusionen dauern ewig. In meiner Erinnerung liegt man mindestens zwei, drei Stunden auf einer Liege. Ich hatte ein Stück Geburtstagskuchen dabei, aber mein Buch vergessen. Das Medikament muss ziemlich stark gekühlt gewesen sein, ich erinnere mich auf jeden Fall noch, dass der Arm sich irgendwann anfühlt wie direkt aus dem Eisfach. Richtig bewegen ist schwierig wegen der riesigen Nadel im Arm. Dann sitzt man da, bewegungslos, mit kaltem Arm und zu viel Zeit und dreht sich in Gedanken-Schlaufen. ‚Es wird schon alles gut gehen.‘"

Manchmal geht auch nicht alles gut. Irgendjemand macht die Statistik. Hätte ich nicht schon mal von CMV gehört, hätte ich den Test nicht gemacht. Hätte ich den Test nicht gemacht, wüsste ich gar nichts von meiner Infektion. Wüsste ich nichts von meiner Infektion, hätte ich keine Behandlungsoption gehabt. Das ist alles so zufällig. Dabei ist CMV so häufig. Und der Test ist keine Kassenleistung? Wie kann das sein?

Vorgabe zur evidenzbasierten Nutzen-Betrachtung

Damit ein diagnostischer Test zur Kassenleistung wird, muss es zuerst einmal eine zugelassene Behandlung geben, die den Betroffenen angeboten werden kann. Das erklärt mir der GKV-Spitzenverband, der Dachverband der gesetzlichen Krankenversicherer, in einer Stellungnahme:

"Es muss sicher sein, dass eine effektive Behandlung möglich ist, und es muss nachgewiesen sein, dass durch eine frühere Erkennung ein besseres gesundheitliches Ergebnis erreichbar ist als bei einem späteren Behandlungsbeginn."

Damit folgen die Kassen dem, was vom höchsten gesundheitspolitischen Gremium Deutschlands, dem Gemeinsamen Bundesausschuss, vorgegeben wird. Wenn man nichts gegen ein gefährliches Virus tun kann, braucht man auch nichts von einer Infektion zu wissen. Wissen ohne Handlungsoption macht Angst. Und: Der Test verursacht Kosten, ohne einen Mehrwert zu bringen. Die Stellungnahme weiter:

"Die reine Feststellung einer Erkrankung ist zunächst nicht Ziel der Früherkennung."

Geschäftsstelle des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) (Svea Pietschmann/G-BA)Der G-BA legt fest, welche medizinischen Leistungen von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden. (Svea Pietschmann/G-BA)

Ohne Behandlung, kein Test. Ohne Test keine Diagnose. Ohne Diagnose kann niemand behandelt werden. Zytomegalie kommt in der Mutterschaftsrichtlinie, in der die Kassenleistungen rund um Schwangerschaft und Geburt festgelegt sind, nicht vor.

"Wenn eine Intervention diese Voraussetzungen anhand geeigneter Studien nachweisen kann, wird das über den Beratungsprozess des Gemeinsamen Bundesausschusses auch Kassenleistung."

Kassenleistung heißt auch: Schwangere stolpern über die Krankheit und werden besser aufgeklärt. Würde die passive Immunisierung als wirksam anerkannt, könnte sie zum "Game Changer" werden.

Frühere Studie hält Immunglobuline für "nicht dienlich"

Doch genau das wird nicht einfach, fürchtet Karl Oliver Kagan; trotz seiner eigenen Untersuchungen zur Wirksamkeit:

"Es gibt eine internationale Empfehlung und die besagt, dass Immunglobuline nicht in der Schwangerschaft zur Vermeidung der Transmission verabreicht werden sollen."

Ausschlaggebend für die Empfehlung ist eine Studie von 2014, die die Wirksamkeit der Immunglobuline im Vergleich mit einem Placebo, also Kochsalzlösung, untersucht hat. Solche Placebo-kontrollierten Studien sind der Elchtest der evidenzbasierten Medizin. Ohne Placebo-Kontrolle gibt es keine Zulassung. In der Studie von 2014 übertrugen die Patientinnen, die Immunglobuline erhalten hatten, das Virus zwar weniger oft auf ihr Ungeborenes, der Unterschied war aber nicht signifikant. Elchtest nicht bestanden. Kagan:

"Sprich, man ging davon aus, dass Immunglobuline nicht dienlich sind zur Prävention der Transmission. In der Studie sieht man aber heute einige kritische Punkte."

Starke Zweifel an Ergebnissen der Vorstudie

Karl Oliver Kagan kritisiert vor allem die Einschlusskriterien, die bestimmen, welche Patientinnen in der Studie aufgenommen wurden. Bei einigen lag die Infektion schon so lange zurück, dass die passive Immunisierung einfach zu spät kam, um eine Ansteckung noch verhindern zu können.

"Der nächste Punkt ist, dass eine zeitnahe Therapie von großer Bedeutung ist. Und in dieser Studie gingen wieder fünf Wochen im Mittel ins Land zwischen der Identifikation der Infektion und Beginn der Therapie."

Wenn eine Mutter ihr ungeborenes Kind ansteckt, dann in den ersten sechs Wochen nach ihrer eigenen Infektion. Das wissen die Tübinger Ärzte inzwischen. Aber je mehr Zeit vergeht, bis mit der Therapie begonnen wird, desto weniger wahrscheinlich ist es, dass sie noch etwas bringt. Kagan:

"Und dann kommt noch der Punkt der Pharmakokinetik dazu. Heute wissen wir, dass man eine Halbwertszeit von zwei Wochen hat und nicht, wie vorher angenommen, vier Wochen, sodass die vier Wochen Zeitintervall zwischen zwei Medikamenten viel zu lang ist, um eine adäquate Therapie zu gewährleisten."

Verzicht auf Placebo-Kontrolle aus ethischen Gründen

Noch ist das kein allgemeines Ärzte-Wissen. Viele Frauenärzte, die der internationalen Empfehlung zum Trotz passive Immunisierung anbieten, behandeln in Anlehnung an ältere Studien. Klaus Hamprecht geht davon aus, dass das den Erfolg schmälert:

"Durch die Veränderung des Studienprotokolls haben wir neue, qualitativ bessere Ergebnisse erzielt, als diese randomisierte kontrollierte Studie, die 2014 veröffentlicht wurde."

Die Tübinger Studie hat nur ein Problem: Sie entspricht nicht den höchsten Anforderungen der evidenzbasierten Medizin. Kein Placebo. Hamprecht:

"Eine Placebo-kontrollierte Studie mit Gabe von Kochsalz meinetwegen könnten wir aus ethischen Gründen nicht rechtfertigen. Wir sehen ja die Effizienz dieser Behandlung. Wir wissen, dass die Frau, die diese Kochsalzlösung bekommt, ein fünffach höheres Risiko hat, eine Übertragung zu bekommen, wie wenn wir sie nach unserem Schema behandeln würden. Und da muss man auch irgendwann die Frage stellen: Ob diese evidenzbasierte Medizin in jedem Falle medizinischer Entscheidungsbildung tatsächlich die Maxime des Handelns sein kann."

Therapie könnte hohe Folgekosten vermeiden

Die Ärzte versuchen erstmal, ihre Datenbasis weiter auszubauen. Kollegen aus anderen Kliniken haben zugestimmt, sich der Studie anzuschließen. Wenn verschiedene Kliniken mit demselben Protokoll zu den gleichen Ergebnissen kommen, stärkt das die Belastbarkeit der Daten. Hohe Fallzahlen erfolgreicher Therapien erlauben es aber auch, andere Argumente ins Feld zu führen.

Allen voran Gesundheitsökonomische: Der Test auf CMV, der von einem Laborautomaten durchgeführt wird, dauert 16 Minuten. Er kostet für eine Schwangere als Selbstzahlerleistung 15 Euro. Die Folgetests für potentiell erstinfizierte Frauen kosten 26 Euro. Die Kosten für flächendeckendes Screening und Behandlung der erstinfizierten Schwangeren berechnen Gesundheitsökonomen für Deutschland mit etwa 61 Millionen Euro. Laut einer Studie der britischen Organisation "CMV Action" führen die Langzeitfolgen von konnataler CMV in Großbritannien zu Kosten von gut 850 Millionen Euro. Eine Kalkulation für Deutschland aus dem Jahr 2010 ergab Folgekosten von 243 Millionen.

Ein Säugling bekommt bei einer Vorsorgeuntersuchung in der Praxis von einem Kinderarzt eine Impfung mit einer Spritze. (dpa / Friso Gentsch)Bei den turnusmäßigen Vorsorgeuntersuchungen wird eine CMV-Infektion normalerweise nicht auffallen (dpa / Friso Gentsch)

"Für Tills Geburt war ich nur anderthalb Stunden im Kreissaal. Atmung, Puls, Reflexe, alles war in bester Ordnung. Die Erst- und Zweituntersuchung im Krankenhaus waren unauffällig. Sein Hörscreening auch. Hätten wir nicht gewusst, dass ich in der Schwangerschaft eine Infektion hatte, wäre sein Urin nicht auf CMV untersucht worden. Till hätte auch nicht die Zusatzuntersuchungen bekommen, bei der die Zysten und Verkalkungen in seinem Gehirn aufgefallen sind. Er hätte keine Medikamente bekommen, um die weitere Ausbreitung des Virus zu unterdrücken. Wir wären wahrscheinlich mit einem scheinbar gesunden Kind nach Hause geschickt worden."

Infektion bleibt oft lange unerkannt

Universitätsklinik Frankfurt. Der Untersuchungsraum liegt im Untergeschoss. Fast schon Keller. Ein großer Schreibtisch, eine weiße Pritsche. Schränke. Horst Buxmann ist Neonatologe, Kinderarzt mit Spezialisierung auf Neugeborene. In seiner CMV-Sprechstunde begleitet er Kinder durch die ersten Lebensjahre, die wie Till konnatale CMV haben. Oft kommen aber auch Eltern zu ihm, deren Kinder anscheinend ganz gesund, ohne Infekt, auf die Welt gekommen sind, mit sechs Monaten aber deutlich entwicklungsverzögert sind.

"Rund 90 Prozent der Kinder haben bei Geburt keine Symptome. Und wenn man sie untersucht, wie man das standardmäßig bei den Vorsorgeuntersuchungen macht, also mit Stethoskop, mit Augen und Ohren, dann wird man diese Infektionen nicht finden. Man macht dann eine U2, gratuliert den Eltern zum gesunden Kind. Aber leider ist es bei genauer Betrachtung gar nicht gesund, sondern hat eine CMV-Infektion. Und die Kinder, die zunächst klinisch nicht auffallen, haben in der Größenordnung von 10 bis 15 Prozent eine Wahrscheinlichkeit, im Verlauf des Lebens Probleme zu entwickeln."

Mit einem rekombinanten Zytomegalievirus infizierte Zellen (Virusprotein: grün-fluoreszierend). Die Zellen sind, abhängig vom Stadium der Infektion, unterschiedlich stark grün gefärbt. Das zelluläre Protein NEMO wurde rot angefärbt. (Wolfram Brune/Heinrich-Pette-Institut/ dpa/lno/picture alliance)CMV ist für etwa ein Fünftel aller angeborenen Schwerhörigkeiten in Deutschland verantwortlich (Wolfram Brune/Heinrich-Pette-Institut/ dpa/lno/picture alliance)

Schlummernder Erreger kann wieder aktiv werden

Wenn solche Probleme dann irgendwann auffallen – etwa Hörstörungen, die erst bei der Einschulungsuntersuchung entdeckt werden – ist viel Zeit verloren gegangen, um den Kindern zu helfen. Viele dieser Kinder könnten durch ein systematisches CMV-Screening in der Schwangerschaft frühzeitig entdeckt werden. Leider nicht alle. Erst-Infektionen in der Schwangerschaft sind nicht die einzige Möglichkeit, wie ein ungeborenes Kind sich mit CMV infizieren kann. Buxmann:

"Was bei CMV noch komplizierend hinzukommt: Auch die Frauen, die sich zuvor schon mit dem Virus infiziert haben, können ein Kind mit angeborener CMV-Infektion gebären. CMV gehört in die Gruppe der Herpesviren. Und diese Gruppe eint, dass, wenn man einmal sich mit einem solchen Virus infiziert hat, man diesen eigentlich zeitlebens behält."

Ähnlich wie Lippen-Herpes kann auch CMV jederzeit wieder aktiv werden. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau, die den Erreger bereits vor der Schwangerschaft in sich trägt, ihr ungeborenes Kind durch so eine Reaktivierung ansteckt, liegt - so schätzt Horst Buxmann - bei etwa 2 Prozent. Anders als die Erst-Infektion kann eine wieder erwachte Re-Infektion nicht durch einen Bluttest erkannt werden.

CMV-Screening, um Infektion bekannter zu machen

Ein CMV-Test in der Schwangerschaft bietet für CMV-positive Frauen deshalb keine 100 prozentige Sicherheit. Buxmann:

"Das Ideal eines Screenings ist: Man sucht nach einer häufigen Erkrankung, und wenn man die gefunden hat, hat man eine Therapie an der Hand, die die Erkrankung heilt oder Symptome verhindert. Da ist man bei CMV leider weit weg davon. Und hier muss man gedanklich einfach neue Wege gehen, weil hier wäre sozusagen die Idee des Screenings, die Infektion an sich bekannter zu machen. Wir als Kinderärzte sind meiner Meinung nach zu spät dran. Wir können mit einem Riesenaufwand für alle Beteiligten noch marginal Dinge günstiger beeinflussen.
Die größte Chance wäre eben, durch eine intensivere Aufklärung und durch Hygienemaßnahmen die Infektionsrate zu reduzieren."

Zuwenig aktive Aufklärung über Zytomegalie

"Till ist inzwischen zweieinhalb. Er trägt Brille und hat auf dem rechten Ohr eine Schwerhörigkeit entwickelt. Er hat ständig Termine: Arzt, Therapeut, Frühförderung. Laufen lernen ist schwierig für ihn, sprechen auch, aber er lernt beides. Wie gut, werden wir noch herausfinden. Ich gebe niemandem die Schuld. Ich glaube, wir haben viel Glück gehabt. Wir sind nach dem damaligen Wissensstand bestmöglich behandelt worden. Aber was mich total ärgert ist, das so getan wird, als gäbe es das Problem nicht, nur weil es keine einfache Lösung gibt."

Umfragen haben ergeben, dass nur 40 Prozent der Frauenärzte Schwangere aktiv über die Gefahr von Zytomegalie aufklären. In vielen Informationsbroschüren für Schwangere wird CMV nicht erwähnt. Dazu gehört auch die der Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung. Von den fünf größten gesetzlichen Krankenversicherungen informiert eine aktiv über CMV in der Schwangerschaft. Zwei übernehmen die Kosten für einen Test im Rahmen von Bonusprogrammen.

Mehr Hygiene zwischen Eltern und Kind könnte helfen

"‘Statomotorische-Entwicklungsstörungen, grenzwertig Mikrocephal‘ steht in den Arztbriefen über Till. Was das bedeutet, was seine Prognose ist, weiß ich immer noch nicht. Ich frage das aber auch nicht mehr – die Ärzte wissen es selber nicht. Till ist ein Kind. Er will mit seinem Bruder toben, kuscheln und Bücher lesen, sich selber Salz auf seinen Joghurt streuen und die nie weniger werdende Freude über das Geräusch der Feuerwehr teilen."

Oft Hände waschen, keine Kinderlöffel ablenken, Küsse auf die Wange, nicht auf den Mund – Studien zeigen, dass gezielte Hygieneschulung die CMV-Erst-Infektionsrate um mehr als die Hälfte senken kann.

"Manchmal gibt es so Momente, da wird mir das Herz doch schwer. Zum Beispiel als Michel neulich das Bild gemalt hat, wo er mit seinem Bruder Fahrrad fährt. Ich hoffe, sie können das irgendwann zusammen machen."

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