Psychotherapie
Der hohe Preis der Honorarkürzungen

Angststörungen, Depressionen, Alkohol- oder Medikamentensucht. Mehr als ein Viertel der Erwachsenen in Deutschland ist im Jahr von einer psychischen Erkrankung betroffen. Das geht aus Angaben der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) hervor. Psychische Leiden sind demnach der zweithäufigste Grund für Krankheitstage im Job und die Hauptursache für Frührenten.

Doch nur ein Bruchteil der rund 18 Millionen Betroffenen erhält zeitnah professionelle Hilfe. Therapieplätze sind knapp, monatelange Wartezeiten keine Seltenheit – während die Nachfrage nach psychotherapeutischen Angeboten weiter steigt. Nun könnte sich die ohnehin angespannte Lage weiter zuspitzen, denn trotz bestehender Engpässe kürzen die Krankenkassen die Honorare für ambulante Psychotherapien.

Für viele kommt der Beschluss zur Unzeit: Kassenärztliche Vereinigungen, Ärzte- und Psychotherapeutenvertreter warnen vor den Folgen für die psychische Versorgung in Deutschland. Ende März gingen deshalb in zahlreichen Städten Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten auf die Straße und forderten eine Rücknahme der Kürzungen. Was bedeutet die Honorarsenkung und wer zahlt am Ende den Preis?

Ab 1. April sinkt das Honorar für ambulante Psychotherapeuten um 4,5 Prozent. Für eine psychotherapeutische Praxis bedeutet das pro Jahr mehrere Tausend Euro weniger Einnahmen. Beschlossen hat die Kürzung Mitte März der Erweiterte Bewertungsausschuss, kurz EBA. Das Schiedsgremium wird eingeschaltet, wenn sich Ärzteschaft und Krankenkassen bei der Vergütung nicht einigen können.

Im Fall der Psychotherapeuten hatte der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ein Minus von zehn Prozent vorgeschlagen, die andere Seite Honorarkürzungen abgelehnt. Die Senkung um 4,5 Prozent soll nun ein Kompromiss sein – stößt jedoch auf breiten Widerspruch.

Ärzte- und Psychotherapeutenvertreter warnen vor den Folgen, vor allem für gesetzlich Versicherte. Sie befürchten noch längere Wartezeiten auf einen Therapieplatz. Denn schon heute ist die Nachfrage größer als das Angebot. Zwar ist die Zahl der Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten in den vergangenen Jahren gestiegen, gleichzeitig suchen aber auch immer mehr Menschen professionelle Hilfe.

Letzteres führt Sabine Köhler, Psychiaterin und Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, auf die Entstigmatisierung psychischer Leiden zurück: „Heute ist es kein Makel mehr, zum Psychotherapeuten oder Psychiater zu gehen.“ Dadurch seien viele offener dafür, sich bei Problemen Unterstützung zu suchen.

Die Folge ist ein Versorgungsengpass. Der könnte durch die Honorarkürzungen noch größer werden, warnen Kritiker wie Andrea Benecke, Präsidentin der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK). Schließlich müssten Praxen ihre niedrigeren Einnahmen auf anderem Weg ausgleichen.

Sie könnten sich gezwungen sehen, mehr Privatpatientinnen und Selbstzahler aufzunehmen, weil sie für deren Behandlung ein höheres Honorar abrechnen können, oder häufiger Supervisionscoachings anbieten. Ergo: Sie hätten weniger Zeit für Kassenpatienten. Wo das nicht möglich sei, drohen Benecke zufolge Praxisschließungen. Sie sieht vor allem die ländliche Versorgung gefährdet, weil es dort weniger Privatpatienten gebe.

Außerdem könnten die Kürzungen einen Dominoeffekt auslösen: Beratungsstellen für Selbsthilfegruppen warnen, dass künftig deutlich mehr Menschen bei ihnen landen könnten, die eigentlich psychotherapeutische Hilfe benötigten.

Laut Sabine Klemm von der Kontakt-, Informations- und Beratungsstelle für Selbsthilfegruppen (KISS) in Schwerin lautet die Reihenfolge eigentlich: „Erst kommt die Therapie und danach die Selbsthilfe.“ Weil aber Therapieplätze rar sind, werde Betroffenen immer häufiger eine Selbsthilfegruppe zur Überbrückung empfohlen – ein Bedarf, den diese allerdings nicht auffangen könne.

Klemm sorgt sich zudem um die finanzielle Zukunft der Hilfsangebote. Sie befürchtet, dass sich nach den Honorarkürzungen bei Psychotherapeuten auch die als Projekt eingestuften Beratungsstellen schlechter gegen mögliche Einsparungen behaupten könnten und mahnt: Wenn die Krankenkassen sparen wollen, bräuchte es mehr Unterstützung für Selbsthilfegruppen, aber nicht weniger. Schließlich entlaste deren Angebot das Gesundheitssystem – vorausgesetzt, es werde richtig eingesetzt.

Auch in Bezug auf die Psychotherapeuten-Ausbildung – und damit die zukünftige Versorgung psychisch erkrankter Menschen –, gibt es Kritik an den Honorarkürzungen. Wer in Deutschland psychotherapeutisch arbeiten möchte, muss nach dem Studium eine Aus- beziehungsweise Weiterbildung absolvieren. Das Modell befindet sich aktuell im Umbau: Nach dem alten System mussten Absolventen zum Teil hohe Gebühren für ihre Ausbildung zahlen. Das neue Modell sieht hingegen eine Weiterbildung mit Anstellung und Vergütung vor.

In der Umstellung sieht Ulrich Goldmann, Leiter des Universitären Ausbildungsinstituts für Psychologische Psychotherapie an der LMU in München, eine „ganz wesentliche Verbesserung“ für den Nachwuchs. Gleichzeitig warnt er wegen der Honorarkürzung vor „desaströsen Auswirkungen“ auf das Ausbildungsangebot, und damit auch auf angehende Psychotherapeuten. Denn schon jetzt seien Aus- und Weiterbildungsplätze Mangelware. Mit der sinkenden Vergütung gerieten die Anbieter weiter unter Druck.

Goldmann geht davon aus, dass sowohl Angebot als auch Qualität der Weiterbildung sinken wird und sich der Rückstau bei den Absolventinnen und Absolventen weiter verlängert. Das birgt wiederum die Gefahr, dass sich manche während der Wartezeit umentscheiden und einen neuen Berufsweg einschlagen.

Das Argument der Krankenkassen für die Honorarkürzung lautet: Verglichen mit anderen Arztgruppen sei die Vergütung für ambulante Psychotherapie in den vergangenen Jahren überproportional stark gestiegen und müsse deshalb angepasst werden. Die Senkung um 4,5 Prozent hält der GKV-Spitzenverband für einen Kompromiss, der sowohl die Interessen der Psychotherapeuten als auch der Beitragszahler berücksichtige.

Widerspruch kommt von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Ihr Vorstandsvorsitzender Andreas Gassen sieht in der Kürzung einen erheblichen Umsatzeinschnitt für psychotherapeutische Praxen, der „in keiner Weise“ zu rechtfertigen sei. Auch BPtK-Präsidentin Benecke hält die Begründung der Kassen für nicht tragfähig: Sie unterschlage, dass die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen jahrelang unterhalb der gesetzlichen Mindesthonorierung gelegen habe.

Laut Benecke sind die jüngsten Honorarsteigerungen lediglich Aufholeffekte; Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten bildeten weiterhin das Schlusslicht in der Verdienstskala der Fachbehandelnden. So erwirtschafteten sie nach Abzug der Praxiskosten pro Arbeitsstunde einen Ertrag von rund 52 Euro – und damit gerade einmal die Hälfte dessen, was Hausarztpraxen oder andere wohnortnah tätige Fachärzte verdienten.

Dazu kommt, dass psychotherapeutische Leistungen nahezu vollständig zeitgebunden sind. Dass angestelltes Personal vorab den Puls misst oder Blut abnimmt und so die Arbeit der Ärztinnen und Ärzte verdichtet, geht in der Psychotherapie nicht. „Wir sind 50 Minuten für die Patientinnen und Patienten da“, sagt Benecke. „Die können wir nicht verkürzen.“ In der Folge mache die Honorarsenkung die Arbeit in den Praxen „unkalkulierbarer“.

Das Einsparpotenzial bei der ambulanten Psychotherapie hält sie für gering. Im Gegenteil: Unbehandelte oder spät behandelte psychische Erkrankungen führten zu längeren Krankheitsverläufen und damit mehr Arbeitsausfällen und höheren Folgekosten im Gesundheits- und Sozialsystem. Umgekehrt zeige sich: „Aus jedem in Psychotherapie investierten Euro ergibt sich ein gesamtgesellschaftlicher Nutzen von zwei bis vier Euro“ – zum Beispiel, weil die Zahl der Krankentage und stationären Behandlungen sinke.

Auch Institutsleiter Goldmann hält die Honorarkürzung aus volkswirtschaftlicher Sicht für „absolut unsinnig“ und betont die Bedeutung der ambulanten Psychotherapie: „Es gibt keine Gesundheit ohne psychische Gesundheit“, argumentiert Goldmann. Angesichts des Spardrucks der Krankenkassen geht er davon aus, dass auch für andere Facharztgruppen Einschnitte folgen werden.

Kritik kommt auch DGPPN-Vorstandsmitglied Köhler: „Bitter ist, dass die erste Sparmaßnahme, die in diesem Jahr umgesetzt wird, die psychisch kranken Patientinnen und Patienten betrifft.“ Sie spricht sich für ein Steuerungssystem mit einer gestuften Versorgung aus, das Betroffene je nach Dringlichkeit ihrer Beschwerden priorisiert.