Mpox/Affenpocken
Wie gefährlich ist das Virus?

Den Höhepunkt an Infektionen mit Affenpocken, die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) inzwischen als Mpox (Monkeypox virus - MPXV) bezeichnet werden, erlebte Deutschland Mitte Juli 2022. "Da gab es zwei Wochen mit jeweils über 409 Fällen in einer Woche", sagte Gerhard Falkenhorst vom Robert Koch-Institut in Berlin im Dlf. Darauf gingen die Fallzahlen stark zurück. Seit Mitte Oktober gebe es im Schnitt nur noch zwei neue Fälle pro Woche. Auf Deutschland bezogen sei das eine sehr positive Entwicklung. International sei es ähnlich.

Die WHO betrachtet den Ausbruch dennoch weiter als internationalen Gesundheitsnotstand. Da gebe es offenbar noch eine große Ungewissheit, wie die Entwicklung weitergehe, sagte Falkenhorst. So bestehe etwa weiter das Risiko, dass sich das Virus anpasse und verändere.

Affenpocken, Mpox, sind eine beim Menschen bislang seltene Viruserkrankung, die durch das gleichnamige Virus ausgelöst wird. Es handelt sich dabei um ein Doppelstrang-DNA-Virus der Gattung Orthopoxvirus, in Deutschland auch als Säugerpocken bezeichnet. Das Virus ist somit eng verwandt mit dem seit mehr als 200 Jahren als Pockenschutzimpfstoff eingesetzten Vacciniavirus, Kuhpocken, sowie mit Variolaviren, den Erregern der „echten“ Pocken.

Erstmals beobachtet wurde das Affenpockenvirus 1958 bei Makaken-Affen in Gefangenschaft. Der Name Affenpocken ist allerdings irreführend, heute weiß man: Affen sind eigentlich Fehlwirte und ebenfalls Opfer des Virus, die ursprünglichen Reservoir-Tiere sind sie nicht. Laut dem Biologen und Experten für Zoonosen, Fabian Leendertz vom Helmholtz-Institut für One Health (HIOH), ist zum Tierreservoir „erstaunlich wenig bekannt“. In Verdacht stehen afrikanische Nagetiere, unter anderem Spitzmäuse und Eichhörnchen, bei denen das Virus schon nachgewiesen wurde.

Bei Menschen wurden Mpox erstmals 1970 in der Demokratischen Republik Kongo bei einem neun Monate alten Jungen identifiziert. Seitdem werden Affenpockenvirus-Infektionen bei Menschen in Afrika regelmäßig beobachtet, in West- und Zentralafrika gilt das Virus als endemisch. In den vergangenen Jahren kam es vor allem in Nigeria immer wieder zu größeren Ausbrüchen.

Vor dem weltweiten Ausbruch seit Mai 2022 gab es nur wenige nachgewiesene Fälle von Affenpocken außerhalb des afrikanischen Kontinents, etwa in Großbritannien, in den USA, Singapur und Israel. Alle diese Fälle konnten auf vorangegangene Aufenthalte in endemischen Gebieten, insbesondere in Nigeria, oder auf Tierimporte zurückgeführt werden. Für die Mehrzahl der seit Anfang Mai 2022 in verschiedenen Ländern Europas sowie Nord- und Südamerikas aufgetretenen Fälle gilt das jedoch nicht, das heißt die Erkrankten hatten sich zuvor nicht in endemischen Gebieten aufgehalten. Dies und die Häufung der Affenpocken-Fälle außerhalb Europas ist ein neues Phänomen.

Die Infektion von Menschen mit dem Affenpockenvirus erfolgte früher in der Regel zoonotisch, das heißt durch den direkten Kontakt mit von Affenpocken infizierten Tieren. Als infektiös gelten krankhafte Hautveränderungen, Blut, Fleisch oder Ausscheidungen solcher Tiere. Zum Kontakt kann es etwa bei der Jagd und Zubereitung von Wildbret kommen.

Eine Übertragung von Mensch zu Mensch war zunächst eher selten. Das hat sich aber geändert, zuletzt gab es massive Übertragungen von Mensch zu Mensch etwa durch sexuelle Kontakte, sagte Falkenhorst vom RKI.

"Eine Übertragung von Affenpockenviren von Mensch zu Mensch wird vor allem bei engen Kontakten beobachtet, insbesondere im Rahmen sexueller Aktivitäten", heißt es auf der RKI-Website. "Die Übertragung erfolgt durch den direkten Kontakt von Haut oder Schleimhaut mit Körperflüssigkeiten oder den typischen Hautveränderungen (sog. [Pocken-]Läsionen), wobei sowohl Bläscheninhalt als auch Schorf infektiös sind. In den Pockenläsionen befinden sich besonders hohe Viruskonzentrationen. (...) Die Eintrittspforte für das Virus sind häufig kleine Hautverletzungen sowie insbesondere alle Schleimhäute (Auge, Mund, Nase, Genitalien, Anus) und möglicherweise auch der Respirationstrakt." 

„Eine Übertragung durch Aerosole ist experimentell möglich, spielt aber bei der natürlichen Infektion eine höchstens untergeordnete Rolle“, sagte auch der Virologe Gerd Sutter vom Institut für Infektionsmedizin und Zoonosen der Ludwig-Maximilians-Universität München dem Science Media Center.

Die Inkubationszeit nach einer Infektion liegt laut RKI in Endemiegebieten meist bei fünf bis 21 Tagen. In dem weltweiten Ausbruch seit Mai 2022 seien auch kürzere Inkubationszeiten von ein bis vier Tagen berichtet worden, möglicherweise bedingt durch die Übertragung im Rahmen sexueller Kontakte 

Die Gefährlichkeit des Affenpockenvirus ist unter anderem von der Varianten-Gruppe abhängig. Derzeit unterscheidet die Forschung zwischen zwei Gruppen: einer zentralafrikanischen und einer westafrikanischen, wobei Varianten aus der ersten Gruppe als die gefährlicheren gelten.

In Europa und Nordamerika im Umlauf ist die westafrikanische Variante mit überwiegend milden Verläufen - etwa Fieber und einzelne Pockenbläschen auf Haut oder Schleimhaut. Ein höheres Risiko für schwere Verläufe oder Todesfälle haben vor allem sehr junge und immunsupprimierte oder -geschwächte Personen, etwa HIV- oder Tumorpatienten. Vor dem weltweiten Ausbruch 2022 lag die Fallsterblichkeit bei der westafrikanischen Variante laut Angaben des RKI zwischen 1 und 3,6 Prozent. Die Zahlen bezogen sich jedoch allein auf Fälle, die in Afrika aufgetreten waren.

Die Weltgesundheitsorganisation WHO verweist auf ihrer Webseite darauf, dass die Sterblichkeitsrate von einer Reihe von Faktoren beeinflusst werde, z.B. dem Zugang zur Gesundheitsversorgung. So lag die Fallsterblichkeit in den USA im Zeitraum von Mai 2022 bis März 2023 laut den Zahlen des US Centers for Disease Control and Prevention bei unter 0,15 Prozent. Fast alle Opfer hatten demnach ein geschwächtes Immunsystem.

Bei den zentralafrikanischen Varianten liegt die in Studien errechnete Sterblichkeit bei etwa elf Prozent, wobei die Opfer überwiegend Kinder unter 16 Jahren waren. In einer Studie aus dem Jahr 2005 wurde bei den zentralafrikanischen Varianten unter anderem eine leichtere Ansteckung und höhere Ansteckungsrate beobachtet, außerdem eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung und schwerere Krankheitsverläufe. Die Schwere der Erkrankung könne derjenigen der mittlerweile weltweit ausgerotteten Menschenpockenerkrankung ähneln, betonte der Münchner Virologe Sutter.

Im Vergleich zu anderen Viruserkrankungen, etwa SARS-CoV-2, ist die Fallsterblichkeit gerade bei den zentralafrikanischen Varianten damit relativ hoch. Auch hier gehen Experten jedoch im europäischen Kontext von geringeren Raten aus.

Nicht nur in Deutschland sind die Affenpocken-Infektionen rückläufig (Stand Mai 2023), auch weltweit ist es meist der Fall. Laut WHO gibt es aber auch einige wenige Länder, in denen die Fallzahlen zuletzt wieder gestiegen sind.

Die Epidemiologin Christina Frank vom RKI führte im September 2022 den Rückgang auf mehrere Ursachen zurück - darunter eine erfolgte intensive Aufklärung zur Verhaltensprävention, das angepasste Verhalten insbesondere von Risikogruppen und die weitere Sensibilisierung der Ärzteschaft. „Nur wenn man Fälle erkennt, kann man die Weiterübertragung verhindern“, sagte Frank.

Um die Ausbreitung zu stoppen, halten es WHO und andere Experten für „dringend notwendig“, das Bewusstsein für die Virenerkrankung zu erhöhen, hieß von der WHO in Genf. Außerdem müssten Fälle umfassend ausfindig gemacht und isoliert sowie Ansteckungswege rückverfolgt werden.

Zu den ersten Symptomen von Affenpocken gehören

• Fieber
• Kopf-, Muskel und Rückenschmerzen
• sowie geschwollene Lymphknoten

Einige Tage nach dem ersten Fieber kommt es zu

• krankhaften Hautveränderungen, die häufig im Gesicht beginnen und dann auf andere Körperteile übergreifen.

Bei einigen Fälle im Verlauf des weltweiten Ausbruchs seit Mai 2022 begannen die Hautveränderungen im Bereich der Harn- und Geschlechtsorgane, wie das RKI berichtet.

Nach dem Auftreten erster begrenzter Farbveränderungen (Macula) durchlaufen die Hautveränderungen weitere Stadien: Knötchen (Papula), Bläschen (Vesikula) und Eiterbläschen (Pustula). Diese verkrusten schließlich und fallen ab. Die meisten Menschen erholen sich innerhalb weniger Wochen wieder. Infizierte sind ansteckend, bis alle Krusten abgefallen und durch neue Haut ersetzt sind. Dies kann mehrere Wochen dauern. Häufig kommt es darüber hinaus zu Sekundärinfektionen durch Bakterien. Infolge einer Affenpocken-Erkrankung können Narben zurückbleiben, in seltenen Fällen ist auch Erblindung möglich.

Diagnostisch kann die Infektion durch etablierte Virus-spezifische PCR-Verfahren und Sequenzierung sowie klassische elektronenmikroskopische Untersuchungen nachgewiesen werden. Als Ausgangsmaterial für den Virusnachweis werden Bläschenflüssigkeit, Pustelinhalt oder Hautkrusten verwendet. Ein Nachweis von Affenpockenvirus-spezifischen Antikörpern ist laut RKI dagegen schwierig.

Da es inzwischen mehr Erkenntnisse über das Virus und seine Gefährlichkeit gibt, hat das RKI seine Empfehlungen für erkrankte Personen und deren Mitbewohner zuletzt im Februar 2023 geändert. So wird nun empfohlen, "eine strikte häusliche Isolierung nicht mehr für alle mit Mpox infizierten Personen anzuordnen, sondern grundsätzlich nur für

• Erkrankte, die Läsionen an Stellen haben, die im Alltag nicht mit Kleidung oder Schutzverband abgedeckt sind bzw. abgedeckt werden können (z. B. Mundhöhle, Gesicht oder Hände),
• Erkrankte, solange Symptome einer Allgemeininfektion (z. B. Fieber, Kopf- oder Gliederschmerzen) oder respiratorische Symptome (Halsschmerzen, Husten) bestehen,
• sowie unter besonderen Umständen im Ermessen des Gesundheitsamts."

Es gibt keine spezifische Behandlung für Affenpocken, die Therapie erfolgt hauptsächlich unterstützend und symptomatisch. Eine Maßnahme dabei ist, die ansteckenden Pocken mit einer Zinkpaste abzudecken. Wichtig ist vor allem, das Auftreten einer bakteriellen Superinfektion zu verhindern. Behandelt werden kann eine Affenpocken-Infektion etwa mit Orthopockenvirus-spezifischen Medikamenten, etwa Tecovirimat, das die EU erst im Januar 2022 zugelassen hat. Das Medikament soll gegen echte Pocken, Kuhpocken und Affenpocken helfen und ist damit laut RKI eine mögliche Therapieoption für immungeschwächte Personen.

Auch eine nachträgliche Impfung mit einem zugelassen Pockenvakzin kann zur Behandlung von Affenpocken eingesetzt werden. Möglich wäre auch eine passive Immunisierung mit aufgereinigten Antikörpern aus dem Blut von Personen, die gegen Pocken geimpft sind. Hier besteht allerdings das Problem geringer Verfügbarkeiten.

Laut RKI wird eine Impfung gegen Mpox/Affenpocken nur bestimmten Personengruppen empfohlen. Eine Impfung anderer Bevölkerungsgruppen ist, basierend auf der aktuellen Risiko-Nutzen-Bewertung, nicht notwendig und nicht empfohlen. Für die Impfung stehe der in der EU zugelassene Pockenimpfstoff Imvanex zur Verfügung.

Da sich beide Viren sehr ähnlich sind, schütze der Impfstoff gegen Menschenpocken vermutlich auch gut vor Affenpocken, sagte Prof. Leif-Erik Sander, Leiter der Forschungsgruppe Infektionsimmunologie und Impfstoffforschung an der Charité in Berlin, im Dlf. Es gebe aber noch keine gute große klinische Studie, die die Wirksamkeit untersucht habe. Bisher gebe es "eigentlich nur Daten aus Tiermodellen, von denen man weiß, dass dieser Impfstoff sehr gut schützt" und gute erste Erfahrungen.

Bei dem modernen Pockenschutzimpfstoff der dritten Generation sind Nebenwirkungen weniger wahrscheinlich als bei den klassischen Pockenimpfstoffen damals. Er basiert auf dem sicherheitsgetesteten und in Säugetieren nicht vermehrungsfähigen Vaccinia-Virus MVA (Modifiziertes Vacciniavirus Ankara), das sowohl die humorale, das heißt nicht zelluläre Immunantwort, etwa durch Lymphozyten anregt und aktiviert, als auch die zelluläre Immunantwort durch T-Helferzellen. Bei der Prophylaxe zum Schutz gegen Orthopockenvirus-spezifische Erkrankungen kommt der zellulären Immunität eine besondere Bedeutung zu.

Bei den vielen tausend Impfungen seien auch mögliche Nebenwirkungen erfasst worden, sagte Falkenhorst vom RKI. Außer den üblichen, die man so kennt von allen Impfstoffen, wie lokale Schmerzen, lokale Rötung, lokale Schwellungen habe sich sonst nichts besonders Besorgniserregendes gezeigt. Die Verträglichkeit des Impfstoffs sei gut.

Das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) empfiehlt bei einer nachgewiesenen Affenpocken-Infektion eine Impfung für enge Kontaktpersonen mit hohem Risiko, etwa immungeschwächten Menschen, mit einem Pockenvirus-Vakzin. Eine Notwendigkeit für Massenimpfungen gegen Affenpocken sieht auch die WHO derzeit nicht. Maßnahmen wie Hygiene und präventives Sexualverhalten würden helfen, die Ausbreitung des Virus einzudämmen.